ЦЫГАНКОВА ЕН 36МСС Роль медицинской сестры в первичной профилакт. Курсовая работа Цыганкова Екатерина Николаевна Роль медицинской сестры в первичной профилактике деформирующего остеоартроза
 Скачать 1.14 Mb.
|
|
Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Московской области «МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ №1» Мытищинский филиал Специальность: 34.02.01 «Сестринское дело» Курсовая работа Цыганкова Екатерина Николаевна Роль медицинской сестры в первичной профилактике деформирующего остеоартроза Руководитель профессиональных модулей Н.А. Морозова Мытищи 2021 Содержание
ВВЕДЕНИЕ В настоящее время деформирующий остеоартроз в России представляет собой одну из важнейших медико-социальных проблем, лежащих тяжелым бременем на обществе и здравоохранении. По данным статистики, в Российской Федерации распространенность деформирующего остеоартроза (ДОА) за последние годы возросла на 48%, а ежегодная первичная заболеваемость - более чем на 20%, что связано с глобальным старением населения. ДОА встречается у каждого третьего пациента в возрасте от 45 до 64 лет и у 60-70% - старше 65 лет [19]. Актуальность темы. Чрезвычайная распространенность заболевания и постоянный рост численности заболевших, позволяют сделать вывод, о том, что проблема первичной профилактики остеоартроза до настоящего времени окончательно не решена. Существует большой разрыв между действующей профилактикой и эффективной профилактикой, к которой должны стремиться специальные медицинские структуры и все без исключения медицинские работники. Актуальность данной проблемы послужила основанием для выбора темы курсовой работы. Первичная профилактика остеоартроза предполагает в первую очередь повышение информированности населения о заболевании и его факторах риска, с этими задачами вполне может справиться медицинская сестра в рамках своей профессиональной деятельности. Цель курсовой работы: рассмотреть роль медицинской сестры в первичной профилактике деформирующего остеоартроза. Объект исследования: сестринская деятельность в профилактических мероприятиях деформирующего остеоартроза. Предмет исследования: участие медицинской сестры в первичной профилактике деформирующего остеоартроза. Задачи курсовой работы: Изучить теоретические материалы по проблеме курсовой работы; Рассмотреть современные методы профилактики деформирующего остеоартроза; Рассмотреть участие медицинской сестры в профилактических мероприятиях деформирующего остеоартроза; Определить роль медицинской сестры в первичной профилактике деформирующего остеоартроза. ГЛАВА 1. ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТЕОАРТРОЗ КАК ЗАБОЛЕВАНИЕ Деформирующий остеоартроз (ДОА) - хроническое дегенеративное заболевание суставов, в основе которого лежит первоначальная дегенерация суставного хряща с очередным изменением костных суставных поверхностей, развитием краевых остеофитов, что приводит к деформации суставов [17]. 1.1. Этиология деформирующего остеоартроза Существуют три основные причины развития дегенеративно-дистрофического процесса в суставе: травма, дисплазия и воспаление. Если причина развития заболевания не установлена, то такой артроз принято называть первичным, или идиопатическим. При первичном ДОА имеют значение следующие факторы [5]: 1) генетический (в семьях, где имеются больные ДОА, это заболевание встречается в 2 раза чаще, чем в контрольной группе), имеют значение дефекты гена коллагена II типа; 2) эндокринный (в климактерическом периоде ДОА развивается более быстрыми темпами); 3) постоянная травматизация сустава неадекватными физическими нагрузками (в частности, спортивными). Вторичный остеоартроз имеет явную причину и развивается: 1) после травмы; 2) при нарушениях метаболизма; 3) эндокринных заболеваниях; 4) как исход дегенеративно-некротического процесса (асептический некроз головки бедренной кости, рассекающий остеохондрит (болезнь Кёнига), болезнь Пертеса); 5) как исход воспалительного процесса (гнойное воспаление сустава, ревматоидный артрит, артрит при системной красной волчанке, при туберкулёзе). При вторичном ДОА отмечается снижение резистентности хряща к обычной (физиологической) нагрузке вследствие выше перечисленных факторов. Дегенерация суставного хряща является нормальным физиологическим процессом и после 60 лет отмечается в 100 % случаев. Этапы возрастной дегенерации хрящевой ткани [4]: 1) уменьшение содержания хондроитинсульфата, что приводит к изменению гидродинамических свойств хряща и скорости диффузии питательных веществ; 2) замещение основного вещества хряща соединительной тканью вследствие гибели хондроцитов; 3) потеря эластичности хряща; 4) разволокнение хрящевой ткани, появление изъязвлений с обнажением подлежащей кости в зоне наибольшей нагрузки (обычно в середине суставной поверхности кости). При ДОА все этапы возрастной дегенерации хряща протекают быстрее и в более молодом возрасте. В патогенезе клинических проявлений ДОА играют роль три фактора [16]: 1) изменение суставных поверхностей кости; 2) фиброзно-склеротические изменения синовиальной оболочки; 3) реактивный синовит. В основе патогенеза ДОА лежит нарушение нормального обмена хрящевой ткани в сторону преобладания катаболических процессов над анаболическими. Основное вещество хряща, покрывающего суставную поверхность хряща (кислые и нейтральные мукополисахариды), перерождается, местами исчезает, замещаясь плотной соединительной тканью. Хондроциты гибнут, хрящ становится тусклым, сухим, теряет эластичность, может растрескиваться и изъязвляться с обнажением подлежащей кости [17]. Субхондрально развивается остеосклероз, на периферии суставных поверхностей возникают разрастания кости – остеофиты [18]. Фиброзно-склеротические изменения захватывают капсулу сустава и синовиальную оболочку. Возникают также фиброзные изменения связочного аппарата с их кальцинацией, что обусловливает подвывихи сустава. 1.2. Клиническая картина и диагностика остеартроза Различают следующую классификацию деформирующего остеоартроза [7]: I. По патогенетическим вариантам: 1. Первичный (идиопатический); 2. Вторичный (обусловлен дисплазией, травмами, нарушениями статики, гипермобильностью суставов, артритами и др.); II. По клиническим формам: 1. Полиостеоартроз: узелковый, безузелковый; 2. Олигоостеоартроз; 3. Моноартроз; 4. В сочетании с остеоартрозом позвоночника, спондилоартрозом. III. По преимущественной локализации: 1. Межфаланговые суставы (узелки Гебердена, Бушара); 2. Тазобедренные суставы (коксартроз); 3. Коленные суставы (гонартроз); 4. Другие суставы. IV. По рентгенологическим стадиям: I, II, III, IV. V. По наличию синовита: 1. Имеется; 2. Отсутствует. VI. По функциональной способности больного: 1. Трудоспособность временно ограничена; 2. Трудоспособность утрачена; 3. Нуждается в постороннем уходе. ДОА встречается преимущественно у женщин 40--60 лет. Основным проявлением является суставной синдром. Основная жалоба больного - боли в пораженном суставе и некоторое ограничение подвижности в нем. Боли имеют ряд особенностей, они связаны с нагрузкой пораженного сустава, поэтому получили наименование «механических» [9]. Болезнь обычно начинается незаметно, и вначале больные отмечают лишь неясные, неинтенсивные боли в пораженных суставах, появляющиеся к концу дня и исчезающие в покое. По мере развития патологических изменений в суставе боли становятся интенсивнее и длительнее, для их появления достаточно небольшой физической нагрузки. Отмечают так называемые стартовые боли, возникающие в начале ходьбы; постепенно больной «врабатывается», боли стихают, но затем при длительной нагрузке появляются вновь и исчезают (уменьшаются) лишь при прекращении нагрузки [11]. Боли в пораженных суставах (тазобедренном, позвоночнике) могут появляться при длительной фиксированной позе - работа сидя, длительное пребывание в вертикальном положении. Для уменьшения болевых ощущений больной должен обязательно изменить позу. Причины болей не связаны с поражением собственно хряща (он лишен нервных окончаний), а определяются поражением костей, суставов (растяжение измененной капсулы сустава и связочного аппарата, сдавление нервных окончаний фиброзной тканью капсулы сустава), околосуставных тканей [10]. Особое место занимают реактивные синовит, тендовагинит, обусловленные раздражением синовиальной оболочки детритом, а также неспецифическими факторами - переохлаждением, чрезмерной для больных физической нагрузкой. При развитии реактивного синовита больные отмечают отечность пораженного сустава, увеличение его в объеме, резкое усиление болей при движении. Иногда отмечается повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Движения в суставе в начале процесса из-за болей слегка ограничены, в дальнейшем по мере развития изменений капсулы сустава и связочного аппарата амплитуда движений может значительно ограничиваться (в особенности при коксартрозе). В ряде случаев развивается так называемая блокада сустава - внезапная резкая боль, почти полная невозможность движений в суставе, что обусловлено ущемлением суставной «мыши» между суставными поверхностями. Характерный симптом ДОА - крепитация (хруст, треск или скрип) в суставах при движении, возникающая вследствие нарушения конгруэнтности суставных поверхностей. Остеоартроз тазобедренного сустава (коксартроз) - наиболее тяжелая форма заболевания, приводящая к потере функции сустава и трудоспособности больного. У большинства больных коксартроз является второстепенным заболеванием и развивается в результате перенесенных травм, перегрузок, деформации головки бедренной кости, хронического артрита. Основными симптомами коксартроза являются боли механического характера в области тазобедренного сустава, часто сопровождающиеся прихрамыванием. С начала болезни боли проявляются не в области тазобедренного сустава, а в коленном суставе. Боль может иррадировать в паховую часть, ягодицы, в бедро, поясницу. Она возникает при ходьбе, утихает в покое и возобновляется с первых шагов. Постоянно появляется и нарастает ограничение движения сустава, нарушается внутренняя ротация, затем отведение и внешняя ротация, далее приведение бедра и в последнюю очередь сгибание и разгибание бедра. Иногда возникает симптом «блокады» сустава (когда невозможно сделать даже небольшое движение), который через некоторое время проходит. Довольно быстро развивается атрофия мышц бедра и ягодиц, позже сгибательная контрактура, конечность укорачивается, изменяется походка, нарушается осанка, появляется выраженная хромота, а при двустороннем поражении - «походка утки» [9]. Остеоартроз коленного сустава (гонартроз) - дегенеративно-дистрофическое поражение, второе по частоте локализации деформирующего остеоартроза. Гонартрозом обычно страдают женщины. Способствующие факторы - варикозная болезнь. Первые проявления наступают в 40-50 лет. Гонартроз бывает одно- или двусторонний, первичный или вторичный. Основными клиническими симптомами гонартроза является боль в коленном суставе при ходьбе, особенно при спуске с лестницы. Постепенно развивается ограничение разгибания, затем сгибания, деформация сустава из-за костных изменений. При пальпации определяется небольшая боль по ходу суставной щели, более выразительная в медиальных отделах, «хруст» при движении в суставе. Небольшие припухлости в области коленного сустава, повышение температуры кожи возникают при реактивном синовите, иногда наблюдается симптом блокады сустава. Остеоартроз дистальных межфаланговых суставов кисти примерно в 20% всех случаев артроза. При этом типе заболевания развиваются щелевые симметричные утолщения (узелки Гебердена), нередки явления реактивного синовита, когда возникает боль и припухлость узелков. Постепенно формируются деформация дистальных межфаланговых суставов и искривление фаланг [10]. При поражении проксимальных междуфаланговых суставов кисти развиваются утолщения (узелки Бушара). Они отличаются от узелков Гебердена, тем что располагаются на боковой поверхности сустава, вызывая его боковое увеличение. От этого палец приобретает веретенообразную форму. Движение в суставе становится несколько ограниченным. При деформирующем остеоартрозе плечевого сустава выявляется поражение субакромиального сочленения, что обуславливает болезненное ограничение отведения плеча в сторону. Деформации плеча не наблюдается. Иногда развивается небольшая атрофия близлежащих мышц [7]. При исследовании периферической крови при ОА не отмечается никаких патологических сдвигов. Лишь при наличии реактивного синовита можно отметить появление нерезко выраженных острофазовых показателей (увеличение СОЭ до 20-25 мм/ч). Точно так же при биохимическом исследовании крови не выявляют никаких сдвигов, характерных для ДОА; иммунологические показатели не изменены (РФ отсутствует, нет LE-клеток, не определяются антитела к гладкой мышечной ткани, к ДНК, антинуклеарный фактор). Диагностика остеоартроза включает осмотр суставов, пальпацию, определение амплитуды движений, измерение их окружности. В последние годы разработан ряд специальных методов диагностики, позволяющих уточнить и визуализировать структуру пораженного сустава. К ним относятся, рентгенологическое исследование суставов, ультразвуковое сканирование суставов (сонография), артроскопия, магнитно-резонансная томография (МРТ). Рентгенологическое исследование суставов выявляет изменения, прогрессивно нарастающие параллельно длительности болезни и тяжести клинической картины. Выделяют четыре стадии рентгенологических изменений: Стадия I - нормальная суставная щель, нерезко выражены остеофиты. Стадия II - выраженные остеофиты, незначительное сужение суставной щели. Стадия III - множественные остеофиты, явное сужение суставной щели, умеренная деформация суставных поверхностей кости, субхондральный остеосклероз. Стадия IV - резко выраженные многочисленные остеофиты, резко выраженное сужение суставной щели, деформация суставных поверхностей, далеко зашедший остеосклероз. В отличие от большинства методов обследования тканей опорно-двигательного аппарата (рентгенография, компьютерная томография) ультразвуковое сканирование не связано с лучевой нагрузкой и может проводиться многократно. Это позволяет использовать данный метод не только для диагностики заболеваний суставов, но и для оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий. С помощью этого метода можно определить толщину суставного хряща, даже небольшое накопление жидкости в суставе, разрыв менисков и связочного аппарата, а также остеофиты и гипертрофированные синовиальные складки. Артроскопия - один из важных дополнительных методов обследования при неясной клинической картине различных повреждений и заболеваний сустава. Кроме того, она имеет не только диагностическую, но и лечебную ценность, так как с ее помощью возможно удаление внутрисуставных тел, оторванных частей менисков и хрящей, инородных тел [7]. МРТ основана на физических свойствах тканей давать томографическое изображение после помещения их в сильное магнитное поле. Это самая новая методика исследования. К ее достоинствам следует отнести неинвазивность, широкое поле изображения, возможность получения срезов на любом интересующем врача уровне. Мышцы, жир, жидкость, сухожилия, связки и хрящи хорошо видны и дифференцируются друг от друга на магнитно-резонансных изображениях. Специфичность МРТ весьма велика: она позволяет обнаружить не только патологию тканей опорно-двигательного аппарата, но и заболевания примыкающих органов, таких как артерии, которые могут имитировать заболевания суставов. Таким образом, МРТ превосходит по информативности все другие методы, особенно в случае неясных симптомов. 1.3 Профилактика деформирующего остеоартроза Специфических мер предупреждения этого заболевания не существует, так как артроз возникает по многим причинам. Прежде всего стоит вести здоровый образ жизни и помнить о факторах риска деформирующего остеоартроза: · Избыточная масса тела; · Сахарный диабет и другие заболевания обмена веществ; · Профессия, связанная повышенной и длительной нагрузкой на суставы нижних конечностей; · Пожилой возраст; · Перенесенные травмы суставов, операции на них; · Наследственный фактор. Правильная осанка при сидении за столом или партой поможет избежать такого явления, как сколиоз. Регулярные занятия физкультурой и гимнастикой способствуют развитию и укреплению мышц и связок. Если обнаружены такие причины развития артрозов, как нарушения статики (врожденные или приобретенные), например, плоскостопие, сколиоз, дисплазия бедра, необходимо обратиться ко врачу, который должен назначить ортопедическую или при необходимости -- хирургическую коррекцию нарушения. При наличии избыточной массы тела у лиц старше 40 лет, особенно если в его семье уже есть больные остеоартрозом, следует применять такие меры профилактики, как постоянный контроль индекса массы тела, режим питания и чередование нагрузок на суставы и мышцы. Лицам, страдающим избыточной массой тела, рекомендовано диетическое сбалансированное питание для уменьшения подкожной жировой клетчатки и улучшения обмена веществ. Технология приготовления пищи: основные способы приготовления пищи включают варку, припускание, тушение, приготовление на пару. Изредка допускается запекание, поджаривание без добавления жиров. Режим питания: количество приемов пищи составляет 5-6. Рекомендуемые продукты и блюда: Для получения около 2000 килокалорий в сутки можно составлять меню из следующего набора продуктов:
Данные продукты можно заменять эквивалентными и составлять на их основе собственные разнообразные меню. Профилактика деформирующего остеоартроза суставов включает в себя оздоровительные процедуры, привычные каждому. Например, ходьбу по ровной достаточно твердой поверхности, желательно, чтобы она проходила в замедленном темпе и не меньше чем 20-30 минут в сутки. Также отличной профилактикой будут занятия в бассейне, непродолжительная, но регулярная езда на специальных велосипедах и ходьба на лыжах. В течение рабочего дня избегайте долгого сидения на месте в одной позе, старайтесь больше ходить спокойным шагом, чтобы не перегружать суставы. Регулярные физические упражнения с обязательным последующим отдыхом помогут избежать впоследствии возникновения и развития остеоартроза.
2.2. Роль медицинской сестры в первичной профилактике деформирующего остеоартроза Профилактические мероприятия по развитию остеоартроза должны начинаться еще в детском возрасте: правильная поза за школьной партой во избежание развития юношеского сколиоза, систематические занятия гимнастикой для укрепления связочно-мышечного аппарата, ношение супинаторов даже при небольшом уплощении стопы и др. При наличии таких известных и часто встречающихся причин развития артроза, как, например, врожденные или приобретенные нарушения статики (сколиоз, кифоз, плоскостопие, дисплазия бедра, и др.), необходима быстрая ортопедическая или даже хирургическая коррекция этих нарушений, что может предотвратить развитие артроза [4]. Лицам старше 40 лет, имеющим избыточную массу тела, артралгии, и особенно тем, в семьях которых есть больные артрозом, необходимо рекомендовать некоторые меры профилактики. К этим мерам относятся: соблюдение правильных соотношений между ростом и массой тела, отказ от избыточного питания и употребления высококалорийных продуктов, правильное чередование нагрузки и разгрузки суставов, напряжения и расслабления мышцы. Во время работы следует избегать фиксированных поз, по возможности чередуя сидение за столом с ходьбой. Для укрепления мышц необходимо заниматься физическими упражнениями, не допуская перегрузки суставов; обязателен последующий отдых. В частности, очень полезны плавание и физические упражнения в море, реке, бассейне. Рекомендуются также общеукрепляющие мероприятия: пребывание на свежем воздухе, небольшие прогулки (с отдыхом), утренний душ или обтирание водой комнатной температуры. Улучшая общее кровообращение и обмен веществ, эти мероприятия препятствуют развитию артроза. В целях эффективной профилактики данного заболевания необходимо соблюдать следующие мероприятия: Нормализация массы. Избыточная масса тела один из ведущих факторов риска развития остеоартроза, поэтому необходимо откорректировать рацион питания. Нормализация массы тела будет способствовать уменьшению боли в суставах; Ограничить движения, связанные с повышенной нагрузкой на суставной хрящ; Избегать фиксированных поз, уменьшающих приток крови к больным суставам; Чередовать периоды двигательной активности (примерно 30-60 мин на ногах) с периодами покоя (5-10 мин отдыха); Разгружать суставы ног в положении лежа или сидя, выполняя движения (сгибание, разгибание, велосипед); Вести активный образ жизни за счет увеличения двигательной активности, не оказывающей отрицательного воздействия на хрящ: ежедневно выполнять упражнения (не менее 20-40 мин), которые оказывают минимальную нагрузку на суставной хрящ, а в большей степени - на мышцы, окружающие сустав; ходить по ровной местности в умеренном темпе (не менее 20-30 мин в день); Рекомендуется избегать переохлаждения нижних конечностей и использовать тепловые процедуры, такие как горячие обертывания, горячие ванны, сухое тепло. Заключение Проблема первичной профилактики деформирующего остеоартроза в России до настоящего времени продолжает оставаться чрезвычайно актуальной. Медико-социальная значимость данной проблемы, в первую очередь обусловлена широкой распространенностью заболевания, а также высокой инвалидизацией. Изучив, большое количество литературных и интернет источников стало ясно, что проблема первичной профилактики остеоартроза окончательно не решена практически во всех странах мира. Именно с этим и был связан выбор темы курсовой работы. Таким образом, чрезвычайная распространенность заболевания и постоянный рост численности заболевших, позволяют сделать вывод, о том, что проблема первичной профилактики остеоартроза до настоящего времени окончательно не решена. Существуют большой разрыв между действующей профилактикой и эффективной профилактикой, к которой должны стремиться специальные медицинские структуры и все без исключения медицинские работники. Опыт, полученный мною в процессе работы, мне обязательно пригодится в дальнейшей практической деятельности. Список использованной литературы Балабанова Р. М. Новый подход к лечению остеоартроза как хронического воспалительного заболевания / Р.М. Балабанова // Совр. Ревматол. - 2013 - № 2. - С. 95-98. Боголюбова В. М. Медицинская реабилитация / Под общ. Ред. В.М. Боголюбова, - М.: Бином, 2010. - 416 с. Верткин А. Л. Остеоартроз в общемедицинской практике: Методическое руководство / А. Л. Верткин, М. М. Шамуилова, А. В. Наумов, Н. В. Плескановская - Кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (МГМСУ) и Междисциплинарная организация специалистов по изучению возрастной инволюции (МОСИВИ), 2008 - 46 с. Епифанов В. А. Сестринская помощь при патологии опорно-двигательного аппарата : учеб.пособие / В. А. Епифанов, А. В. Епифанов - М.: ГЭОТАР-Медиа 2015. - 176 с.: ил. Зборовский А. Б. Остеоартроз: Учебное пособие / А. Б. Зборовский, И. А. Зборовская. - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2010 - 48 с. Кобалева Ж. Д. Основы внутренней медицины / Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеев, В. С. Моисеев ; под.ред. В. С. Моисеева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 888 с. Корнилов Н. В. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н. В. Корнилова. - 3-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 592 с.: ил. Котельников Г. П. Травматология. Учебник / Г. П Котельников, И. Г. Чеснокова - М.: - ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 288 с. Лычев В. Г. Сестринское дело в терапии. С курсом первичной медицинской помощи: учебное пособие / В. Г. Лычев, В. К. Карманов. - М.: ФОРУМ : ИНФРА-М, 2009. - 544 с. Мазуров В. И. Болезни суставов : руководство для врачей / под ред. В. И. Мазурова Б79 Спб : СпецЛит, 2008. - 397 с. : ил. Маколкин В. И. Внутренние болезни: Учебник / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко. -- 5-е изд., перераб. М16 и доп.-- М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. -- 592 с. Мартынова А. И. Внутренние болезни: Учебник В 2 т / Подред. А. И. Мартынова, Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. С. Галявича (отв. ред.). - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - Т. 2. - 648 с.:ил. - (Серия «XXI век»). Насонова В. А. Остеоартроз и ожирение: клинико-патогенетические взаимосвязи / В. А.Насонова, О. И. Мендель, Л. Н. Денисов, и др. // Профилактическая медицина. Журнал. М.: Медиа Сфера - №1 - 2011. С. 29-37 Насонова В. А. Ревматология: национальное руководство / Под ред. Е. Л. Насонова, В. А. Насоновой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 752 с. Пальцева М. А. Патология в 2-х томах: учебник. Том 2 / подред. М.А. Пальцева, В.С. Паукова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 488 с. Федюкович Н. И. Внутренние болезни :учебник / Н. И. Федюкович - Изд. 7-е. - Ростов н/Д :Феникс, 2011. - 573, [1] с.: ил. (Среднее профессиональное образование) Чепой В. М. Диагностика и лечение болезней суставов. - М.: Медицина, 1990. - 304 с. Шостак Н. А. Ревматология: учебное пособие / Под ред. Н. А. Шостак. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2012. - 448 с. Шостак Н. А Остеоартроз: актуальные вопросы диагностики и лечения / Н. Шостак // Русский медицинский журнал. - 2014. - №3. - С. 1-4 ПРИЛОЖЕНИЕ 1  ПРИЛОЖЕНИЕ 2  ПРИЛОЖЕНИЕ 3
|
