МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБА. Местные осложнения во время и после операции удаления зуба. Клинический пример
 Скачать 37.55 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГБОУ ВПО «СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Реферат на тему: «Местные осложнения во время и после операции удаления зуба. Клинический пример» Работу выполнила: студентка 4 курса стоматологического факультета 1 группы Кетова Ярослава Владимировна ВВЕДЕНИЕ Операция удаления зуба является наиболее распространенной в амбулаторной практике хирурга-стоматолога. Как и любое оперативное вмешательство, операция удаления зуба может сопровождаться различными осложнениями, несмотря на проведение ее с выполнением всех правил хирургии. Все местные осложнения могут возникать по вине врача, по вине самого пациента и по причинам, не зависящим от врача и пациента. Знание возможных осложнений после операции удаления зуба помогут стоматологу- хирургу предупредить их развитие. МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБА Перелом коронки или корня удаляемого зуба — нередкое осложнение. Оно возникает вследствие разрушения коронки патологическим процессом или в силу анатомических особенностей (длинные, тонкие или изогнутые корни, значительное их расхождение). Это осложнение может возникнуть в результате нарушения техники удаления зубов, грубого применения инструментов, резких движений руки врача, беспокойного поведения больного и т.д. Оставленный в лунке или сломанный корень зуба необходимо удалить в тот же день. Не следует вместе с корнем повреждать щипцами стенку альвеолярного отростка. На уровне травмы с вестибулярной стороны лучше произвести скелетирование стенки отростка, в затем резецировать ее при помощи бормашины. Корень удаляют элеватором. Перелом, полный или неполный вывих соседнего зуба возможны в результате использования щипцов с более широкими щечками, чем коронка удаляемого зуба, при неправильном использовании зубных элеваторов, например, если элеватором опираются на 5-й зу6 при удалении 6-го или на 2-й при удалении 3-го. Если быть более точным, то данное осложнение следует отнести к врачебным ошибкам При переломе зуба проводят его консервативное лечение (изготавливают вкладки, коронки, штифтовые зубы) либо его удаляют. При неполном вывихе 36 репонируют и накладывают гладкую шину-скобу на 3-4 недели, при полном вывихе проводят операцию реплантации зуба. Проталкивание корня зуба в мягкие ткани чаше происходит во время удаления третьего нижнего моляра. Этому способствует резорбция тонкой язычной стенки альвеолы в результате предшествовавшего патологического процесса или ее отлом во время операции, проводимой элеватором. Вывихнутый корень смещается под слизистую оболочку в области челюстно-язычного желобка. Если корень, находящийся под слизистой оболочкой, пальпируется, то его удаляют после разреза мягких тканей над ним. Когда удаленный корень обнаружить не удается, проводят рентгенологическое исследование нижней челюсти в прямой и боковой проекциях или компьютерную томографию и устанавливают расположение корня в мягких тканях. Корень, сместившийся в ткани заднего отдела подъязычной или поднижнечелюстной области, удаляют в условиях стационара. Повреждение десны и мягких тканей полости рта происходит в результате нарушения техники операции и грубой работы врача. Так, при неполном отделении круговой связки от шейки зуба соединенная с ним десна может разорваться во время выведения зуба из лунки. Чаще всего это бывает при удалении зубов на нижней челюсти. Происходит разрыв слизистой оболочки с язычной стороны лентообразной формы. Иногда щипцы накладывают и продвигают на корень или зуб не под контролем зрения, а вслепую (плохое открывание рта, недостаточное освещение операционного поля). Бывает, что щечки шипов захватывают десну, раздавливая ее во время их смыкания и вывихивания зуба. Разрыв слизистой оболочки может произойти, когда щечки щипцов продвигают глубоко под десну, пытаясь захватить верхнюю часть альвеолы. Ранение слизистой оболочки щеки, твердого неба, подъязычной области, языка может произойти при соскальзывании инструмента во время продвижения щечек щипцов или элеватора. Для профилактики этого осложнения врач должен обхватить пальцами левой руки альвеолярный отросток в области удаляемого зуба и защитить окружающие его ткани от случайного повреждения. Ранение мягких тканей полости рта ведет к кровотечению, которое можно остановить наложением швов на поврежденную слизистую оболочку. Размозженные участки десны отсекают, разорванные — сближают Отлом участка альвеолярного отростка возможен как при врачебных ошибках (при глубоком накладывании щечек щипцов на альвеолярный отросток, грубом использовании элеватора) так и в результате патологического процесса в периодонте при замещении периодонта костной тканью, когда корень зуба плотно спаивается со стенкой альвеолы. Если отломанная часть альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей сохраняет связь с мягкими тканями, то ее репонируют и фиксируют металлической шиной, если нет, то отломок удаляют, острые костные края сглаживают, стенки раны сближают и наглухо зашивают Отлом бугра верхней челюсти возникает при чрезмерно энергичном и грубом удалении верхнего 8-го зуба глубоко продвинутыми щипцами или прямым элеватором. Бугор отламывается вместе с 8-м или с двумя соседними зубами (7-м и 6-м). Ввиду происходящего разрыва слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи возникает значительное кровотечение, которое удается остановить лишь при помощи продолжительной (15-30 мин) тампонады. Рассчитывать на приживление бугра верхней челюсти невозможно ввиду тонкости его стенок, трудности их точного сопоставления и затруднения продолжительной иммобилизации во вправленном положении, поэтому не следует пытаться восстановить целостность кости. Нужно прибегнуть к ушиванию образовавшегося дефекта дна верхнечелюстной пазухи. Пациенту назначают антибиотикотерапию и закапывание в нос сосудосуживающих препаратов. Профилактика состоит в соблюдении всех правил пользования щипцами и элеватором при удалении зубов, особенно при их вывихивании. Вывих нижней челюсти может произойти при широком открывании рта, сильном надавливании на нижнюю челюсть щипцами или элеватором во время удаления любого зуба. Вывих нижней челюсти всегда передний, обычно односторонний и чаще происходит у лиц пожилого возраста. Диагностика вывиха нижней челюсти несложна. Клинические проявления типичны: больной не может закрыть рот, при одностороннем вывихе: челюсть смещена в здоровую сторону, при двустороннем — вперед. Вправление нижней челюсти производят классическим способом Гиппократа. Врач становится перед сидящим на стуле или в кресле больным. В полость рта вводят оба больших пальца, другими захватывают снизу и снаружи тело нижней челюсти. Голову больного следует фиксировать к подголовнику, либо помощник может охватить ее руками. Большие пальцы накладывают на жевательные поверхности моляров. Сначала надавливают на моляры книзу; при этом суставные головки опускаются до уровня верхушек суставных бугорков. Затем другими пальцами врач поднимает подбородок кверху. Последнее движение — установление суставных головок в суставные впадины, что достигается смещением нижней челюсти кзади, а при одностороннем вывихе — в здоровую сторону. В последующем необходима двухнедельная иммобилизация нижней челюсти пращевидной повязкой. Фиксация подбородочного отдела нижней челюсти левой рукой врачом во время операции удаления зуба предупреждает развитие этого осложнения. Перелом нижней челюсти чаше всего происходит вследствие чрезмерного усилия при удалении 3-го, реже 2-го больших коренных зубов элеватором или долотом. К развитию этого осложнения приводит истончение или рассасывание кости в результате предшествовавшего патологического процесса (радикулярная или фолликулярная кисты, амелобластома, хронический остеомиелит и др.). У пожилых людей вследствие атрофии костной ткани челюсти ее прочность снижается. Перелом челюсти, возникший во время удаления зуба, не всегда распознается сразу. В послеоперационном периоде возникают боль в челюсти, затруднение и болезненное открывание рта, невозможность разжевывания пиши. Только после тщательного клинического обследования и рентгенографии удается установить перелом. Лечение больного с переломом нижней челюсти заключается в репозиции отломков и их фиксации назубными шинами или путем внеочагового и внутриочагового остеосинтеза. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи может произойти во время удаления верхних больших, реже малых коренных зубов. К этому приводят анатомические особенности взаимоотношений между корнями этих зубов и дном верхнечелюстной пазухи. Также перфорация дна верхнечелюстной пазухи может возникнуть по вине врача (травматическое или неправильное удаление зуба долотом, щипцами или элеватором, неосторожное обследование лунки кюретажной ложечкой или удаление грануляций с ее дна) или в результате индивидуальных особенностей строения верхней челюсти (пневматический тип верхнечелюстной пазухи с низким расположением дна или предшествующие патологические процессы в области верхушки корня) Диагностика перфорации верхнечелюстной пазухи (ороантрального сообщения): 1) из лунки удаленного зуба выделяется кровь с пузырьками воздуха (кровянистая пена); 2) при зондировании инструмент (тупой зонд, хирургическая ложка) беспрепятственно попадает в верхнечелюстную пазуху; 3) положительная носовая проба — больной закрывает пальцами обе ноздри и пытается выдохнуть воздух через нос, а воздух со свистом (шумом и пузырьками с кровью) выходит из лунки. Отрицательная проба не исключает наличие соустья, так как оно может закрыться полипами. В таких случаях необходимо надуть щеки и пропустить воздух в обратном направлении (невозможно надуть щеки); 4) при полоскании рта жидкость попадает в нос. При перфорации верхнечелюстной пазухи (без наличия в ней корня зуба) и отсутствии воспалительных явлений необходимо скусить и сгладить острые костные края лунки, мобилизовать слизисто-надкостничный лоскут и ушить рану наглухо. При перфорации верхнечелюстной пазухи и наличии у больного хронического или обострившегося хронического синусита с проталкиванием корня зуба (или без него) необходимо госпитализировать больного в стационар для проведения оперативного вмешательства – синусотомии сместной пластикой соустья. Проталкивание корня зуба в верхнечелюстную пазуху происходит при неправильном продвижении щипцов или прямого элеватора, когда корень удаляемого зуба отделен от дна пазухи тонкой костной пластинкой или она в результате патологического процесса полностью отсутствует. Надавливая на корень зуба щечкой инструмента (вместо введения щечки между корнем и стенкой лунки), его смещают в верхнечелюстную пазуху. Иногда при этом отламывается небольшой участок кости, и он тоже попадает в пазуху. В некоторых случаях во время сведения ручек щипцов при недостаточно глубоком их наложении корень выскальзывает и попадает в пазуху. Рентгенологическое исследование позволяет определить наличие корня в верхнечелюстной пазухе и уточнить его локализацию. В последнее время для этой цели используют эндоскопию. Корень, попавший в верхнечелюстную пазуху, необходимо удалить в ближайшее время. Нельзя удалять корень зуба из пазухи через лунку. Больного направляют в стационар. Корень извлекают через трепанационное отверстие в передненаружной стенке верхнечелюстной пазухи. При развившемся синусите выполняют все этапы радикальной операции на верхнечелюстной пазухе. При необходимости одновременно производят пластическое закрытие дефекта дна пазухи. С помощью эндоскопа, введенного через образованное отверстие в нижнем носовом ходу, фиксируют расположение корня и специальными эндоскопическими инструментами его удаляют. МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА. Луночковое кровотечение Выделение крови из лунки после удаления зуба является нормальной физиологической реакцией, которую следует рассматривать как благоприятный исход операции. Излившаяся кровь служит субстратом для формирования кровяного сгустка, заполняющего лунку. Он выполняет гемостатическую и пластическую функции: является матрицей для ткани, закрывающей раневой дефект. Местные способы остановки кровотечения. Хирургическим инструментом (пинцетом или хирургической ложкой) удаляют кровяной сгусток из лунки, затем обрабатывают 3% раствором перекиси водорода, высушивают ее и окружающие участки альвеолярного отростка сухими марлевыми тампонами. Врач проводит осмотр раны и устанавливает причину кровотечения, его характер и локализацию. При повреждении сосудов слизистой оболочки кровотечение чаще артериальное, кровь вытекает пульсирующей струей. После обезболивания можно производить коагуляцию, наложение швов на рану (из кетгута, полиамидной нити) и сближение ее краев, перевязку сосуда или прошивание тканей. Кровотечение из мелких сосудов можно остановить электрокоагуляцией участка тканей. Кровотечение из стенок лунки, межкорневой или межальвеолярной перегородки останавливают, сдавливая кровоточащий участок кости штыковидными или крампонными щипцами. После остановки кровотечения послеоперационную рану следует ушить. Кровотечение из глубины раны осуществляется путем тампонады лунки марлевыми турундами с различными лекарственными средствами. Наиболее распространенным способом гемостаза является тампонада раны йодоформной турундой. После удаления сгустка крови лунку орошают раствором перекиси водорода и высушивают марлевым тампоном. Затем берут йодоформную турунду шириной 0,5-0,75 см и начинают тампонировать лунку с ее дна. Для сближения краев раны и удержания турунды в лунке поверх нее, отступя от края десны на 0,5-0,75 см, накладывают швы. Сверху на лунку помещают сложенную марлевую салфетку или несколько тампонов и просят пациента сжать зубы. Через 20-30 мин марлевую салфетку убирают и при отсутствии кровотечения отпускают пациента. Назначают холод на лицо на уровне кровоточащей лунки. Полоскание рта запрещается. Турунду из раны убирают не ранее, чем на 5-6 день после ее наложения, т.е. после начала гранулирования стенок лунки. Удаление турунды в ранние сроки может повлечь за собой -повторные кровотечения. При поздних вторичных кровотечениях лунку очищают от тромба, промывают антисептиком и вновь заполняют гемостатическим препаратом в смеси с антибиотиком. В течение часа пациент находится под наблюдением стоматолога. В случае, когда за это время кровотечение не останавливается, тампон заменяют более плотным. Альвеолит Это воспаление лунки зуба, широко распространенное заболевание (24-35 % от общего количества всех осложнений), причинами которого являются травматичное удаление зуба, присутствие воспалительного очага к моменту операции, наличие в ране инородных тел, осколков корней и кости, грануляционной ткани в периапикальной области, проталкивание в рану инфицированных зубных отложений, отсутствие в лунке кровяного сгустка или механическое его разрушение при несоблюдении больным послеоперационного режима. Основным клиническим симптомом альвеолита является боль в области лунки удаленного зуба. По мере развития заболевания боль усиливается, появляется иррадиация в глаз, ухо. Ухудшается общее состояние, может быть субфебрильная температура. При внешнем осмотре изменений, как правило, нет. Регионарные лимфатические узлы увеличенные и болезненные. При осмотре полости рта слизистая оболочка вокруг лунки гиперемирована, отечна. Лунка или пустая, или покрыта сероватым фибринозным налетом. Пальпация десны в области лунки резко болезненная. Лечение альвеолита основано на проведении противовоспалительной терапии, удалении распавшейся части сгустка из лунки зуба, отломков корня, коронки и создания условий для регенерации тканей. Ограниченный остеомиелит лунки зуба Это осложнение, при котором в стенках лунки развивается стойкий гнойно-некротический процесс. Пациенты предъявляют жалобы на острую пульсирующую боль в области лунки и соседних зубов, слабость, головную боль, озноб, повышение температуры тела, нарушение работоспособности и сна. Околочелюстные мягкие ткани отечны, поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличенные, плотные, болезненные. При остеомиелите лунки одного из нижних больших коренных зубов из-за распространения воспалительного процесса на область жевательной или медиальной крыловидной мышцы открывание рта часто затруднено. При осмотре полости рта дно и стенки лунки покрыты грязно-серым налетом с запахом. При перкуссии рядом стоящих зубов возникает боль. Мягкие ткани в области переходной складки гиперемированы и отечны. Пальпация альвеолярного отростка со щечной и оральной сторон как в области лунки, так и соседних зубов резко болезненна. В острой стали заболевания терапию начинают с ревизии лунки. После проводникового или инфильтрационного обезболивания из лунки удаляют разложившийся сгусток крови, патологическую ткань и инородные тела. Затем ее обрабатывают из шприца слабым раствором антисептика или биологически активным препаратом: стафилококковым и стрептококковым бактериофагами, протеолитическими ферментами, лизоцимом. После этого рану закрывают повязкой с препаратом «Alvogyl» или его аналогами. Уменьшению воспалительных явлений и боли способствует рассечение инфильтрированного участка слизистой оболочки и надкостницы. Разрез длиной 1,5-2 см делают по переходной складке и с внутренней стороны альвеолярного отростка, на уровне лунки зуба и соседних зубов до кости. Внутрь назначают антибиотики, сульфаниламидные и антигистаминные препараты, анальгетики, аскорбиновую кислоту, а также проведение физиотерапии (УВЧ, ультразвук, гелий-неоновый лазер). После прекращения острых воспалительный явлений продолжают лечение поливитаминами и стимуляторами неспецифической резистентности организма. Невропатия нижнего луночкового нерва Она возникает вследствие повреждения нижнего луночкового нерва в нижнечелюстном канале при удалении больших коренных зубов. Верхушечный отдел корней этих зубов находится в непосредственной близости от нижнечелюстного канала. Во время вывихивания корня элеватором из глубоких отделов лунки можно травмировать нерв, в результате чего частично или полностью нарушается его функция. По итогу появляется боль в челюсти, онемение нижней губы и подбородка, снижение или выпадение чувствительности десны, снижение электровозбудимости пульпы зубов на пораженной стороне. Обычно все эти явления через несколько недель постепенно проходят. При выраженном болевом симптоме назначают анальгетики, физиотерапию импульсными токами, ультрафиолетовое облучение. Для ускорения восстановления функции нерва показан курс инъекций витамина В1 (по 1 мл 6%-ного раствора через день, 10 инъекций). Проводят электрофорез 2%-ным раствором лидокаина (5-6 процедур по 20 мин) или 2%-ным раствором анестетика с 6%-ным раствором витамина В1 (5-10 процедур по 20 мин). Хорошие результаты дает введение внутрь в течение 2-3 недель витамина В2 (по 0.005 2 раза в день) и витамина С (по 0.1 г З раза в день). Профилактикой этого осложнения является щадящее выполнение техники вывихивания элеватором корней зубов на нижней челюсти. Острые края альвеолы Луночковая боль может быть вызвана выступающими острыми краями лунки, травмирующими расположенную над ними слизистую оболочку. Острые края альвеолы чаще всего образуются при травматично проведенной операции, а также при удалении нескольких рядом стоящих зубов или одиночно расположенного зуба (вследствие атрофии кости на соседних участках). Боль появляется через 1-2 дня после удаления зуба, когда края десны над лункой начинают сближаться. Костные выступы травмируют расположенную над ними слизистую оболочку десны, раздражая находящиеся в ней нервные окончания. Боль усиливается во время жевания. Отличить её от боли при альвеолите можно по отсутствию воспалительных явлений в области лунки и наличию в ней организующегося сгустка крови. Для устранения боли под проводниковой или инфильтрационной производят альвеолотомию, во время которой удаляют острые края лунки. Рану обрабатывают раствором антисептика. Профилактикой этого осложнения служит нетравматичное проведение операции удаления зуба. ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Чешко Н. Н. «Местные осложнения, возникающие во время и после операции удаления зуба» // Минск. — БГМУ, 2011 г. Иорданишвили А. К. «Осложнения после удаления зубов мудрости и их лечение» // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». № 2, 2017 г. |