ГЭРБ. ГЭ - ГЭРБ. Консультативный лист Дата осмотра 08. 05. 2022г. Ф. И. О. пациента Жалобы
 Скачать 28.27 Kb.
|
|
Консультативный лист Дата осмотра: 08.05.2022г. Ф.И.О. пациента: Жалобы: на изжогу, отрыжка кислым после еды, срыгивание пищи, дисфагия и одинофагия (боль при глотании) нестойкая (при отеке слизистой нижней трети пищевода) или стойкая (при развитии стриктуры), боли за грудиной (характерны связь с приемом пищи, положением тела и купированием их приемом антацидов). бронхолегочные – приступы кашля и/или удушья преимущественно в ночное время, после обильной еды; отоларингологические: постоянное покашливание, «застревание» пищи в глотке или чувство «комка» в горле, першение и осиплость голоса, боли в ухе; стоматологические: эрозии эмали зубов, развитие кариеса; кардиоваскулярные: аритмии. Анамнез заболевания: Со слов болеет с .10.2021г, когда За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала с непродолжительным эффектом. В динамике состояние с ухудшением, прогрессировала Анамнез жизни: Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает. Травмы отрицает. Операции - отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Наследственность не отягощена. Вредные привычки: отрицает. Трудовой анамнез: пенсинерка. Хронические и перенесенное заболевания: состоит на диспансерном учете с АГ, регулярно принимает - . Аллергоанамнез: спокоен. Обьективно: Общее состояние средней степени тяжести за счет диспептического синдрома. Сознание ясное, положение активное. Телосложение: нормостеническое, повышенного питания, ИМТ – кг/м2. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Цианоза нет. Видимые слизистые розовые, чистые. Зев спокоен. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. t°= 36,3 °С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в мин. АД – 120/80 мм.рт.ст. ЧСС - 78 в мин. Пульс ритмичный, умеренного наполнения. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание. свободное, безболезненное. СП (-) с двух сторон. Диагноз: ГЭРБ: НЭРБ (неэрозивная РБ – К 21.9) или рефлюкс – эзофагит (эрозивная – К 21.0), средней степени тяжести (изжога 2р в неделю), обострение, осложнения: пептический эрозивно-язвенный эзофагит; пептическая язва пищевода; постгеморрагическая анемия; пищевод Баррета; аденокарцинома пищевода. Хронический гастрит, обострение. Хронический панкреатит, обострение. План обследования: ОАК, БАК (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин, глюкоза, СРБ). ЭГДС Рентгенологический метод обследования с использованием бария ЭКГ Рекомендации: Спать с приподнятым головным концом кровати не менее чем на 15 см. Снизить вес при ожирении Не носить тесную одежду и тугие пояса Избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении (поза «огородника»), поднятия тяжестей более 5-10кг, физических упражнений с перенапряжением мышц брюшного пресса Избегать прием лекарственных препаратов: седативных, снотворных, транквилизаторов, антагонистов кальция, холинолитиков Прекратить курение Диета № 1а; диетические ограничения: снизить содержание жира (сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, гусь, утка, баранина, торты); повысить содержание белка: уменьшить объем пищи; не употреблять раздражающие продукты (алкоголь, соки цитрусовых, томаты, кофе, шоколад, крепкий чай, лук, чеснок и др.) Не есть перед сном, не ложится сразу после еды. ИПП (омепразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол – 20мг, 40мг. Лансопразол – 15мг, 30мг) 4-8 недель Блокаторы Н2гистаминовых рецепторов (фамотидин 20мг*2р, 40мг*н/н, ранитидин 150мг*2р, 300мг*н/н) с тяжелой степенью ГЭРБ (особенно у пациентов с пищеводом Барретта) 4-8 недель. Прокинетики – церукал 0,5%-2,0 в/м, домперидон 10мг (мотиллиум, мотинорм) * 3р, итоприд 50мг (итомед, ганатон) * 3р. За 15-30 минут до еды Антациды для купирования изжоги – ренни, гастал, маалокс – табл. алмагель, сималгель, фосфалюгель – 5-10мл (через 40-60 мин. после еды, а так же на ночь. Врач терапевт: Утебаев Рустем Орынбасарович. |