Марголин Леонид Ильич 45 лет Диагноз Левосторонняя косая паховая грыжа Операция
 Скачать 59.27 Kb.
|
|
ГБОУВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Кафедра общей хирургии Больной: Марголин Леонид Ильич 45 лет Диагноз: Левосторонняя косая паховая грыжа Операция: Лапароскопическая ТАРР герниопластика слева Обезболивание: Эндотрахеальная анестезия Куратор: Студент 339 группы 3 курса Лечебного факультета Гаджиибрагимова Зулмут Бахтияровна Срок курации: с14.03.18 по 17.03.18 Ф.И.О. Марголин Леонид Ильич Пол: M Возраст: 45 лет Профессия: ООО ТЕРА, администратор Дата поступления: 13.03.18 в 13.00 в плановом порядке ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО (На момент курации) Больной жалуется на наличие опухолевидного выпячивания в левой паховой области, боли при совершении нагрузки. Помимо этого, больной жалуется также на общая слабость. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ( Anamnesis morbi) Считает себя больным в течение 2 месяцев, когда появилось опухолевидное выпячивание, боли в левой паховой области после физической нагрузки. С данными жалобами обращался в поликлинику, откуда был направлен в Больницу Петра Великого с целью диагностики и лечения заболевания. В поликлинике был поставлен предварительный диагноз левосторонняя паховая грыжа. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ(Anamnesis vitae) Общебиографические сведения: родился в благополучной семье, вторым ребенком по счету. Рост и развитие соответственно возрасту. В детстве перенес простудные заболевания. Семейное положение: женат имеет 3 детей. Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные, живет в 3-х комнатной квартире. В семье живет 2 человек, материальная обеспеченность удовлетворяет. Питание регулярное. Режим свободного времени: сон не спокойный(нарушен), физ.культура и спортом не занимается. В данный момент: сон спокойный, без головных болей . Условие труда: работает администратором в магазине. Проф.вредности отрицает Из перенесенных заболеваний: частые простудные заболевания. Вредные привычки: курит по 1 пачке в день. Сахарный диабет, гепатит, СПИД отрицает, травм не было. Семейный наследственный анамнез: не отягощен. Аллергологический анамнез: аллергические реакции отрицает ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ(status praesens) ОБЩИЙ ОСМОТР Общее состояние больного: удовлетворительное Сознание: ясное Положение: активное Походка: ровная Осанка: прямая Рост: 172 см. Вес: 78кг.. Тип телосложения: гиперстенический Температура тела: 36.6 Слизистая склер глаза, носа, рта, уха: чистые без отделяемого(без особенностей)-удовлетворительное. Форма лица: овальное, глаза не расширены Кожный покров: Бледно-розовый цвет. Участки пигментаций, сыпи, сосудистые звездочки, кровоизлияния не обнаружены. Лимфоузлы: не увеличены Мышечная система: Безболезненна, удовлетворительной степени развития (динамическое и статическое действие удовлетворительна). Костная система: Соотношение костей скелета пропорциональна. Форма костей правильна, без утолщения, и деформаций. Болезненность при пальпации отсутствует. Симптом «барабанных пальцев» отсутствует. Суставы: Обычной формы и размеров. Болезненность при сгибаний коленного сустава справа и слева в области медиального надмыщелка. Движения в полном объеме. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Осмотр: Нос: Обычной формы, слизистая чистая без отделяемого. Дыхание через нос: свободное. Голос: тихий. Гортань: без деформаций и припухлости. Форма гр. кл.: гиперстеническая, симметрична. Над и Подключичная ямка: выражена умеренна, одинакова с обеих сторон. Ширина межреберных промежутках: 1.5 см. Эпигастральный угол: острый. Ребра в боковых отделах: Умеренное косое направление. Прилегание лопаток к гл. кл.: плотно, и располагается на одном уровне экскурсия гр.кл.: 3см. Тип дыхания: преимущественно брюшной, гр.кл. участвует в акте дыхания равномерно. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры. ЧД: 18 за 1 минуту. Дыхание: средней глубины, ритмичная. Соотношение Фаз вдоха и выдоха: не нарушена. Пальпация: Эпигастральный угол: острый. Ребра: целостность не нарушена. Резистентность(эластичность): Эластичная, упругая, податливая. Голосовое дрожание: одинакова на семетричных участках гр.кл. Болезненность: при ощупываний ребер, межреберных промежутках, грудных мышц не выявлена. Перкуссия: Сравнительная: над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. Топографическая:
Ширина полей кренинга: 4см. с обеих сторон. Дыхательная подвижность нижнего края легких:По средней подмышечной линии:7см справа и слева По среднеключичной линий: справа 5см слева не определяется По лопаточной линий: 5см. справа и слева Аускульптация: над легким с обеих сторон определяется визикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы и шум трения плевры не выслушивается. Бронхофония не изменена с обеих сторон. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ Осмотр: Усиленная пульсация сонных артерий (пляска каротид), набухание шейных вен, видимых пульсаций вен не обнаружены. Выпячивание области сердца, видимых пульсаций (верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация ) визуально не определяются. Пальпация: Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линий, ширина 1 см, невысокий, умеренной силы. Феномен диастолической и систолического дрожания в перекардиальной области, эпигастральная пульсация пальпаторно не определяется. При пальпаций в области сердца- болезненность не определяется. Перкуссия:
Поперечник отнсит. туп: 12см. Ширина сосудистого пучка6 6см, 2 межреберье слева и справа. Конфигурация сердца: нормальная. Аскультация: Тоны: - ритмичные сердечные сокращения
Шумы: не прослушиваются , шум трения перикарда не прослушивается. Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, эластичный, частота=76 уд. В 1 мин., ритмичный, умеренного напряжения , полный. Артериальное давление на плечевых артериях: 120/70 мм. рт. ст. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ Осмотр полости рта. Запаха нет; слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба нормальной окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют; дёсны не кровоточат; язык нормальной величины и формы, влажный, не обложен; нитевидные и грибовидные сосочки выражены достаточно хорошо; зев нормальной окраски; нёбные дужки хорошо контурируются; миндалины не выступают за нёбные дужки; слизистая оболочка глотки не гиперемиривана, влажная, поверхность гладкая. Склеры нормальной окраски. Осмотр живота. Живот нормальной формы, симметричный, коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены; патологической перистальтики нет; мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. При осмотре в вертикальном положении грыжевых выпячиваний не обнаружены(видны рубцы после операционного вмешательства). Ориентировочная перкуссия живота. Определяется тимпанит различной степени выраженности, притупления в отлогих местах живота не отмечается. Ориентировочная поверхностная пальпация живота. Определяется умеренная болезненность в области правого подреберья, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При исследовании “слабых мест” передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не образуется. При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско-Василенко: Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15см., цилиндрической формы, диаметр - 2см., плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижность в пределах 3-4 см., безболезненная, не урчащая; слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae dextra в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластичной консистенции, диаметр 3-4 см., слегка урчащего при пальпации.Остальные участки кишечника пропальпировать не удалось. Пальпация желудка и определение его нижней границы: - методом перкуссии, методом стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка. - методом глубокой пальпации большой кривизны желудка, методом шума плеска нижнюю границу желудка определить не удалось. - малая кривизна и привратник не пальпируются; шум плеска справа от срединной линии живота (симптом Василенко) не определяется. Аускультация живота. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Определение границ абсолютной печёночной тупости. Методом перкуссии определяется: верхняя граница по правой передней подмышечной линии - 7 ребро по правой среднеключичной линии - 6 ребро по правой окологрудинной линии - 5 ребро нижняя граница по правой передней подмышечной линии – 2 см книзу от 10 ребра. по правой среднеключичной линии - 4 см. книзу от рёберной дуги по правой окологрудинной линии - 5 см. книзу от рёберной дуги по передней срединной линии - 9 см. книзу от основания мечевидного отростка левая граница печёночной тупости выступает за окологрудинную линию по краю рёберной дуги на 2см. размеры печёночной тупости: по правой передней подмышечной линии - 15 см, по правой среднеключичной линии - 15 см по окологрудинной линии - 13 см по передней срединной линии - 13 см косой размер (по Курлову) - 9 см печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии); край печени плотный, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный; печень безболезненна; желчный пузырь не пальпируется; болезненность при пальпации в точке проекции желчного пузыря, симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – слабоположительные. Перкуссия селезенки. По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости: верхняя - на уровне 9 ребра; нижняя - на уровне 11 ребра. передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см; длинник - 8 см. Селезенка не пальпируется. Исследование поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется; болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена отсутствует; симптом Мейо - Робсона отрицательный. Исследование прямой кишки. При осмотре заднего прохода мацерация, гиперемия кожных покровов перианальной области отсутствует. При пальцевом исследовании: тонус сфинктера нормальный, отсутствие опухолей, воспалительных инфильтратов, уплотнённых геморроидальных узлов. Предстательная железа нормальной формы, консистенции и размеров, безболезненна. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ Осмотр: Поясничная область: гиперемия кожи, припухлости , сглаживания контуров не отмечается.. Надлобковая область: ограниченного выбухания не обнаружено. Перкуссия: Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпация: Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Мочевой пузырь безболезненный, эластичный, пальпируется в виде мягкоэластичного шаровидного образования над лонным сочленением. Проникающая пальпация почек и мочеточников с обеих сторон безболезненна ( мочеточниковые и реберной-позвоночные точки). ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА. Осмотр и пальпация: Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу. Тремор век, языка и пальцев рук не определяются. Форма шеи обычная, контуры ровные, при пальпаций безболезненная. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, подвижна. Ожирение незначительное. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ Осмотр: Память, внимание, сон сохранены. Настроение – бодрое, аптиместическое. Ограничение двигательной активности: нет. В чувствительной сфере нет отклонений. Состояние психики- сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.
безболезненная. - Судороги и контрактуры мышц не определяется. - Рефлексы: роговичный, глоточный, сухожильные- сохранены. Патологических (Бабинского и Россолимо)-отсуствовают. - Экзофтальм и энофтальм отсутствовают. Паховые грыжи малых размеров могут не причинять никаких неудобств и болезненных ощущений. При длительном существовании грыжи, больших её размерах, а также при скользящих и рецидивирующих формах боль в нижних отделах живота или в паху беспокоят постоянно. Иногда она отдает в поясницу и крестец. Возможны запоры. Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства оно причиняет при ходьбе и физической работе, резко ограничивая трудоспособность. При скользящей грыже мочевого пузыря присоединяются учащённое мочеиспускание, рези в мочеиспускательном канале, боли над лобком, исчезающие после вправления грыжи. У пожилых больных нередко наблюдается задержка мочи. Симптомы паховой грыжи
Методы диагностики паховой грыжи:
Осложнения паховой грыжи
Неотложная помощь требуется при ущемлении паховой грыжи и появлении следующих симптомов:
ПрогнозПаховая грыжа успешно лечится хирургическим путем. При отсутствии лечения возможно формирование невправимой грыжи. Лечение паховой грыжиИзбавиться от паховой грыжи можно только хирургическим путем в условиях стационара. Операции при паховой грыже (герниопластика):
Послеоперациионный Status Localis В левой паховой области имеется грыжевое выпячивание 7*4 см., мягко-эластичной консистенции, болезненное при пальпации, вправимое в брюшную полость,не спускающуюся в мошенку. Симптом кашлевого толчка положительный. Грыжевые ворота 5*6 см. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Левосторонняя косая паховая грыжа ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗАНа основании: жалоб больного на наличие опухолевидного выпячивания в левой паховой области, дискомфорт и боль при физической нагрузке. Анамнеза: считает себя больным в течении 2 месяцев, когда впервые обнаружил выпячивание в левой паховой области. Данные объективного исследования: в левой паховой области опухолевидное образование размерами 7*4см., мягкой эластичной консистенции, болезненное, самостоятельно вправимое в брюшную полость. Кожа над ним не изменена. Данные анализов и специальных исследований: Общий анализ крови
14.03.2018Анализ мочи.
Биохимические анализ крови 14.03.2018
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ 14.03.2018 А(II) Rh+ Дифференциальный диагноз. Настоящее заболевание необходимо дифференцировать со следующими патологическими состояниями:
Клинический диагноз: Левосторонняя косая паховая грыжа ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА На основании: жалоб больного на наличие опухолевидного выпячивания в левой паховой области, дискомфорт и боль при физической нагрузке. Анамнеза: считает себя больным в течении 2 месяцев, когда впервые обнаружил выпячивание в левой паховой области. Данные объективного исследования: в левой паховой области опухолевидное образование размерами 7*4см., мягкой эластичной консистенции, болезненное, самостоятельно вправимое в брюшную полость. Кожа над ним не изменена. Этиопатогенез заболевания Паховая грыжа – состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник, яичники) выходят за пределы передней брюшной стенки через паховый канал. При косой грыже грыжевой мешок выходит через глубокое паховое кольцо, паховый канал и выходит через поверхностное паховое кольцо, спускаясь в мошонку. Семенной канатик лежит медиально или медиально и кзади от грыжевого мешка. Если отросток брюшины, проходящий по паховому каналу, не зарастает, возникает врожденная паховая грыжа, яичко в такой грыже находится в грыжевом мешке. Пластика направлена на укрепление передней стенки пахового канала. Причины паховой грыжиПаховые грыжи чаще всего встречаются у мужчин. Это связано с тем, что паховый канал у них менее укреплён мышцами и сухожильными слоями, короче и шире, чем у женщин. Под действием повышенного внутрибрюшного давления в паховом канале образуется дефект (грыжевые ворота), в который выходит грыжа. Этому могут способствовать слабость мышц и связок живота, а также следующие факторы риска:
Течение заболеванияСимптомы паховой грыжи могут проявиться неожиданно или развиться постепенно. период:
Послеоперационный период:
Послеоперационный период:
Лечение: лапароскопическое устранение левосторонней паховой грыжи по Лихтенштейну под ЭТН Суть данной методики заключается в том, что закрытие грыжевого дефекта производят не с помошью разреза в паховой области, а используют три небольших разреза кожи в проекции пупка через которые в брюшную полость устанавливают троакары и далее закрывают грыжевой дефект с помощью видеокамеры и специальных инструментов изнутри брюшной полости. Вначале выполняют отслоение брюшины в проекции грыжи, затем устанавливают сетчатый имплантат, который закрывает все "слабые" места пахового промежутка и в завершении сетку закрывают отслоенным ранее листком брюшины. Преимуществом данной методики является более ранняя активизация пациента, что актуально для работоспособного населения. Уже на следующий день после операции пациент может быть выписан из стационара. Кроме того, данному способу следует отдавать предпочтение при рецидиве (повторном возникновении) грыжи, особенно после "открытых" методик. Кроме того, при данном способе лечения грыж возможно проводение симультантных операций, т.е. проводение нескольких операций за одну анастезию, например, желчно-каменная болезнь и паховая грыжа, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и паховая грыжа и т.п. Предоперационный эпикриз Пациент Марголин Леонид Ильич 45 лет. Поступил 13.03.18 в 13.00 в плановом порядке по поводу левосторонней паховой грыже. Диагноз поставлен на основании: жалоб больного на наличие опухолевидного выпячивания в левой паховой области, дискомфорт и боль при физической нагрузке. Анамнеза: считает себя больным в течении 2 месяцев, когда впервые обнаружил выпячивание в левой паховой области. Данные объективного исследования: в левой паховой области опухолевидное образование размерами 7*4см., мягкой эластичной консистенции, болезненное, самостоятельно вправимое в брюшную полость. Кожа над ним не изменена. Планируется под ЭТН устранение левосторонней паховой грыжи по Лихтенштейну. Согласие больного на операцию получено. Абсолютных противопоказаний нет. Группа крови А(II) Rh+ Маркеры гепатитов, сифилиса, ВИЧ отрицательны. Протокол операции Дата 16.03.18 Начало 11:10 Окончание 12:45 час. Операция: Лапароскопическая ТАРР герниопластика слева Хирург: _________________________ф.и.о Ассистенты: _____________________ф.и.о Операционная медсестра: _______________________ф.и.о Анестезиолог: _______________________ф.и.о Вид обезболивания: Эндотрахеальная анестезия Описание операции: Под ЭТН выполнен доступ по Hassen выше пупка. Карбоксиперитонеум. Остальные троакары и манипуляторы установлены под эндовидеохирургическим наблюдением в типичных точках. При ревизии ОБП патологических изменений не выявлено. Выпота нет. В левой паховой области определяется грыжевое выпячивание, выходящее медиальнее межъямковой связки, протяженностью около 4см., ширина 3см. В правой подвздошной области отсепарована брюшина, от гребня подвздошной кости до лонной кости, вокруг грыжевого мешка. Тупо и остро выделен грыжевой мешек. Выполнена лапороскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика сетчатым эндопротезом (10х15 см.). эндопротез фиксирован такером. Гемостаз-сухо. Брюшина восстановлена. Счет марли и инструментов верен. Десуфляция, швы на рану. Йод. Асептическая наклейка. Дневник курации.
Эпикриз. Больной поступил в отделение госпитальной хирургии им. ВА Оппеля с диагнозом: «Левосторонняя косая паховая грыжа» с жалобами на :
На основании жалоб больного, данных анамнеза, объективного обследования, данных параклинических исследований был поставлен клинический диагноз:
16.03.18г. пациенту была проведена операция Лапароскопическая ТАРР герниопластика слева. Операция прошла успешно. В раннем послеоперационном периоде отмечались боли умеренной интенсивности в области операционной ран. Раны была чистые, зажили первичным натяжением. Больной продолжает лечение в отделении. Послеоперационных осложнений нет. После выписки больному рекомендовано:
Использованная литература: 1. Госпитальная хирургия под ред. Проф. Б.Н. Котива 2. Абдоминальная хирургия [Электронный ресурс] : Национальное руководство: краткое издание / под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкина - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. 3. Руководство Европейского общества герниологов по лечению паховых грыж у взрослых пациентов М.П. Симонс • Т. Ауфенакер • М. Бэй-Нельсен • Ж.Л. Боуиллот • Дж. Кампанелли • | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||