аллергия. Лекция аллергия. Лекция Тема Аллергозы
 Скачать 38.63 Kb.
|
|
Лекция Тема «Аллергозы» Проблема аллергических реакций чрезвычайно актуальна. Это связано с довольно широким распространением аллергических реакций и тенденцией к еще большему росту, трудностями ранней диагностики, своеобразием течения, развитием разнообразных осложнений вплоть до летального исхода. Аллергическим называется такой иммунологический процесс, который сопровождается какими-либо патологическими проявлениями – отеком, спазмом гладкой мускулатуры полых органов, разрушением клеток (цитолизом), воспалением. Аллергия – это иммунная реакция организма, сопровождающаяся повреждением собственных тканей. Аллергены — это антигены и гаптены, вызывающие аллергические реакции. Антиген – это всякое простое или сложное вещество, способное при попадании в организм запускать иммунную реакцию и специфически взаимодействовать с ее продуктами - антителами или рецепторами лимфоцитов. Гаптен – это простое химическое вещество, способное вызывать иммунную реакцию только после соединения с другими веществами (носителями). Этиология АР факторы: - эндогенные – наследственность: у 50-60 % больных с аллергическими заболеваниями родственники в ряде поколений страдали аллергическими заболеваниями. - экзогенные аллергены : Неинфекционные: бытовые - домашняя, библиотечная пыль, перо подушки; эпидермальные - шерсть и перхоть животных (кошек, собак, лошадей, коров, овец и др); растительные – чаще всего пыльца растений, реже их листья, стебли, корни, семена; химические – промышленные, бытовой химии, лекарственные. 2. Инфекционные: грибковые; бактериальные; простейшие; гельминты; вирусы. Пути поступления аллергенов в организм: ингаляционный; энтеральный; контактный; инъекционный. Лекарственная аллергия – повышенная чувствительность организма к лекарственному препарату, обусловленная иммунологическими механизмами. Летальный исход при лекарственной аллергии в основном связан с развитием анафилактического шока. Лекарственная аллергия может быть обусловлена любым препаратом. Наиболее частыми причинами следующие лекарства: антибактериальные, местные анестетики, нестероидные противовоспалительные препараты, вакцины и сыворотки, галогенсодержащие препараты. Чаще аллергические реакции на медикаменты отмечают у женщин (в 65-76 % случаев). Лекарственная аллергия может обнаруживаться у пациентов в любом возрасте, но чаще бывает в возрасте от 20 до 50 лет. Выделяют 4 типа АР (предложены Джеллом и Кумбсом в 1975 году), в основе возникновения которых лежит иммунологический конфликт. Первые три типа проявляются остро и требуют ургентные (неотложные) мероприятия. - В основе первого типа АР лежит реагиновый механизм повреждения тканей, протекающий с участием обычно IgE, на поверхности мембран базофилов и тучных клеток. В кровь высвобождаются биологически активные вещества: гистамин, серотонин, брадикинины, гепарин, простагландины, лейкотриены и др., которые приводят к нарушению проницаемости мембран клеток, интерстициальному отеку, спазму гладкой мускулатуры, повышению секреции. К первому типу АР относятся анафилактический шок, бронхиальная астма, крапивница, сезонный аллергический ринит. - Второй тип АР – цитотоксический, протекающий при участии иммуноглобулинов классов G и M, а также активации системы комплемента, что ведет к повреждению клеточной мембраны. Этот тип наблюдается при лекарственной аллергии с развитием лейкопении, тромбоцитопении, гемолитической анемии, а также при гемолизе во время гемотрансфузий, гемолитической болезни новорожденных при резус-конфликте. - Третий тип АР (феномен Артюса) связан с повреждением тканей иммунными комплексами, циркулирующими в кровяном русле, протекает с участием иммуноглобулинов классов G и M. Повреждающее действие иммунных комплексов на ткани происходит через активацию комплемента и лизосомальных ферментов. Этот тип наблюдается при экзогенных аллергических альвеолитах, гломерулонефрите, аллергических дерматитах, сывороточной болезни, отдельных видах лекарственной и пищевой аллергии, ревматоидном артрите, системной красной волчанке и многих инфекционных заболеваниях. - Четвертый тип АР – туберкулиновый, замедленный – возникает через 24-48 часов, протекает с участием сенсибилизированных лимфоцитов. Он характерен для контактного дерматита, реакций «трансплантант против хозяина», некоторых заболеваний легких (туберкулеза, саркоидоза, грибковых заболеваний). Клиническая картина АР не зависит от химических и фармакологических свойств аллергена, его дозы, путей введения. Чаще АР развивается при повторном введении аллергена в организм, однако известны случаи анафилактических реакций при первом введении антибиотика без предварительной сенсибилизации, поэтому необходима осторожность при выполнении внутрикожных проб. Клинические проявления АР отличаются выраженным полиморфизмом. В процесс могут вовлекаться любые ткани и органы. Чаще всего при развитии АР страдают кожные покровы, желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути. Выделяют АР: - немедленного - замедленного типа, однако это деление в значительной мере условно. Так, крапивница считается одной из форм АР немедленного типа, однако она может сопутствовать сывороточной болезни как классической форме АР замедленного типа. В продромальном периоде любой АР отмечаются общее недомогание, плохое самочувствие, головная боль, озноб, тошнота, иногда рвота, одышка, головокружение. Появляются кожный зуд (порой мучительный), ощущение жжения в полости рта и носа, ощущение онемения, заложенности носа, непрерывное чихание. АР немедленного типа: 1.Анафилактический шок (АШ)– это самое тяжелое проявление аллергии, являющееся смертельно опасным и требующим неотложного врачебного вмешательства. АШ - это острая немедленная аллергическая реакция, возникающая на повторное введение в организм аллергена, в результате которой выделяются медиаторы, вызывающие угрожаемые для жизни нарушения функции жизненно важных органов и систем (сердечно – сосудистой, дыхательной, центральной нервной и других). Клиника АШ через 1 – 60 минут после контакта с аллергеном (чем быстрее шок развивается, тем тяжелее он будет протекать). Начальный период шока (продромальный) в зависимости от степени его тяжести длится от нескольких секунд до 30 минут. Чем короче продромальный период, тем тяжелее течение шока. Он проявляется зудом кожи, крапивницей, гиперемией и отеком кожи, отеком Квинке любой локализации. Клинический период появляются боли в сердце, головокружение, слабость, чувство нехватки воздуха, шум в ушах, боли в животе, пояснице. Кожа бледнеет, иногда возникает ее цианоз. Дыхание становится шумным. Могут возникать рвота, схваткообразные боли в животе, нередки непроизвольные дефекация и мочеиспускание. Очень часто после этого возникает потеря сознания, тонические и клонические судороги. Потеря сознания и судорожный синдром возникают при легком течении редко, при среднетяжелом течении – через 5 – 10 минут, а при тяжелом течении шока – через несколько секунд после возникновения его клиники. При осмотре: гиперемия кожных покровов, которая сменяется их мраморной бледностью, сопровождающейся холодным липким потом и акроцианозом. В случае потери сознания – зрачки широкие, на свет не реагируют. Органы дыхания Дыхание частое, иногда стридорозное, шумное, иногда – клокочущее, на расстоянии могут быть слышны сухие хрипы. При перкуссии над легкими – часто выявляется коробочный звук, как признак острой эмфиземы легких. При аускультации- жесткое дыхание, удлинение фазы выдоха, сухие хрипы, более выраженные на выдохе. В случае развития отека легких - влажные хрипы. Органы кровообращения. Пульс слабого наполнения и напряжения вплоть или отсутствует; АД ниже 80 мм рт.ст, в тяжелых случаях – не определяется; тоны сердца глухие, тахикардия, экстрасистолия. Органы пищеварения. Живот болезненный, напряжение передней брюшной стенки, спастическое состояние пальпируемых отделов кишечника, непроизвольная дефекация. Органы мочеотделения. Боли в пояснице, непроизвольное мочеиспускание. Лабораторная и аллергологическая диагностика. Диагноз устанавливается по клиническим проявлениям заболевания. Крапивница Начало заболевания острое. На коже выявляется мономорфная сыпь. Первичный элемент ее – волдырь. Вначале сыпь розового цвета, диаметр элементов – 1-10 мм. По мере развития заболевания (несколько часов) волдырь в центре бледнеет, периферия остается гиперемированной. Волдырь приподнимается над кожей, зудит. Реже выявляются – элементы в виде пузырьков с серозным содержимым (при диапедезе эритроцитов – с геморрагическим). Кожные элементы располагаются раздельно или сливаются, образуя причудливые структуры с фестончатыми краями. Реже встречаются высыпания на слизистых оболочках рта. Длится эпизод острой крапивницы чаще всего от нескольких часов до 3-4 суток. Ангионевротический отек Квинке это четко локализованный участок отека кожи и подкожной клетчатки или гигантская крапивница. Клиника Отек Квинке – это остро развивающийся (минуты, часы) большой, бледный, плотный, не зудящий локальный участок отека, при надавливании на который не остается ямка. Локализация отека – места с рыхлой клетчаткой. Чаще всего – губы, веки, мошонка, язык, мягкое небо, гортань. Особенности клиники отека гортани. Сначала появляется охриплость голоса, «лающий» кашель. Затем возникает затрудненное дыхание и одышка инспираторного типа. Дыхание шумное, стридорозное. Возникает цианоз лица. Больные беспокойны, мечутся. Голосовое дрожание и бронхофония ослаблены. Выявляется ослабление везикулярного дыхания. Возможна смерть больных от асфиксии. Лабораторная и аллергологическая диагностикакрапивницы и отека Квинке– данные лабораторных исследований указывают на наличие аллергической реакции и воспаления. Общий анализ крови: незначительный нейтрофильный лейкоцитоз; эозинофилия; ускорение СОЭ – редко. Биохимический анализ крови: увеличение уровня СРБ; увеличение гликопротеидов; увеличение уровня серомукоида; увеличение глобулиновых фракций белка; увеличение концентрации иммуноглобулинов класса Е. Перечень обязательных вопросов при диагностике аллергических заболеваний
Диагностика специфическими методами обследования Кожные пробы Это диагностический метод выявления специфической сенсибилизации организма путем введения через кожу аллергена и оценки величины и характера развивающегося при этом отека или воспалительной реакции. Кожные пробы проводят в период ремиссии. Различают кожные пробы: 1. Качественные кожные пробы отвечают на вопрос: есть ли сенсибилизация к данному аллергену или нет? При этом положительная проба еще не считается доказательством того, что данный аллерген является причиной этого заболевания. Причиной может оказаться другой аллерген, с которым кожная проба не ставилась. 2. Количественные кожные пробы дают представление о степени сенсибилизации. Эти кожные пробы ставятся для выявления индивидуальной чувствительности и для решения вопроса о начальных дозах аллергена при проведении специфической гипосенсибилизации. 3. Прямые кожные пробы - аллерген вводят непосредственно исследуемому пациенту. 4. Пассивные (непрямые) кожные пробы - сыворотку крови больного вводят внутрикожно здоровому человеку, а затем в места введения сыворотки вводят аллерген (реакция Праустница-Кюстнера). Оценка кожной пробы. Время проявления кожной реакции после воздействия аллергена и ее характер зависят от типа аллергической реакции. При первом типе реакция появляется в первые 10-20 мин. и представляет собой волдырь округлой формы с псевдоподиями. Цвет волдыря розоватый или бледный с зоной артериальной гиперемии вокруг. В основе его лежит остро развивающийся ограниченный отек сосочкового слоя кожи в связи с повышением проницаемости сосудов. Эта реакция получила название реакции волдырного, уртикарного, или немедленного, типа. При аллергических процессах III и IV типов кожная реакция представляет собой острое воспаление со всеми его признаками — краснотой, припухлостью, повышением температуры в зоне воспаления и болезненностью. Разница между III и IV типом заключается во времени развития и интенсивности воспаления. При III типе воспаление более выражено, оно появляется через 4-6 часов и проходит через 12-24 часа. При IV типе воспаление достигает максимального развития через 24-48 часов. Таким образом, с помощью кожной пробы можно определить тип АР на данный аллерген. Провокационные тесты Это способ диагностики аллергических заболеваний, основанный на воспроизведении аллергической реакции введением аллергена в шоковый орган, т.е. в тот орган, поражение которого является ведущим в картине аллергического заболевания. В зависимости от шокового органа различают следующие виды провокационных тестов: - конъюктивальный провокационный тест, - назальный провокационный тест, - ингаляционный провокационный тест (при бронхиальной астме), - холодовой провокационный тест (при холодовой крапивнице), - тепловой провокационный тест (при тепловой крапивнице), - лейкоцитопенический провокационный тест (при пищевой и лекарственной аллергии), - тромбоцитопенический провокационный тест (при пищевой и лекарственной аллергии) 3. Элиминационные тесты Способ диагностики аллергических заболеваний, основанный на исчезновении или ослаблении аллергической реакции после прекращения контакта больного с аллергеном. Элиминационные тесты используют, как правило, при диагностике пищевой и, реже, лекарственной аллергии. Лабораторные методы Большое значение для выявления существующей сенсибилизации имеют различные иммунологические методы исследования - определение иммуноглобулинов. эозинофиллов, определение в крови специфических к аллергену антител, на реакциях гемагглютинации, дегрануляции базофилов и тучных клеток, на тестах связывания антител. |