методичка РМЖ-осн.часть (2). Методические рекомендации по лучевой терапии рака молочной железы предлучевая подготовка, оконтуривание, принципы планирования

• Название: Методические рекомендации по лучевой терапии рака молочной железы предлучевая подготовка, оконтуривание, принципы планирования
• Дата: 23.11.2022
• Размер: 4.81 Mb.
• Имя файла: методичка РМЖ-осн.часть (2).docx
• Тип: Методические рекомендации; #807946

Краткие методические рекомендации по лучевой терапии

рака молочной железы:

предлучевая подготовка, оконтуривание, принципы планирования



Контуринг как высокое искусство

Большая конференция RUSSCO «Рак молочной железы»

Москва, 4-5 февраля 2016 года

Д-р Тимур Митин, Кафедра Лучевой Медицины

Орегонский Университет Медицины и Науки, США

Н.В.Деньгина, к.м.н., ГУЗ областной клинический

онкологический диспансер, г.Ульяновск

М.В.Черных, к.м.н., ФГБУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина

МЗ России, г.Москва

От авторов

Лучевая терапия (ЛТ) при раке молочной железы подтвердила свою эффективность в качестве метода локального воздействия с целью снижения риска локального рецидива, риска смерти и увеличения общей выживаемости, поэтому она применяется весьма широко и наиболее часто на адъювантном этапе лечения. Риск осложнений ЛТ, из которых наиболее грозными являются сердечно-сосудистая патология, пневмофиброзы, вторичные опухоли (в пищеводе, контралатеральной молочной железе), фиброзы кожи, плекситы и др., за последние 1,5-2 десятилетия был существенно снижен, благодаря совершенствованию техники и технологий ЛТ. Однако добиться максимально возможной эффективности облучения с минимальным риском развития осложнений невозможно без адекватно проведенной предлучевой подготовки, включающей симуляцию на компьютерном томографе (КТ), оконтуривание облучаемых объёмов и критических органов и грамотное планирование.

Переход от 2-D к 3-D планированию к настоящему моменту осуществлен в большинстве стран Европы и Америки, соответственно, сложность ЛТ (и предлучевой подготовки) значительно возросла, эволюционировав от облучения несколькими простыми полями до сложнейших программ IMRT, применяющихся во многих центрах. Но в то же время оконтуривание остается наиболее уязвимой частью предлучевого этапа по причине значительной вариабельности в создании контуров молочной железы, грудной стенки и зон лимфоузлов между различными врачами. В России проблема усугубляется тем, что систематическое обучение радиотерапевтов либо рентгенологов-топометристов основам контуринга отсутствует как таковое. Основная цель проведения мастер-классов по оконтуриванию в рамках конференций RUSSCO, а также создание кратких рекомендаций –стремление к достижению единообразия в подходах к оконтуриванию в различных онкологических центрах России, в т.ч. унифицирование обозначений.

Предлучевая топометрическая подготовка

• 
  Разметка производится с обязательной иммобилизацией пациентки на вакуумном матрасе либо на специальном фиксирующем устройстве – «MammaBoard» или «BreastBoard». Угол наклона доски определяется анатомией грудной клетки и молочной железы, при этом оптимальным является наименьший угол (в среднем, 12,5-15º), позволяющий молочной железе отойти от ключицы, не создавая (или не углубляя) при этом внутримаммарную (переходную) складку.
  
• 
  Обе руки отведены на 120° вверх от туловища и ротированы кнаружи (или хотя бы ипсилатеральная рука, насколько это возможно, если обе руки поднимаются с трудом).
  
• 
  Голова должна располагаться прямо, подбородок слегка приподнят во избежание формирования кожных складок в нижней части шеи.
  
• 
  При большом размере молочной железы, а также в случае близкого расположения опухолей или ложа к грудной стенке или критическим органам, более предпочтительна разметка в положении на животе (prone) на специальном фиксирующем устройстве.
  
• 
  Все послеоперационные рубцы, а также границы молочной железы или грудную стенку в пределах ранее удаленной железы, необходимо пометить рентгеноконтрастной проволокой (рис.1, 2)
  

Рис.1. Определение границ молочной железы рентгеноконтрастной проволокой.



Рис.2. Определение границ грудной стенки в пределах ранее удалённой молочной железы рентгеноконтрастной проволокой.

• 
  Изоцентр располагается в центре облучаемого объема у большой грудной мышцы (рис.3)
  

Рис.3. Установка изоцентра

• 
  При планировании облучения всей молочной железы КТ-сканирование выполняется с шагом ≤ 5 мм.
  
• 
  При планировании частичного облучения молочной железы (буст, APBI) шаг не должен превышать 1,5-2 мм. Это помогает наиболее точно определить границы полости после лампэктомии.
  
• 
  При левосторонних локализациях более предпочтительно 4-D планирование (gaiting), либо выполнение разметочного КТ с последующим лечением пациентки «на вдохе». КТ сканирование выполняется в двух вариантах – при обычном дыхании и на вдохе. Врач сравнивает дозу на сердце в обоих вариантах и выбирает план на вдохе в том случае, если это помогает сократить дозу на сердце.
  

Анатомические ориентиры облучаемых объёмов

1. 
   Границы (визуальное решение во время симуляции, границы отмечаются проволокой, видимой на КТ)
   

• 
  Медиальная граница – грудина.
  
• 
  Латеральная граница – средняя подмышечная линия ( на 2см от пальпируемой ткани молочной железы).
  
• 
  Верхняя граница – верхний край ключицы.
  
• 
  Нижняя граница – 2 см вниз от пальпируемой ткани молочной железы
  

2. 
   Пути лимфооттока:
   

А) Подмышечные лимфоузлы: по отношению к малой грудной мышцe подмышечные лимфоузлы делятся на 3 группы:

1. 
   Уровень I – лимфоузлы, располагающиеся латерально от малой грудной мышцы.
   
2. 
   Уровень II – лимфоузлы, располагающиеся над, под и внутри малой грудной мышцы.
   
3. 
   Уровень III – лимфоузлы, располагающиеся медиально от малой грудной мышцы.
   

Б) Надключичные лимфоузлы – между перстневидным хрящом и головкой ключицы, в соответствии с верхней границей молочной железы\грудной стенки.

В) Внутригрудные лимфатические узлы (парастернальные) расположены в основном с 1-го по 5-ое межреберье рядом с грудиной. Наиболее часто поражены лимфоузлы 1- 3го межреберья.

Таблица 1. Объемы мишени после органосохраняющей операции

Объемы мишени, обозначения	Определение и описание
Молочная железа CTVp-breast	Контур должен включать все железистые ткани молочной железы. Краниальная граница должна быть ниже головки ключицы и перехода во второе ребро. Каудальная граница определяется по нижнему краю молочной железы. Средней границей является мечевидный отросток грудины; она не должна пересекать среднюю линию. Латеральная граница определяется по средней подмышечной линии, но зависит от степени опущения ткани молочной железы. Передняя граница - 0,5см от поверхности кожи, Задняя граница - грудные мышцы и мышцы грудной стенки. Объем не должен включать эти мышцы и ребра.
Полость лампэктомии CTVp-lump	Серома, хирургические скрепки и заметные различия в железистой ткани. Может быть полезным сравнение по отношению к другой груди, особенно когда жидкость и/или хирургические скрепки отсутствуют. Объем не должен выходить за пределы ткани молочной железы, а также вглубь грудных или межрёберных мышц.
PTV лампэктомии PTVp-lump	CTVp-lump + 0,5-1 см. Главное условие: контуры полости после лампэктомии должны быть полностью покрыты 90% изодозной кривой.

Рис. 4, А-Г. Оконтуривание молочной железы и полости после лампэктомии



А)



Б)



В)



Г)

Таблица 2. Объемы мишени после мастэктомии.

Объем мишени, обозначения	Определение и описание
CTVp-(chestwall)	Грудная стенка: Краниальная граница: каудальнее головки ключицы Каудальная граница: соответствует нижней границе контралатеральной молочной железы Передняя граница: 5 мм от кожи Задняя граница: реберно-плевральные промежутки (включая грудные мышцы и ребра) Латеральная граница: типично – по среднеподмышечной линии, исключая m.latissimus dorsi Медиальная граница: грудинно-реберные сочленения
CTVn-L1 CTVn-L2 CTVn-L3 CTVn-L4 CTVn-IMN	Аксиллярные л/узлы I уровня Аксиллярные л/узлы II уровня Аксиллярные л/узлы III уровня Надключичные л/узлы (ESTRO Consensus 2015) Парастернальные л/узлы
PTVn	Согласно рекомендациям RTOG, припуск к CTV составляет 3-5 мм медиально, 5 мм латерально, 3-5 мм сзади и 5-10 мм кверху, книзу и вперед (для включения поверхности кожи). На практике эти припуски могут быть значительно меньше. Главное условие: контуры зон лимфоузлов должны быть полностью покрыты 90% изодозной кривой.

Региональные лимфоузлы (уровень I-III аксилярных лимфоузлов, надключичные лимфоузлы, парастернальные лимфоузлы), пути регионарного лимфатического оттока, а также мышцы/кожа грудной клетки были определены как риск для микроскопического распространения. Рубец после мастэктомии должен быть включен полностью, кроме случаев, когда он распространяется за анатомические пределы грудной стенки.

Рис. 5, А – Ж. Оконтуривание грудной стенки после мастэктомии и зон регионарных лимфоузлов различных уровней



А)



Б)



В)



Г)



Д)



Е)



Ж)

Рис. 5. Обзор различных уровней лимфоузлов



Рис. 6. 3-D изображение облучаемых объёмов. Обратите внимание, что различные уровни лимфоузлов взаимосвязаны друг с другом



Основные принципы адъювантной ЛТ при раке молочной железы.

Трехмерная комформная радиотерапия (3D CRT) с формированием тангенциальных полей или радиотерапия с модуляцией интенсивности (IMRT) способна повысить однородность дозы на облучаемой ткани молочной железы.

При раннем раке молочной железы проводится облучение всей молочной железы с последующим бустом (по показаниям) на область ложа удаленной опухоли.

Ускоренной парциальное облучение (APBI), хотя и не является сейчас стандатной техникой, может быть принято в качестве альтернативы при соблюдении строгих критериев отбора пациенток.

При выполнении радикальной резекции молочной железы, интраоперационно должны быть размещены навигационные скрепки (1-3шт.) для определения ложи опухоли и радиографической топометрии перед облучением. Отсутствие скрепок не должно являться противопоказанием для облучения, либо показанием для повторной операции. В этом случае ориентиром для оконтуривания может служить архитектурная деформация, рубец после лампэктомии, серома, участок фиброза и т.д.

Предписания доз на мишенях

Молочная железа/грудная стенка, оконтуренные в качестве мишени, должны быть адекватно покрыты 98% изодозой. Доза в «горячих точках» не должна превышать 106%, для достижения этой цели желательно применять клинья или методику облучения «поле-в-поле».

Контуры лимфоузлов, а также полости после лампэктомии, должны быть полностью покрыты 90% изодозной кривой.

Предписания доз на критических органах

• 
  Сердце V20<5% (рис)
  
• 
  Средняя доза на сердце < 5 Гр. При использовании техники с задержкой дыхания, возможно значительное уменьшение дозы на сердце.
  
• 
  Ипсилатеральное легкое V20<35%
  

Используемые режимы фракционирования

Стандартный режим фракционирования: 2Гр за 25 фракций или 1,8Гр за 28 фракций.

Гипофракционированный режим: 2,5 – 2,67 Гр за 16-17 фракций.

Согласно данным нескольких рандомизированных исследований, гипофракционирование столь же эффективно и безопасно, что и стандартное фракционирование; оно наиболее часто применяется у больных ранним раком молочной железы (T1-2N0-1) после радикальной резекции. С осторожностью следует применять ускоренное гипофракционирование у пациенток с очень большой молочной железой, где доза в горячих точках с большой долей вероятности превысит 107%, в этом случае следует использовать.

Грудная стенка и\или лимфоузлы: 2 Гр x 25 или 1,8 Гр за 28 фракций.

Буст на ложе удаленной опухоли: 2 Гр за 5-7 фракций в зависимости от границ резекции.

Рекомендации по оконтуриванию

• 
  Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) http://www.rtog.org/CoreLab/ContouringAtlases/BreastCancerAtlas.aspx
  
• 
  Breast Cancer Atlas for Radiation Therapy Planning (RTOG Consensus)
  
• 
  Offersen BV, Boersma LJ, Kirkove C, et al. ESTRO consensus guideline on target volume delineation for elective radiation therapy of early stage breast cancer. Radiotherapy and Oncology 2015:114; 3–10
  

На обложке: Гвидо Каньяччи. Обморок Магдален. 1663. Национальная галерея античного искусства, Рим.