Лекция 8 основы оперативных вмешательств на сердце и крупных сосудах план лекции
 Скачать 72.5 Kb.
|
|
Лекция № 8 ОСНОВЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА СЕРДЦЕ И КРУПНЫХ СОСУДАХ План лекции. Средостение: границы, деление на отделы. Топография перикарда и перикардиальных синусов. Техника выполнения пункции перикарда. Оперативные доступы к сердцу и крупным сосудистым стволам. Хирургическое лечение некоторых врожденных пороков сердца и крупных сосудов. Оперативные вмешательства при хронической коронарной недостаточности. Средостение: границы, деление на отделы Средостение – центральный (срединный) непарный отдел грудной полости, расположенный между плевральными мешками. Границы средостения: - спереди: внутренняя поверхность грудины и реберные хрящи; - сзади: передняя поверхность тел позвонков; - с боков: средостенная часть париетального листка плевры. В средостении различают передний и задний отделы. Границей между ними является фронтальная плоскость, проведенная через заднюю поверхность корней легких. В переднем отделе средостения располагаются: в нижнем отделе – сердце с околосердечной сумкой (перикардом): в верхнем (спереди назад) – вилочковая железа или замещающая ее жировая клетчатка, верхняя полая вена, восходящая часть и дуга аорты с ее основными ветвями, легочные вены, грудной отдел трахеи и бронхи, диафрагмальные нервы, бронхиальные сосуды и лимфатические узлы. В заднем отделе находятся: пищевод, грудной отдел нисходящей части аорты, грудной лимфатический проток и лимфатические узлы, нижняя полая вена, парная и полунепарная вены, по бокам пищевода – блуждающие нервы. Топографическая анатомия перикардиальных синусов и техника выполнения пункции перикарда Перикард представляет собой замкнутый серозный мешок, в котором различают два слоя: наружный фиброзный и внутренний серозный. Наружный фиброзный переходит в адвентицию крупных сосудов, а спереди фиксируется соединительно-тканными тяжами к внутренней поверхности грудины Внутренний серозный листок, в свою очередь, делится на два листка – париетальный (выстилает изнутри фиброзный слой) и висцеральный (эпикард). Между серозными листками формируется серозная полость перикарда, содержащая небольшое количество жидкости. Листки, формирующие полость, непосредственно переходят один в другой на уровне крупных сосудов. При переходе одной части листка перикарда в другую образуются синусы перикарда. Выделяют три пазухи перикарда: передне-нижнюю, поперечную и косую. Если аорту и легочную вену сместить кпереди, а верхнюю полую вену кзади, то выявится поперечная пазуха перикарда, переходящая с боков в передний отдел полости перикарда. Косая пазуха перикарда ограничена нижней полой веной снизу и справа и легочными венами сверху и слева. Этот карман, при наличии экссудата, труднодоступен для дренирования. При переходе грудинной части париетального листка перикарда в диафрагмальную образуется передненижний синус перикарда, положение которого соответствует углу между грудиной и диафрагмой. Этот синус пунктируют при скоплениях в полости перикарда патологических жидкостей. Пункция перикарда проводится с двумя целями: лечебной и диагностической, преимущественно при острых выпотных перикардитах. Положение больного на спине или полусидячее. Существуют проекционные точки для выполнения пункции перикардиальной полости, которые располагаются в местах прикрепления хрящей ребер к грудине: - в III межреберье слева точка Шарпа; - в IV межреберье слева точка Пирогова; - в IV межреберье справа точка Шапошникова; - в VI межреберье слева точка Ларрея. Техника операции по Ларрею: определяют точку, соответствующую месту прикрепления VII ребра к грудине слева. В этой точке производят местную инфильтрационную анестезию. Тонким троакаром или толстой пункционной иглой делают прокол на 1-1,5 см в перпендикулярном к грудине направлении. Далее иглу наклоняют книзу, почти параллельно грудине, и продвигают ее кверху примерно еще на 3-4 см. Таким образом, игла проникает в передненижний синус перикардиальной полости, а ощущение пульсации свидетельствует о близости иглы к сердцу. Шприцем извлекают экссудат из перикардиальной полости. Осложнения: ранение плевры, внутренней грудной артерии, сердца. Оперативные доступы к сердцу При операциях на сердце наиболее часто применяется левосторонняя торакотомия в IV, V и VI межреберных промежутках без рассечения и с дополнительным рассечением реберных хрящей. Выбор уровня проведения оперативного доступа будет зависеть от того отдела сердца, на котором будет проведено оперативное вмешательство. Вскрытие грудной клетки в IV межреберном промежутке слева производится для выполнения митральной комиссуротомии, протезирования митрального клапана и для наложения межсосудистого анастомоза при тетраде Фалло. Для осуществления доступа к правым отделам сердца и сосудам используют правостороннюю торакотомию в IV межреберном промежутке. Левосторонняя торакотомия в VI межреберном промежутке удобна для подхода к верхушке левого желудочка сердца и к диафрагме. Существуют универсальные доступы к сердцу: продольная стернотомия, выполняемая внеплеврально, и чрездвухплевральный доступ с поперечным рассечением грудины в IV межреберном промежутке. Преимущество универсальных доступов состоит в том, что они позволяют хирургу подойти к любому отделу сердца и крупным сосудам. Однако они являются достаточно травматичными. Хирургическое лечение врожденных пороков сердца и крупных сосудов Незаращенный артериальный Баталлов проток. Артериальный проток соединяет общий ствол легочной артерии с начальным отделом нисходящей части аорты. Во внутриутробном периоде кровь, поступающая в правый желудочек, минуя легкие, через проток почти в полном объеме (90%) коротким путем попадает в аорту. При нормальном развитии сразу же после рождения проток облитерируется и превращается в соединительно-тканный тяж. При незаращении протока после рождения ребенка в нем начинается кровоток, обратный кровотоку в эмбриональном периоде. Это объясняется тем, что показатели давления в аорте выше, чем в легочной артерии. В зависимости от величины давления и диаметра протока кровь из аорты может в большом объеме поступать в легочную артерию. Из последней она поступает в легкие и через легочные вены в левое предсердие и левый желудочек. Операция представляет собой внесердечное вмешательство на сердце. Оперативный доступ: левосторонняя торакотомия. Медиастинальная плевра вскрывается продольным разрезом между диафрагмальным и блуждающим нервами. С помощью диссектора Боталлов проток выводится в рану. В двух или трех местах под проток подводят толстые кетгутовые лигатуры и осуществляют его перевязку. При хрупкости Баталлова протока его стенка при перевязке может повреждаться, давая сильное кровотечение. На определенном этапе существования этого порока давление в малом круге кровообращения значительно возрастает и, в последующем, превышает давление в аорте. В этом случае, кровь через незаращенный Баталлов проток направляется из легочного ствола в аорту. В этом случае операцию не проводят. Коарктация аорты. Коарктация аорты является врожденным пороком, при котором наблюдается сужение просвета сосуда на границе дуги и нисходящей его части, обычно на 1,5-2 см ниже отхождения левой подключичной артерии. Наиболее важным клиническим симптомом является гипертензия и усиленная пульсация сосудов верхней половины тела, а также гипотензия и пониженная пульсация сосудов нижней половины тела. Ввиду того, что коарктация аорты является врожденным пороком, между верхней и нижней половинами тела развивается гигантская сеть коллатерального кровообращения. В основном, роль главной коллатерали выполняет внутренняя грудная артерия. Проводится левосторонняя торакотомия. После рассечения медиастинальной плевры в операционное поле выводят зону коарктации аорты вместе с пре- и постстенотическими отделами аорты. На выше и ниже расположенные отделы аорты накладывают эластичные жгуты. Выключенный из кровообращения участок аорты иссекается примерно на 2-3 см. После этого накладывают анастомоз «конец в конец». При наличии значительного дефекта аорты такой анастомоз невозможен и в целях восполнения удаленного участка приходится применять синтетические протезы. Можно также в месте сужения сосуда сделать продольный разрез и наложить на него заплату из синтетического материала, расширив тем самым суженный участок. Дефект межпредсердной перегородки (незаращенное овальное окно). В условиях нормальной гемодинамики параметры давления в левом предсердии выше, чем в правом, поэтому при дефекте межпредсердной перегородки всегда происходит шунтирование крови слева направо. Объем величины шунтирования крови зависит от величины дефекта перегородки, от перепада давления между предсердиями, а также от периферического сосудистого сопротивления в сосудах малого круга кровообращения. Таким образом, значительная часть артериальной крови левого предсердия, минуя левый желудочек и аорту, перетекает в правое предсердие, а оттуда в правый желудочек и в малый круг кровообращения. Этот объем крови в первую очередь перегружает правый желудочек и всю сосудистую сеть легочной артерии. Техника проведения операции: производится в условиях гипотермии при подключении аппарата искусственного кровообращения. При этом широко вскрывают правое предсердие и отсасывают из него кровь. При незначительном дефекте перегородки его ликвидируют простым наложением кетгутовых узловых швов. Если же размеры дефекта велики, то производят вшивание синтетической заплаты в края дефекта перегородки. 4. Дефект межжелудочковой перегородки. Врожденный порок развития межжелудочковой перегородки характеризуется прямым сообщением между желудочками сердца. По размерам дефекты могут быть малыми, средними и большими. При малых дефектах 0,3-0,5 см изменения гемодинамики несущественны, при средних (0,5-2 см) – происходит увеличение давления в правых отделах сердца и, закономерно, в малом круге кровообращения, что может привести к развитию сердечно-сосудистой недостаточности. При больших размерах дефектов (более 2 см) уровень давления в правом и левом желудочках практически одинаков, при этом развивается тяжелая степень легочной гипертензии. Хирургическое вмешательство может быть одно- и двухмоментным. Одномоментная операция является радикальной. При двухмоментной – сначала выполняют паллиативную операцию Мюллера, а через 1-3 года радикальную коррекцию порока. Операция Мюллера предусматривает дозированное сужение легочной артерии с целью уменьшения недостаточности кровообращения, снижения сброса крови через дефект и предупреждения вторичных изменений в легких. Она выполняется из левостороннего доступа в III межреберье. При этом выделяют легочную артерию и под нее подводят манжету из синтетической ткани. Сужение выполняют на середине расстояния между устьем легочной артерии и ее бифуркацией под контролем давления. Дистальнее места сужения давление должно снизиться на 50% по сравнению с исходным. Операция по ушиванию дефекта межжелудочковой перегородки выполняется в условиях гипотермии и аппарата искусственного кровообращения. Доступ к перегородке можно осуществить через стенку правого желудочка или правого предсердия путем разведения створок трикуспидального клапана. Ушивание межжелудочковой перегородки может проводиться различными способами. Если дефект небольшой, то его можно ушить узловыми или П-образными швами. При средних и больших дефектах выполняют пластику синтетическими материалами. 5.Триада, тетрада, пентада Фалло. Триада Фалло: сужение легочной артерии, незаращение овального окна межпредсердной перегородки и гипертрофия правого желудочка. Пентада Фалло: Сущность тетрады Фалло состоит в сочетании двух аномалий развития: выраженный дефект межжелудочковой перегородки и сужение легочной артерии протяженностью от нескольких миллиметров до 2-3 см. Помимо этого, аорта сидит как бы на двух желудочках и отмечается выраженная гипертрофия правого желудочка. Через выраженный стеноз легочной артерии лишь незначительная часть венозной крови проникает из правого желудочка в малый круг кровообращения, где происходит ее оксигенация. Большая часть венозной крови из правого желудочка через дефект межжелудочковой перегородки поступает непосредственно в восходящую часть аорты и смешивается там с артериальной кровью, поступающей из левого желудочка. Все это вызывает центральный цианоз. При тяжелом состоянии больного чаще всего проводят паллиативные операции. Сущность операции по Блелоку состоит в том, что после проведения лево- или правосторонней торакотомии находят подключичную артерию и в месте ее выхода из грудной клетки перевязывают и пересекают. Затем образуют анастомоз по типу «конец в бок» между центральной культей подключичной артерии и основным стволом легочной артерии, идущим к легким. Эта операция улучшает оксигенацию и, соответственно, уменьшает цианоз. Существует несколько модификаций этой операции. Одной из них является формирование интраперикардиального анастомоза диаметром в несколько миллиметров между восходящей аортой и правой главной ветвью легочной артерии. Применение аппаратов искусственного кровообращения оттеснило указанные выше оперативные вмешательства на задний план. Сущность радикальной операции состоит в следующем: путем срединной стернотомии обеспечивается доступ к сердцу, после чего ребенка подключают к аппарату искусственного кровообращения. В дальнейшем необходимо решить две задачи: уменьшить или полностью устранить стеноз легочной артерии и устранить дефект межжелудочковой перегородки. На границе сохраненной и суженной частей легочной артерии вскрывается правый желудочек и срезается фибромускулярно измененная мышечная ткань с внутренней поверхности его стенки. Делая стенку желудочка тоньше, стремятся нормализовать просвет участка сброса венозной крови из правого желудочка. По окончании операции путем наложения синтетической заплаты расширяют просвет легочной артерии и ликвидируют дефект межжелудочковой перегородки. Пучок Гиса и его правая ветвь проходят по заднему краю дефекта межжелудочковой перегородки, поэтому при ликвидации дефекта необходимо проявлять осторожность при наложении швов. Лигатуры, неосторожно наложенные на пучок Гиса, могут вызвать полную поперечную блокаду. Вышеупомянутые паллиативные операции с формированием шунтов в настоящее время применяются у детей младше 3 лет. Цель проведения этих операций – дать возможность детям пережить опасные годы с тем, чтобы в дальнейшем провести радикальную операцию. После полной успешной реконструкции цианоз исчезает, а физические способности ребенка значительно возрастают. Операции при хронической коронарной недостаточности Хроническая коронарная недостаточность является очень распространенным заболеванием. В основе этого заболевания лежит атеросклеротический процесс, поражающий основные ветви коронарных артерий. Высокая смертность и малая эффективность консервативной терапии послужили стимулом для развития хирургии коронарной болезни сердца. Предложенные операции относятся к разряду паллиативных, так как направлены на улучшение коронарного кровообращения, а не на ликвидацию явлений атеросклероза. Мы разберем с Вами лишь основные методы оперативного вмешательства. Органопексия. Принцип этих операций основан на подшивании различных органов или тканей к поверхности сердца с целью усиления коронарного кровообращения, за счет дополнительного врастания в миокард кровеносных сосудов. Название операции будет зависеть от характера подшиваемой ткани, например, если к поверхности сердца подшивается перикард – перикардиокардиопексия, диафрагма – диафрагмокардиопексия, большой сальник – оментокардиопексия, грудная мышца – кардиомиопексия, легкое – пневмокардиопексия. Перикардиокардиопексия как метод реваскуляризации миокарда в клинике чаще всего применяется в модификации Томпсона. Дугообразным разрезом обнажают и резецируют хрящ пятого ребра слева. Внеплеврально подходят к передней поверхности перикарда, которая вскрывается. Имеющаяся в перикардиальной полости жидкость отсасывается, и на поверхности сердца распыляют 4-5 г стерильного талька. На перикард накладывают редкие узловые швы. После операции на поверхности сердца развивается асептический воспалительный процесс, при этом образуются тесные сращения между эпикардом и перикардом, что приводит к дополнительной васкуляризации миокарда за счет раскрытия интракоронарных и развития экстракоронарных анастомозов. Оментокардиопексия – подшивание лоскута большого сальника к сердцу. Операция предложена О,Шонесси в 1939 году. После производства левосторонней торакотомии в V межреберье рассекается перикард и левый купол диафрагмы. Через разрез из брюшной полости извлекается большой сальник, он подводится к обнаженной передней поверхности сердца и фиксируется отдельными узловыми швами. Диафрагмокардиопексия была разработана Б.В. Петровским. Техника операции состоит в следующем: производится левосторонняя торакотомия в V или VI межреберном промежутке. Обнажается передняя поверхность перикарда, он вскрывается между двумя швами-держалками. Из диафрагмы выкраивается лоскут шириной 6-7 см, длиной 11-12 см, основание которого направлено в сторону верхушки сердца. При выкраивании учитывается кровоснабжение лоскута, по его поверхности должен проходить крупный кровеносный сосуд – ветвь нижней диафрагмальной артерии. После этого подготовленный лоскут отдельными узловыми швами фиксируется к поверхности сердца. Для производства кардиомиопексии было предложено использование лоскутов из большой грудной, межреберных мышц или прямой мышцы живота. Эту операцию нередко сочетали с перикардиокардиопексией. Операция Вайнберга – имплантация внутренней грудной артерии в толщу миокарда левого желудочка, была предложена в 1945 году. Она выполняется из предне-бокового левостороннего доступа в V межреберном промежутке. В настоящее время нередко производят двустороннее оперативное вмешательство, в этих случаях используют трансстернальный доступ. Внутренняя грудная артерия мобилизуется на всем протяжении. На уровне VII межреберного промежутка внутренняя грудная артерия рассекается между двумя лигатурами. Ближе к подключичной артерии она пережимается турникетом. На передней поверхности левого желудочка в области верхушки сердца надсекается эпикард, вокруг накладывается кисетный шов. С помощью сосудистого зажима типа «москит» в толще миокарда формируется тоннель длиной не более 3 см. Затем снимают турникет, а кровоточащий сосуд имплантируют в тоннель с помощью зажима. Зажим из тоннеля извлекается, а на его место погружается артерия и фиксируется к миокарду желудочка путем прошивания нижнего ее отдела. Кисетный шов у нижнего края тоннеля затягивается. Операция Фиески. Принцип операции заключается в двусторонней перевязке внутренних грудных артерий на уровне II межреберного промежутка ниже места отхождения перикардиально-диафрагмальных стволов. Оперативный доступ проводят во II межреберье, отступив от грудины на 5-6 см с обеих сторон. Производят мобилизацию сосудистого пучка. Сосуд перевязывают и пересекают между лигатурами. После производства этой операции увеличивается давление в перикардиально-диафрагмальных ветвях, а поскольку существует анатомическая связь между сосудами перикарда и коронарными артериями за счет анастомотической сети, то сброс крови в венечные артерии увеличивается, что и способствует улучшению коронарного кровообращения. Прямые хирургические методы вмешательства на коронарных артериях. Для лечения хронической коронарной недостаточности В.П. Демиховым разработана методика операции прямого шунтирования внутренней грудной и коронарной артерии (коронаро-маммарный анастомоз). Доступом при данной операции может служить левосторонняя торакотомия в IV межреберье. Мобилизация грудной артерии выполняется таким же образом как и при операции Вайнберга, вдоль ее основного ствола перевязывают межреберные ветви. После выделения передней нисходящей ветви левой коронарной артерии, производят перевязку и рассечение ниже места окклюзии. С помощью сосудосшивающего аппарата накладывается анастомоз между центральным концом внутренней грудной артерии и дистальным отрезком нисходящей ветви левой коронарной артерии. Аорто-коронарное шунтирование. Техника операции: в качестве оперативного доступа используют срединную стернотомию, которая позволяет подойти к нисходящим ветвям правой и левой коронарных артерий. Одна из бригад хирургов производит забор венозного аутотрансплантата из подкожной вены бедра. Несколько ниже места впадения поверхностной вены в бедренную, она перевязывается между лигатурами, рассекается и выделяется из окружающих тканей, после чего иссекается сегмент длиной 10-20 см, а центральный конец ее легируется. С помощью специального бужа разрушают клапаны в венозном трансплантате. Вторая бригада хирургов перед выполнением основного этапа операции канюлирует полые вены и бедренную артерию для подключения в нужный момент аппарата искусственного кровообращения. Операция может выполняться и без него, если имеется полная окклюзия просвета коронарного сосуда. Коронарную артерию выделяют из ложа, освобождают от жировой клетчатки и перевязывают выше места окклюзии, приподнимают на держалках и пересекают. После чего в просвет артерии водится буж с венозным трансплантатом, на котором выполняется артерио-венозный анастомоз по типу «конец в конец». После проверки герметичности дистального анастомоза во избежание воздушной эмболии венозный трансплантат и коронарная артерия заполняются физиологическим раствором. Следующий этап операции предусматривает наложение проксимального аорто-венозного анастомоза, для чего с помощью пристеночного сосудистого зажима отжимается участок восходящего отдела аорты, в котором формируется овальное отверстие размеров 1х0,3 см. Анастомоз выполняется атравматическими иглами, шов при этом может быть непрерывным. Зажим с аорты снимается и проверяется герметичность анастомоза. Дренируют переднее средостение и послойно ушивают рану грудной клетки. |