многоплодная беременность. Лекции Определение многоплодной беременности. Основные понятия
 Скачать 64.1 Kb.
|
|
Лекция: Вспомогательные репродуктивные технологии. Многоплодная беременность. План лекции 1. Определение многоплодной беременности. 2. Основные понятия. 3. Диагностика многоплодной беременности. 4. Осложнения многоплодной беременности. 4.1 Материнские осложнения. 4.2 Плодовые осложнения. 5. Ведение многоплодной беременности. 6. Ведение родов при многоплодной беременности. 7. Методы вспомогательных репродуктивных технологий. Многоплодная беременность Многоплодная беременность – беременность при которой, в организме женщины развивается два или более плодов. В последнее десятилетие частота многоплодия значительно увеличилась и варьирует от 3 до 40 случаев на 1000 родов. Для спонтанного многоплодия без вспомогательных репродуктивных технологий действует правило Хеллина. Т.е. число беременности двойней по отношению к числу всех многоплодных беременностей составляет 1 на 87. Естественное наступление беременности тройней возникает в 1 случае на 7000 родов. А четырьмя плодами - в одном случае на 700 000 родов. Истинная частота Истинная частота многоплодной беременности растет. Причиной этому служит использование вспомогательных репродуктивных технологий и регулирование количества переносимых эмбрионов. Многоплодная беременность Может быть следствием: Спонтанной овуляции -1% Использования стимуляторов овуляции-10% Использование человеческого менопаузального гонадотропина-30% Использования ЭКО с переносом эмбриона30% Вероятность Вероятность двойни возрастает: Двойни в анамнезе (принадлежность к двойне) Возраст матери от 35 до 39 лет Число родов Принадлежность к черной расе Использование вспомогательных репродуктивных технологий Зачатие после приема КОК Высокий уровень секреции гипофизарных гонадотропинов Классификация По зиготности: Дизиготные (двуяйцовые, неидентичные) Монозиготные (однояйцевые, идентичные) По хориальности (плацентации): Бихориальная - биамниотическая Монохориальная - биамниотическая Монохориальная- моноамниотическая Дизиготные многоплодные беременности Дизиготные многоплодные беременности являются результатом оплодотворения двух и более яйцеклеток, созревающих в течение одного менструального цикла. У каждого эмбриона формируется отдельная плацента и амниотическая полость. Дизиготные эмбрионы всехда дихориальны. Оплодотворение двух или более ооцитов Оплодотворение двух и более ооцитов может происходить из разных фолликулов Одновременная овуляция с последующим оплодотворением двух и более яйцеклеток, созревших в разных фолликулах одного яичника Одновременная овуляция с последующим оплодотворением двух и более яйцеклеток, созревших в разных фолликулах в обоих яичниках Овуляция и оплодотворение двух и более яйцеклеток, созревших в одном фолликуле Описаны случаи: Сверхоплодотворение – оплодотворение двух или более одновременно овулировавших яйцеклеток сперматозоидами разных мужчин Оплодотворение яйцеклетки, овулировавшей на фоне уже существующей беременности Монозиготная многоплодная беременность Монозиготная многоплодная беременность – это результат оплодотворения одной яйцеклетки и ее последующего деления. Монозиготные близнецы, как правило, идентичные, одного пола и часто похожи фенотипически. Примерно 30% монозиготных двоен дихориальны, 70% - монохориальны. При разделении на стадии мунулы, это первые 3 дня после оплодотворения, формируется дихориальная диамниотическая двойня. Встречается в 25% случаев монозиготных многоплодных беременностей. При разделении оплодотворенной яйцеклетки на стадии бластоцисты, это 7-8 день после оплодотворения, формируется монохориальная диамниотическая двойня в 70% монозиготных двоен. При разделении эмбриона на 9-12 день после оплодотворения оба зародыша развиваются в одном зародышевом листке, т.е. имеют общую хориальную и амниотическую оболочки. Развивается монохориальная, моноамниотическая двойня. Такой вид двойне встречается в 1-5% от всех монозиготных многоплодных беременностей. В редких случаях разделение происходит после 12 дня эмбрионального развития, тогда развиваются неразделившиеся сиамские близнецы. Вообще аномалия развития монозиготных близнецов случается в 2 раза чаще дизиготных. Диагностика Во время диагностики мы обращаем внимание на следующие клинические и анамнестические признаки: высокие показатели ХГ и aФП (более чем в 4 раза); Семейный анамнез; Анамнез стимуляции овуляции гонадотропинами, кломифеном; анамнез ЭКО. Объективно выделяем следующие признаки: избыточная прибавка массы тела, высота стояния дна матки на 4 и более см. больше, чем характерно для данного срока, увеличение окружности живота; пальпация частей плода, размеры головки плода, не соответствующие размерам матки; аускультация в двух и более местах сердцебиения плода. Это фото беременной с многоплодием. Огромный живот с увеличением окружности, перерастянутая, со стриями передняя брюшная стенка. УЗИ УЗИ является золотым стандартом в диагностике многоплодной беременности. Диагностика многоплодия возможна с 4 недель гестации и основана на визуализации в полости нескольких плодных яиц и эмбрионов. С помощью ультразвука дополнительно устанавливается число хорионов и амниотических полостей (особенно в первые 14 нед.). Производится дифференциальная диагностика бихориальных от монохориальных близнецов проще в первом триместре и может быть выполнена при трансвагинальном УЗИ в 5 недель. Осложнения беременности При многоплодной беременности перинатальные риски значительно выше. В связи с этим многоплодную беременность относят к осложненной беременности. Материнская смертность при многоплодной беременности в 2,5 раза выше, а перинатальные потери – в 9-11 раз превышают таковые при одноплодной беременности. Осложнения беременности у матери При многоплодной беременности к организму женщины предъявлены повышенные требования со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек. Органы функционируют с большим напряжением. Осложнения беременности у матери: Анемия (в 2 раза чаще, чем при одноплодной беременности) Спонтанные аборты (2раза чаще, чем при одноплодной беременности)у 50% - плоды подвергались резорбции -анэмбриония -гибель эмбриона «vanishing twin» - феномен «исчезнувший близнец» не позже 14 недели Ранние токсикозы (тошнота и рвота протекают тяжелее) Индуцированная беременностью гипертензия (в 3 раза чаще, чем при одноплодной). За счет увеличение внутрисосудистого объема. В таких случаях скорость клубочковой фильтрации повешена, протеинурия незначительна или отсутствует. Значительное улучшение у этих беременных наблюдается во время соблюдения постельного режима. Преэклампсия (у 20-40% беременных с многоплодием). Происходит увеличение объема плацентарной массы. Одно из наиболее частых осложнений – это угроза преждевременных родов, преждевременные роды, как следствие растяжения матки. При двойне роды наступают при сроке 36-37 недель, при тройне – 33,5 недель, при четверне – 31 неделю. Преждевременное отхождение околоплодных вод (25% случаев), что вдвое превышает частоту при одноплодной беременности Многоводие наблюдается в 5-8% при беременности войней, особенно при моноамниальной двойне. Острое многоводие до 28 недель беременности возникает у 1,7% двоен. Нарушение толерантности к глюкозе Холестаз беременных В 100% случаев случается обострение сочетанной экстрагенитальной патологии. Осложнения у матери в родах и послеродовом периоде: Перерастянутая матка и нарушение сократимости приводят к повышенному риску кровотечения в ране в послеродовом периоде и субинволюции матки и слабости родовой деятельности. Осложнения у плода: Гибель одного плода и более встречается чаще, чем в однопллодных беременностях. Высокая перинатальная смертность составляет 15% увеличивается прямо пропорционально количеству плодов – 47-120 на 1000 родов у двоен 93-203 на 1000 родов у троен Особую группу риска составляют беременные с монохориальной двойней, где гибель одного из плодов достигает 15%. Частота неврологических нарушений у выжившего ребенка составляет до 26%: ДЦП, микроцефалия. Недоношенность Исходом преждевременных родов являются недоношенные дети, имеющие: -малую масса тела при рождении (55% масса менее 2500) -синдром дыхательных расстройств -внутричерепные кровоизлияния -сепсис -некротический энтероколит Врожденные пороки развития наблюдаются в 2-3 раза чаще, чем при беременности одним плодом. У монохориальных аномалии вдвое чаще, чем у бихориальных. Наиболее часто втречаются: расщелина губы, незаращение твердого неба, дефекты ЦНС, пороки сердца. Соединенные близнецы В случае оплодотворения одной яйцеклетки и ее последующего деления после 12 дня эмбрионального развития развиваются неразделившиеся, так называемые сиамские, близнецы. Сиамские близнецы характерны только для монохориальной, моноамниотической двойни. Частота встречаемости 1 на 200 монохориальных, моноамниотических беременностей или 1 на 50 000 беременностей. Классификация неразделившихся близнецов основана на участке тела, которым они соединены между собой. Выделяют: торакопаги- сросшиеся в области грудной клетки (40%) омфалопаги – сросшиеся в области передней брюшной стенки (35%) пигопаги- сросшиеся в области крестца (18%) ишиопаги – сросшиеся в области промежности (6%) краниопаги – сросшиеся в области головы (2%) Повторю, это примеры монохориальной, моноамниотической двойни. Другие осложнения многоплодия и беременности Патология пуповины и плаценты: -предлежание плаценты -отслойка плаценты (чаще во II периоде родов) -оболочечное прикрепление пуповины ( 7% при двойне) -предлежание пуповины ( 8,7 % у двоен), -выпадение пуповины в родах Особые осложнения: Особые осложнения возникают при монохориальной многоплодной беременности: -селективная задержка роста одного плода из двойни, - фето-фетальный трансфузионный синдром, - синдром анемии-полицитемии, - синдром обратной артериальной перфузии. Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) ФФТС - тяжелое осложнение течения многоплодной монохориальной беременности, cвязанное с наличием трансплацентарных сосудистых коммуникаций. Синдром развивается в 10-15% случаев при монозиготной беременности В результате анастомозов плаценты развивается ангидроамнион плода донора и полигидро амнион реципиента. У плода донора имеется хроническая потеря крови, приводящая к анемии, гиповолемии, гипоксии, ограниченному росту, снижению почечного кровотока, маловодию, олигурии, компрессионной амнионе. А у плода реципиента вследствие анастомозов плаценты имеется хроническое увеличение ОЦК, проявляющееся гиперволемией, полицитемией, гипертензией, неиммунной водянкой, кардиомегалией, полиурией, многоводием, отеком подкожно-жировой клетчатки. Единственным патогенетическим методом лечения фето-фетального трансфузионного синдрома, позволяющим пролонгировать беременность, ячвляется лазерная коагуляция сосудистых анастомозов. Описана также тактика Соломона, которая характеризуется коагуляцией не только анастамоза, но и плацентарного экватора. В идеале, плацента должна стать дихориальной. Операцию проводят трансабдоминально под внутривенной, местной или регионарной анестезии. Также проводят амниоредукцию, т.е. уменьшение обхема околоплодных вод у плода-реципиента. Селективная задержка роста Следующий синдром-осложнение монохориальной двойни – это синдром селективной задержки роста. Это осложнения которое характеризуется задержка роста одного из плодов и разницы предполагаемой массы плодов. Посмотрите на фото двойня 32 недели беременности с массой справа- 450 грамм слева- 1555 грамм. Это та же двойня, но уже в другое время, в возрасте 2,5 лет. Синдром Другой синдром как осложнение монохориальной двойни - это синдром анемии-полицетемии, который характеризуется наличием в плаценте однонаправленных анастамозов малого диаметра, развитием хронической анемии у плода-донора и полицитемии у плода-реципиента, при отсутствии разичий величины околоплодных вод в их амниотических полостях. Диагностика синдрома анемии-полицетемии проводится на основе оценки кровотока в средней мозговой артерии плода. Увеличение максимальных скоростей кровотока в средней мозговой артерии у плода донора указывает на анемию, а снижение у реципиента указывает на полицитемию. Данное осложнение может возникнуть спонтанно и как осложнение лазерной коагуляции сосудистых анастамозах плаценты при фето-фетальном трансфузионном синдроме. В раннем неонатальном периоде диагностика синдрома основана на разнице гемоглобина между близнецами более 80 г/л. Синдром обратной артериальной перфузии характеризуется отсутствием функционирующего сердца одного из плодов, приводящее к развитию грубых аномалий его развития, так называемы синдром акардии. На УЗИ видно недоразвитие головы, верхней части туловища, отека мягких тканей, отсутсвие функционирующего сердца при наличии движения плода. Мы продолжаем говорить об осложнениях многоплодной беременности: Неправильное предлежание плода во время родов (50%- в 10 раз чаще,чем при одноплодной беременности): Виды предлежания: Головное предлежание обоих плодов в 50% случаев В 30 % случаев головное предлежание первого плода и тазовое - второго Тазовое предлежание первого плода и головное – второго в 10% случаев И в 10 % Поперечное предлежание для одного или двух плодов Коллизия Такое осложнение в родах, как коллизия, т.е. сцепление подбородками близнецов наблюдается при тазовом предлежании первого плода из двойни и головном – второго плода из моноамниотической двойни. Диагноз ставится в период изгнания плодов. Перинатальная смерть при данном осложнении достигает 80 %. Роды при таком осложнении нужно экстренно завершить операцией кесарева сечения. В большинстве случаев такая ситуация заканчивается гибелью первого плода. Иногда для его извлечения приходится прибегать к плодоразрушающим операциям. Ведение беременности Первым и самым важным пунктом в начале каждой беременности, особенно многоплодной, является консультирование с врачом акушером-гинекологом. Во время консультации подтверждается факт многоплодия, определяется срок беременности, составляется план дальнейших обследований, даются рекомендации по образу жизни, назначаются витамины. При беременности 3 и более эмбрионами, решается вопрос о проведении редукции избыточных эмбрионов на сроке 10-12 недель. Кратность посещения врача акушера-гинеколога женщины с нормально протекающей беременностью: монохориальной - составляет в среднем 12 раз, дихориальной – 3-7 раз за весь период беременности. Рекомендуется в период ведения многоплодной беременности дополнительное нутриционная поддержка. Нужно помнить, что оптимальная прибавка массы тела при беременности двойнем составляет 18-20 кг. Помимо сбалансированного рациона нужно помнить о профилактике анемии, начиная с 18-20 недель беременности. Это диета, обогащённая железом, и препараты железа. В период беременности и в родах нужно помнить о синдроме аорто-кавальной компрессии, когда происходит частичное сдавление матки нижней полой веной с резким падением венозного притока к сердцу. Положение беременной в этом случае на спине. Это приведет к быстроразвивающейся гипотензии, брадикардии. Рекомендуемое положение беременной и роженицы – на боку. УЗИ Скрининговое УЗИ проводится на сроке 11-13 недель беременности и в 18-20 недель. Применяется для определения срока беременности, оценки анатомии плодов, измерения длины шейки матки, для профилактики преждевременных родов. А динамические УЗИ проводятся с целью своевременной диагностики осложнений при монохориальной двойне с 16 недель, каждые 2 недели. При дихориальной – каждые 4 недели для оценки роста плодов и акушерских осложнений. Начиная с 28 недель беременности необходимо проводить кардиотокографию плодов при дихориальной и монохориальной диамниотической двойне с кратностью 1 раз в 2 недели. При монохориальной моноамниотической двойне проведение кардиотокографического контроль за плодом проводится с интервалом 1 раз в 3 дня. В случае диагностики фето-фетального трансфузионного синдрома рекомендовано следующее: Серийная амниоредукция, когда проводится серия терапевтических амниоцентезов у плода-реципиента, с целью уменьшения объема околоплодных вод. Этот метод применяют в среднем до 26 недель беременности Кроме того используется лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты, которая применима с 16 недель многоплодной беременности. Используется селективная эллиминация плода-донора, остановка сердечной деятельности, путем коагуляции сосудов пуповины. В некоторых случаях в легком течении ФФТС обходится консервативным ведением и пролонгирование беременности. Ведение первого периода родов При неосложненных беременностях монохориальной диамниотической двойни рекомендовано разрешение в сроки 36-37 недель. При дихориальной двойне – 37-38 недель. Тройни – 35-36 недель. Неосложненная монохориальная моноамниотическая двойня в сроки 32-34 недель только путем кесарева сечения. Пролонгирование неосложненной беременности двойнем свыше 38 недель повышает риск внутриутробной гибели плода. В начале первого периода необходимо УЗИ для уточнения положения и предлежания плодов (положение может меняться в сравнении с тем, что было за несколько дней до начала родов). Далее нужно проводить мониторинг обоих плодов путём записи КТГ необходим на протяжении первого периода родов. Ведение второго периода родов Первым плодом не отличается при как таковом при одноплодной беременности. Необходимо помнить, что нельзя производить вскрытие амниона второго плода до вставления его предлежащей части во вход малого таза (из-за большой опасности выпадения пуповины). Рекомендовано активное ведение второго периода родов второго плода не более 30 минут. При монохориальной двойне пуповину первого плода рекомендовано пережать сразу после рождения для предотвращения возможной потери крови второго плода через существующие анастомозы в плаценте. Ведениеродов «per vias naturales» При поперечном положении второго плода необходимо провести УЗИ для контроля за возможным изменением его положения. Рекомендовано провести наружный акушерский поворот на головку. Если поворот эффективно, то необходимо продолжить родоразрешение как при продольном положении. Если поворот неэффективен – в момент излития околоплодных вод сделать попытку наружно-внутреннего поворота. И только по экстренным показаниям провести экстракцию плода за тазовый конец. Данная операция проводится под адекватным обезболиванием: эпидуральная анестезия, внутривенная анестезия. Наружно-внутренний поворот с последующей экстракцией плода за тазовый конец нежелателен ввиду тяжелых травматических осложнений для плода. В интересах второго плода при случае его тазового предлежания рекомендуется завершить роды операцией кесарева сечения. После рождения второго плода рекомендовано введение окситоцина, в раннем послеродовом периоде рекомендовано дополнительное применение утеротоников, так называемых продленных окситоцинов, 2.5 ЕД в час на протяжении двух часов для профилактики кровотечения. Показания к оперативному родоразрешению при многоплодной беременности Все моноамниотические двойни Неразделившиеся близнецы Поперечное положение первого плода Тазовое предлежание первого плода при чрезмерном запрокидывании головки Поперечное положение второго плода, которое остается неизменным после рождения первого плода и попытки наружного поворота второго безуспешны Все случаи многоплодия, при беременности больше чем два плода. В т.ч. стандартные показания, которые мы используем при операции кесарева сечения, как при одноплодной беременности. Стоит помнить, что отсутствуют данные о безопасности и возможном успехе вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения у беременных двойней. Фактор высокого риска материнской и перинатальной смертности Нужно помнить о том, что многоплодная беременность и роды относятся к осложненной беременности и являются фактором высокого риска материнской и перинатальной смертности. Вспомогательные репродуктивные технологии ВРТ - это методы преодоления бесплодия, при которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма женщины История Было много неуспешных попыток переноса эмбриона. Только в 1977 году состоялась успешная попытка, которая привела к наступлению маточной беременности. В 1978 году родился первый «ребенок из пробирки». Это женщина Луиза Браун. 25 июля 1978 года Кембриджский университет в Великобритании объявил о рождении первого «ребенка из пробирки». Вспомогательные репродуктивные технологии включают: экстракорпоральное оплодотворение инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита, рассечение оболочки эмбриона (хетчинг) донорство спермы донорство ооцитов донорство эмбрионов перенос гамет и эмбрионов в маточную трубу суррогатное материнство криоконсервация гамет, эмбрионов, ткани яичника преимплантационная диагностика получение сперматозоидов для ИКСИ искусственная инсеминация Показания для проведения ЭКО: • бесплодие, не поддающееся терапии или вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами. Возможные осложнения при проведении ЭКО: • синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) • аллергические реакции, связанные с введением препаратов для индукции суперовуляции и поддержки лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла • наружное и внутреннее кровотечение • острое воспаление или обострение хронического воспаления органов женской половой сферы • внематочная беременность • многоплодная маточная и гетеротопическая беременность. Экстракорпоральное оплодотворение Этапы эктракорпорального оплодотворения: • индукция суперовуляции • пункция фолликулов и получение ооцитов • инсеминация ооцитов и культивирование эмбрионов • перенос эмбрионов в полость матки • поддержка лютеиновой фазы после переноса эмбрионов в полость матки • диагностика беременности ранних сроков. Проведение ЭКО возможно с использованием индукции суперовуляции и в естественном менструальном цикле. Посмотрите на слайде фото непосредственного забора яйцеклеток, который проводится влагалищным доступом. Вы видите под контролем УЗИ происходит пункция фолликулов. Это ультразвуковой датчик с приспособлением для пункции фолликула. А это следующий этап, когда фолликулярные жидкости под микроскопом происходит поиск яйцеклеток для последующего оплодотворения. Так под микроскопом выглядит зрелая яйцеклетка. Это этап обработки спермы. Далее идет этап оплодотворения. Это уже состоявшееся оплодотворение и культивирование полученных эмбрионов. Этап подсадки эмбрионов происходит на 4-5 день после оплодотворения, т.е. на стадии бластоцисты. Таким образом производится перенос эмбрионов в полость матки. Метод ИКСИ Метод оплодотворения путем введения одного сперматозоида непосредственно в яйцеклетку. Показания для использования метода ИКСИ: Сниженное количество нормальных сперматозоидов или яйцеклеток Отсутствие оплодотворения при ЭКО Способы сохранения фертильности методами ВРТ у онкологических больных мужского пола Основным способом является криоконсервация или тканей яичка, или криоконсервация самих сперматозоидов, которые получают из эякулята, из биопсии яичка или при ретроградной эякуляции. Далее материал хранится в криобанке. Способы сохранения фертильности методами ВРТ у женщин Это криоконсервации яичниковой ткани (с последующей аутотрансплантацией), непоредственно зрелых и незрелых ооцитов, эмбрионов с последющим хранением в криобанке. На этом лекция подходит к завершениюю. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ! |