БИЛЕТ 5. Мальчик И., 12 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру

Название	Мальчик И., 12 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру
Дата	26.04.2022
Размер	22.27 Kb.
Формат файла
Имя файла	БИЛЕТ 5.docx
Тип	Документы #497038

БИЛЕТ 5.1
Мальчик И., 12 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру.

2 года назад перенес острую ревматическую лихорадку с полиартритом, следствием чего было формирование недостаточности митрального клапана. Настоящее ухудшение состояния наступило после переохлаждения.

При поступлении обращает на себя внимание бледность, одышка до 26 в минуту в покое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации: верхушечный толчок разлитой и усиленный, расположен в IV — V межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. В области IV - V межреберье справа определяется систолическое дрожание. Границы сердца при перкуссии: правая - по правому краю грудины, верхняя - во II межреберье, левая - на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. При аускультации на верхушке сердца выслушивается дающий систолический шум, связанный с I тоном и занимающий 2/3 систолы; шум проводится в подмышечную область и на спину, сохраняется в положении стоя и усиливается в положении на левом боку. Во II - III межреберье справа от грудины выслушивается протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины. ЧСС100 уд/мин. АД 105/40 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень и селезенка не пальпируются
Общий анализ крови: Нв- 115 г/л, Эр - 4,3 х 10¹² /л, Лейк - 10,0 х 10⁹/л, п/я - 4%, с - 54%, э -3%, л - 36%, м - 3%, СОЭ -35 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1015, белок - следы, лейкоциты -2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.

ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево, интервал РQ - 0,16 мм, признаки перегрузки левого желудочка и левого предсердия. Признаки субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка.

Задание

Сформулируйте и обоснуйте диагноз по классификации. Острая ревматическая лихорадка, активность II-III ст., эндомиокардит, недостаточность митрального и аортального клапанов, НК II А.
Какие еще обследования необходимо провести больному?
Составьте план лечения данного больного.
Какие морфологические изменения являются маркерами (маркером) ревматизма?
Назовите особенности ревматического процесса в детском возрасте.

ОТВЕТ

1. Ревматизм II, активная фаза, активность II-III степени; ревмокардит возвратный, недостаточность митрального клапана, поражение аортального клапана, острое течение, сердечная недостаточность I-II А стадии.

2. ЭКГ, ФКГ, УЗИ, биохимический анализ крови (С-реактивный белок, фибриноген, a₂-глобулины, c-глобулины, ДФА-реакция, серомукоид, титры АСЛ-0, АСГ, АСК).

3. Системная дезорганизация соединительной ткани. Нарушение активности фермента гиалуронидазы.

4. Экссудативное воспаление формирует тяжесть течения болезни.

5. Неревматические кардиты, токсико-инфекционные кардиопатии, инфекционно-аллергический полиартрит, ревматоидный артрит, инфекционный эндокардит, врождённые пороки сердца, другие коллагенозы, фиброэластоз.

6. Стационарная фаза: 1,5-2 месяца (постельный режим на 4-6 недель), пенициллин, с дальнейшим переводом на бициллин, ацетилсалициловая кислота (60-70 мг/кг на 1,5-2 месяца, из них 4 недели – полная доза, 2 недели – 2/3 дозы, 2 недели – ½ дозы), либо амидопирин (0,15 г/год жизни), или индометацин (1-2 мг/кг), бруфен (10 мг/кг), вольтарен (2-3 мг/кг). Преднизолон (1-2 мг/кг в сутки, через 2-3 недели снижение дозы и отмена через 1-1,5 месяца). Фенобарбитал, седуксен, витамины В, резерпин. Лечебная гимнастика, электрофорез, УФО и УВЧ. Санация хронических очагов инфекции. Санаторное долечивание – при активности I; с неактивной фазой – 2 месяца, с активной – 3 месяца. Поликлиника: в первые 3 года – круглогодичная профилактика (бициллин 5 1500000 единиц 1 раз в месяц в/м). Одновременно, весной и осенью по 4 недели аспирин (по 0,15 на год). Прививки – через 2 года после прекращения активности. Наблюдение – 5 лет после острой атаки при отсутствии рецидивов.

7. Гранулёмы Ашоф-Талалаева.

8. Возможны, так как имеются признаки субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка (так как при недостаточности аортального клапана снижается давления наполнения коронарных артерий с развитием клиники коронарной недостаточности).

9. Недостаточность аортального клапана.

10. Более выражен экссудативный компонент, чаще встречается хорея.

11. Митриальный клапан – верхушка сердца (т. аускультации), проекции – левое ребро III.

12. Аортальный клапан - второе межреберье справа от грудины (т. аускультации), проекция III м/р справа.
БИЛЕТ 5.2
Мальчик 3-х лет поступил на обследование с жалобами на слабость, утомляемость, периодически субфебрилитет.

Из анамнеза выяснено, что накануне во время купания ребенка мама обнаружила уплотнение в животе. Кроме этого на протяжении последних 3-4 месяцев ребенок стал бледным, вялым, быстро уставал, стал плохо кушать. Часто болеет простудными заболеваниями.

При поступлении состояние тяжелое, самочувствие страдает в меньшей степени. Кожный покров бледный. ЧСС – 104 в мин. Язык слегка обложен белым налетом. Живот увеличен в объеме, слегка асимметричен за счет «выбухания» верхних отделов, безболезненный.

В левом подреберье пальпируется безболезненное, неподвижное плотноэластическое образование с неровной поверхностью.
Общий анализ крови: Hb – 100 г/л; эр. - 4,2х10¹²/л; тромб. - 240х10⁹/л; α - 4,5х10⁹/л (п/я – 2%; с/я – 50%; э – 2%; л – 38%; м – 8%); СОЭ - 30 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - насыщенно желтый, удельный вес – 1008; рН - 8,0; белок - нет; эпит. плоский – ед в п/зр; лейкоциты – 4-5 в п/зр., эр. – нет.
Задание

Ваш предварительный диагноз и его обоснование. Нефробластома слева.
Составьте план обследования ребенка, интерпретируйте вероятные данные.
С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
Составьте план лечения пациента.
Перечислите показания к срочному оперативному вмешательству.
Составьте план диспансерного наблюдения.

БИЛЕТ 5.3

Девочка, 9 месяцев. В течение последних 4-х недель мать отмечает появление в левой подмышечной впадине образования багрово-красного цвета, умеренно болезненного. В тот же период отмечалось повышение температуры до 37,5º С, слабость, вялость, снижение аппетита. В последующем образование самостоятельно вскрылось, с отхождением творожистого отделяемого.

Из анамнеза: ребенок от 2 беременности, роды преждевременные оперативным путем на сроке 32 недели. Масса тела при рождении 1500 гр. Наблюдалась невропатологом с диагнозом перинатальное поражение ЦНС. В возрасте 5 мес. сделана проба Манту, реакция отрицательная, затем вакцинирована БЦЖ-М, рубчик 5 мм.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот безболезненный. В левой подмышечной впадине пальпируется образование до 1,5 см в диаметре, плотно эластической консистенции, умеренно болезненное, имеется свищевой ход, отделяемое в виде крошковидного гноя.
Общий анализ крови – Hb – 115 г/л, лейкоциты 7,7 х 10⁹, Э –1, С – 59, Л – 39, М – 1, СОЭ – 26 мм/ч.

Общий анализ мочи - без патологии.

Посев отделяемого на микрофлору – роста нет.

Посев отделяемого на МБТ – обнаружены МБТ до 100 колоний.
Задание:

В чем причина развития данного осложнения после вакцинации?
Сформулируйте диагноз, дайте его обоснование, назначьте план лечения.
Объясните, почему вакцинация в возрасте 5 мес. проведена вакциной БЦЖ-М и зачем перед вакцинацией сделана проба Манту?
С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
Как подтвердить связь заболевания с вакцинацией?
Туберкулез. Причина, вероятно, заключается в ослаблении иммунитета на фоне перинатальной патологии.БЦЖ лимфаденит левой подмышечной области, свищевая форма, V А ГДУ. Изониазид 15 мг/кг, рифампицин 10 мг/кг, стрептомицин 20 мг/кг, пиразинамид 25 мг/кг (по I режиму), местно – рифампицин + димексид. Дети, не получившие вакцину БЦЖ в роддоме, прививаются только вакциной БЦЖ-М. В возрасте 2 месяцев и более вакцинация БЦЖ проводится после предварительной постановки пробы Манту для исключения инфицирования МБТ.С гнойным лимфаденитом, грибковыми поражениями.Необходимо подтвердить, что выделенные МБТ относятся к штамму БЦЖ.