Лицевой нерв. лицевой нерв. Лицевой нерв (vii) выходит из ствола мозга в области мостомозжечкового угла вместе с n промежуточным (xiii) и n преддверноулитковым (viii) и входит во внутренний слуховой проход пирамиды височной кости
 Скачать 56.8 Kb.
|
|
Вследствие топографической близости лицевого нерва к образованиям височной кости целесообразно проследить его ход. Лицевой нерв (VII) выходит из ствола мозга в области мосто-мозжечкового угла вместе с n. промежуточным (XIII) и n.преддверно-улитковым (VIII) и входит во внутренний слуховой проход пирамиды височной кости. В основании внутреннего слухового прохода VII и XIII нервы отходят от слухового нерва и входят в канал лицевого нерва (Фаллопиев канал) через меатальное отверстие. В месте коленчатого изгиба этого канала лицевой нерв утолщается за счет коленчатого узла. Этот узел относится к чувствительной части промежуточного нерва. Проходя через толщу кости, канал лицевого нерва достигает медиальной стенки барабанной полости, где под прямым углом поворачивает кзади (первое коленце). Костный канал нерва расположен над овальным окном. Иногда стенки канала имеют дигисценции и со стороны барабанной полости прикрыты только слизистой оболочкой. В связи с этим при гнойном воспалении среднего уха может наблюдаться отогенный парез лицевого нерва. На уровне входа в пещеру нерв в своем костном канале круто поворачивает вниз (второе коленце), проходит толщу кости и выходит на основание черепа через шилососцевидное отверстие, проникает в толщу околоушной слюной железы, разделяясь на ряд конечных ветвей, иннервирующих мимическую мускулатуру. В канале лицевого нерва выделяют следующие отделы: пирамидный, барабанный, сосцевидный. Пирамидный участок тянется от меатального отверстия до горизонтального колена лицевого нерва. Этот участок имеет горизонтальное направление и проходит между ампулой верхнего полукружного канала и местом перехода основного завитка улитки во второй. На этом участке в области меатального отверстия находится самая узкая часть канала диаметром 1-1,2 мм. На границе перехода пирамидного отдела канала в барабанный лицевой нерв круто поворачивает кзади, образуя первое колено, в котором расположен коленчатый узел. От коленчатого узла отходит большой каменистый нерв , в состав которого входят парасимпатические волокна, идущие к слезной железе, к подчелюстной и подъязычной слюнным железам, вазомоторные волокна - к сосудам головы и шеи, вкусовые волокна - к вкусовым рецепторам мягкого неба. Барабанный участок лицевого нерва тянется от коленчатого узла до пирамидного выступа. Основная часть этого участка канала проходит на внутренней стенке барабанной полости между мысом и овальным окном. Сосцевидный отдел канала идет книзу . В сосцевидном отделе на уровне пирамидного возвышения отходит стапедальная ветвь ,которая иннервирует стременную мышцу, и более дистально - барабанная струна. Барабанная струна несет вкусовые волокна к 2/3 передней поверхности языка, парасимпатические волокна к поднижнечелюстным слюнным железам. В барабанной полости барабанная струна идет между рукояткой молоточка и длинным отростком наковальни и покидает ее через каменисто-барабанную щель, далее соединяясь с язычным нервом. Артериальное кровоснабжение лицевого нерва во внутреннем слуховом проходе и лабиринтном участке канала осуществляется за счет передней нижней мозжечковой и лабиринтной артерий, которые образуют продолжительные капиллярные сплетения. В барабанном и сосцевидном участках канала ствол нерва кровоснабжается только из шилососцевидной артерии. В области дигисценций имеются связи с сосудами слизистой оболочки среднего уха . Экстратемпоральный отдел лицевого нерва кровоснабжается до околоушной железы из шилососцевидной артерии, а в околоушной железе из Венозный отток от области внутреннего слухового прохода и лабиринтного участка до коленчатого узла осуществляется в менингеальные вены, от барабанного отдела в сигмовидный синус и от сосцевидного отдела во внутреннюю яремную вену. Методы исследования большого каменистого нерва Парасимпатические волокна большого каменистого нерва подходят к слезной железе. Денервация этих волокон приводит к прекращению или уменьшению секреции этой железы. При поражении лицевого нерва выше коленчатого узла или при поражении самого узла приводит к развитию феномена "сухого глаза" . При поражении каменистого нерва ниже коленчатого узла наблюдается гиперсекреция слезной жидкости на стороне поражения вследствие паралича круговой мышцы глаза, смещения слезной точки и нарушения оттока слезной жидкости из коньюнктивального мешка. Существует метод регистрации рефлекторного слезоотделения, получивший название назолакримального рефлекса. Этот рефлекс связан с тем, что тригеминальный раздражитель (нашатырный спирт) воздействует на рецепторы носоресничного нерва (ветви глазничного нерва), через который возбуждение достигает нейронов верхнего чувствительного ядра тройничного нерва и далее передается на нейроны верхнего секреторного ядра лицевого нер- ва, что приводит к усилению слезной секреции. Регистрация слезоотделения проводится обычно по методике Ширмера за более короткий промежуток времени, от 1 до 3-х минут . Методы исследования стапедальной ветви лицевого нерва самым распространенным считается метод импедансной аудиометрии. Современная импедансометрия включает в себя три основных компонента: измерение исходного акустического импеданса среднего уха, импедансобарометрия, акустическая рефлексометрия. Методы исследования функции барабанной струны В составе барабанной струны идут эфферентные вкусовые волокна к вкусовым рецепторам передних 2/3 поверхности языка и парасимпатические волокна к поднижнечелюстным слюнным железам. Методы исследования Вкуса подразделяются на субъективные (химический Капельный метод и электрогустометрия) и объективные ( выработка условных рефлексов на вкусовое раздражение и регистрация вкусовых вызванных потенциалов). Наибольшее клиническое распространение Получил химический капельный метод исследования вкуса. Вкусовую чувствительность исследуют различными по концентрации растворами сахара и поваренной соли . Этот метод позволяет давать качественный анализ вкусовых ощущений, определять чувствительность задней трети поверхности языка, но не дает возможности оценивать начальные нарушения, так как минимальные концентрации раздражителей значительно выше пороговых. Существуют и модификации этого метода, связанные с особенностями дозации раздражителя, например "гейзометр" Киселева. Этот прибор состоит из капсулы с двумя камерами и насоса с растворами вкусовых раздражителей. С помощью капсулы достигается изоляция определенного участка языка. Известна также вкусовая лупа Гана - стеклянная изогнутая трубочка, на изгибе которой имеется отверстие для контакта раздражителя с языком. Наиболее точной количественной методикой исследования вкуса на настоящий момент следует считать электрогустометрию. Причина появления вкусовых ощущений при действии электрического тока (электровкус) связана с диссоциацией электролитов слюны и высвобождением свободных ионов водорода, которые непосредственно воздействуют на вкусовые рецепторы. Пороги электровкуса в норме составляют 30 мкА. Допустимая физиологическая асимметрия между правой и левой половинами языка не должна превышать 10 мкА . шесть уровней поражения лицевого нерва: меатальный- от продолговатого мозга до меатального отверстия в области дна внутреннего слухового прохода; супрагеникулярный-от меатального отверстия до коленчатого узла включительно; инфрагеникулярный - от коленчатого узла до места отхождения стапедальной ветки; инфрастапедальный - от стапедальной ветки до места отхождения барабанной струны; инфрахордальный - от барабанной струны до шилосоцевидного отверстия; инфрафораменальный- ниже шилосоцевидного отверстия Отогенные параличи лицевого нерва Парез лицевого нерва возникает у больных острым и хроническим средним отитом(инфекционно-токсический неврит) в результате отека рыхлой соединительной ткани, окружающей нерв, с последующим сдавлением в фаллопиевом канале. • Или прогрессирующем остеите, распространяющимся на стенки канала с возможным разрушением последнего(фистула стенки канала лицевого нерва). Отогенные параличи лицевого нерва занимают второе место по частоте среди всех невритов этой локализации после параличей. Ведущим этиологическим фактором отогенных невритов является инфекционный фактор. В его механизме можно выделить два компонента: инфекционно-токсическое воздействие на ствол нерва и распространение остеита на стенки костного канала . Большую роль играют дигисценции канала, через которые происходит проникновение инфекционных агентов. Выделяют две фазы поражения нерва при острых отитах. Первая фаза связана с проникновением патогенных бактерий, вирусов и их токсинов через дигисценции в канале лицевого нерва, что приводит к нарушению крово- и лимфообращения в стволе лицевого нерва, которые обуславливают отек и вторичную компрессию нерва. Ее длительность первые 10 дней. Вторая фаза связана с внедрением инфекционных агентов в область перифациальных клеток и образованием гнойно-грануляционных очагов вокруг канала лицевого нерва. Легкий парез проявляется незначительными изменениями мимики при разговоре, тяжелые парезы проявляются маскоподобным лицом, сильным затруднением выполнения простых действий (надувание щек, закрывание глаз и тому подобное). Парез любой глубины всегда подразумевает только частичное нарушение функций мышц. Это самое важно отличие от параличей. Клинические проявления периферического паралича: асимметрией мышц лица с резким усилением во время эмоций, отсутствием носогубной и лобной складки, маскоподобным лицом на пораженной стороне; снижением тонуса мышц половины лица; снижением корнеального рефлекса – смыкание роговицы, конъюнктивального рефлекса – смыкание конъюнктивы, надбровного рефлекса (Бехтерева) — смыкание глаз в ответ на их раздражение; симптом Белла или симптом ''заячий глаз'', при попытке закрывания глаза его яблоко смещается вверх, глазная щель не смыкается (лагофтальм); невозможность наморщить лоб, закрыть глаза на стороне поражения, другие несложные мимические действия; половина лица на стороне поражения малоподвижная; при открывании рта пораженная половина остается малоподвижной; жидкая пища, слюна вытекает из угла губ пораженной стороны; возможны боли в области уха и лица (свидетельство вовлечения в патогенез V пары, проходящей рядом с лицевым нервом в фаллопиевом канале. Диагностика: КТ (для диф диагностики о и хр среднего отита, объем операции) «Золотым стандартом» оценки функции лицевого нерва является электронейромиография Для оценки степени тяжести поражения лицевого нерва используется шкала Хауса–Браакмана (табл.).  По течению заболевания выделяют: острую стадию — до двух недель; подострый период — до четырех недель; хроническую стадию — дольше 4 недель. Прогноз в отношении восстановления функции лицевого нерва: выздоровление при использовании традиционных методов лечения наступает в 40–60% случаев; в 20,8–32,2% случаев через 4–6 недель может развиваться контрактура мимических мышц Диф. Диагностика – с параличем белла, невринома слухового нерва, синдром Рамсея-Ханта – проявляется герпетическими высыпаниями. Лечение: Госпитализация в лор отделение Катаральная стадия ОСО – АБ, ГКС, мочегонные препараты (верошпирон) преднизолон в суточной дозе 60–80 мг на протяжении 7 дней с последующей постепенной отменой в течение 3–5 дней. Глюкокортикоиды необходимо принимать до 12 часов дня (в 8:00 и 11:00) одновременно с препаратами калия. В основном периоде (с 10–12 дня) заболевания продолжают прием альфа-липоевой кислоты, а также витаминов группы В. С целью восстановления проведения нервных импульсов по лицевому нерву назначают ипидакрин. Медикаментозную терапию сочетают с лечебной гимнастикой. Доперфоративная стадия осо – парацентез Хирургическое лечение: осо + парез лицевого нерва – антромастоидотомия ХСО + парез лицевого нерва – санирующая операция Нельзя назначать ототоксичные препараты – лазикс, гентамицин. В послеоперационном периоде наряду с антибактериальной терапией проводят курс лечения , направленный на восстановление нервной проводимости. Для устранения отека ствола лицевого нерва в течение первых 5 дней назначаются мочегонные средства Затем назначается курс препарата антихолинэстеразного действия (прозерин, нейромидин) , витамины группы B, для улучшения микроциркуляции - трентал, эуфиллин, десенсебилизирующие препараты. Из физеотерапевтических процедур последовательно назначаются соллюкс, УВЧ, ультразвуковая терапия, массаж. Прогноз, как правило, благоприятный. При отсутствии эффекта лечения в течение 6 месяцев и негативных результатах электронейрографии (полная реакция перерождения) должен решаться вопрос о замещении поврежденного участка нерва или наложении анастомоза. |