научно-исследовательская работа. НИР Досалиева К.Р. 403 л.ф.... Многоплодная беременность
 Скачать 53.1 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Астраханский государственный медицинский университет» (ФГБОУ ВО Астраханский ГМУ Минздрава России) Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Зав.кафедрой: д.м.н., профессор Синчихин С.П. Тема научно-исследовательской работы «Многоплодная беременность» Выполнила: студентка 4 курса лечебного факультета, группы 403 Досалиева Карина Рустамовна Научный руководитель: к.м.н. Черникина Ольга Геннадьевна Астрахань 2021 год Оглавление 1.Введение……………...………………………………………………………….....1 1.1.Актуальность, объект, предмет, цели и задачи исследования многоплодной беременности………………………………………………………………....……...1 1.2.Определение……………………………………………………………………...1 1.3.Классификация многоплодной беременности……...………………………….2 1.4.Патогенез многоплодной беременности………….……………………………5 2.Частота встречаемости многоплодной беременности…………………………..6 3.Диагностика многоплодной беременности………………………...….…………7 4.Перинатальные исходы многоплодной беременности……………..……...…..12 5.Выбор тактики родоразрешения при многоплодной беременности…....…….13 6.Выводы……………………………………………………………………………15 7.Заключение ……………………………………………………………………….16 8.Список литературы…………………………………………………………….…17 Введение Актуальность темы исследования. Актуальность проблемы многоплодной беременности заключается в значительном числе осложнений во время беременности и родов, повышении удельного веса кесарева сечения, осложнений послеродового периода, повышенном уровне антенатальных потерь в различные гестационные сроки, высокой частоте неврологических нарушений у выживших детей. Вместе с тем, проведенные исследования по изучению данной проблемы, большей частью основываются на ретроспективном анализе. Несмотря на достижения современной медицины, остаются недостаточно изученными аспекты клинической эпидемиологии и перинатологии. Не разработана модель прогнозирования перинатального исхода у беременных с многоплодием и система предупреждения различных гестационных осложнений. Таким образом, дальнейшее комплексное изучение данной проблемы представляет научную, практическую и социальную значимость. Объект исследования: беременные женщины с многоплодной беременностью. Предмет исследования: течение, исходы и осложнения беременности при многоплодии. Цель исследования: изучить течение и исходы многоплодной беременности у женщин в Российской Федерации. Задачи исследования: 1) изучить частоту встречаемости многоплодной беременности. 2)определить методы диагностики многоплодной беременности. 3)изучить перинатальные исходы многоплодной беременности. 4)определить выбор тактики родоразрешения при многоплодной беременности. Многоплодной называется беременность, при которой в матке одновременно развиваются два или более плода. Многоплодная беременность составляет в среднем 1-2% от общего количества родов и на ее долю приходится 10-14 % от всей перинатальной смертности, что в 5-10 раз выше, чем при одноплодной беременности. В последнее время очевидна тенденция к увеличению частоты наступления таких беременностей в связи с активным применением технологий вспомогательной репродукции, включая экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) около 20-25%. Классификация. В соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10) выделяют следующие рубки многоплодной беременности: 030 – Многоплодная беременность 030.0 – Беременность двойней 030.1 – Беременность тройней 030.2 – Беременность четверней 030.8 – Другие многоплодные беременности 030.9 – Многоплодная беременность неуточненная 031 – Осложнения, специфичные для многоплодия 031.0 – Бумажный плод (Fetus compressus) 031.1 – Продолжающаяся беременность после аборта одного или более чем одного плода 031.2 – Продолжающаяся беременность после внутриутробной гибели одного или более чем одного плода 031.8 – Другие осложнения, характерные для многоплодной беременности. С момента десятого пересмотра Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем прошло уже 30 лет, и некоторые ключевые патологические состояния многоплодной беременности не были должным образом отражены, при этом общепризнанным на сегодняшний день является то, что перинатальные исходы при многоплодии определяются в первую очередь типом многоплодия, а не числом родившихся плодов. По зиготности: Монозиготные, идентичные, однояйцовые. Имеют идентичные генотип и поэтому часто бывают одного пола. Сходство их генетической композиции связанно с ранним делением яйцеклетки, оплодотворенной одним сперматозоидом, на две клеточные массы, содержащие идентичную генетическую информацию. Треть всех двоен - монозиготные. Дизиготные, неиндентичные, двуяйцовые. Образуются при оплодотворении двух яйцеклеток двумя сперматозоидами, вследствие чего каждый эмбрион получает генетический материал отдельно как от матери, так и от отца. Две трети всех двоен - дизиготные. По хориональности (плацентации): 1.Бихориальная – биамниальная (две плаценты): а) разделенная плацента, б) слившаяся плацента. 2. Монохориальная (одна плацента): а) монохориальная – моноамниальная, б) монохориальная - биамниальная. Наличие монохориальной плаценты является неоспоримым доказательством монозиготности близнецов. Однако в некоторых случаях бывает трудно решить, что это - одна монохориальная – биамниальная плацента или слившаяся бихориальная - биамниальная. Кроме того, наличие бихориальной - биамниальной плаценты не обязательно указывает на дизиготное состояние, поскольку это может быть связано с раздельной имплантацией монозиготных близнецов. При беременности двойней около 80% плацент являются бихориальными и их сосудистые сети никогда не сообщаются, 20% - монохориальной. В бихорильно - биамниальной плаценте при исследовании перегородки, разделяющей два плодных пузыря, между двумя оболочками обнаруживается ткань хориона. В монохориальной - биамниальной плаценте перегородка состоит из двух слоев амниона без листков хориона. Для определения зиготности наиболее точным является метод исследования группы крови и гистологической совместимости (система антигенов HLA). На примере двуплодной беременности представлена клинико-анатомическая классификация многоплодной беременности, которая также может быть применима к беременности тройней и беременностям с большим числом развивающихся плодов: бихориальная-биамниальная двойня (72 часа-25%) может быть монозиготной или дизиготоной, пол плодов может различаться или быть идентичным; монохориальная-биамниальная двойня (4-8 день-70%) является монозиготной, половая принадлежность обоих плодов всегда идентична; монохориальная-моноамниальная двойня (после 8 дня-5%) является монозиготной, половая пренадлежность обоих плодов всегда идентична; сросшиеся (соединенные) близнецы (после 13 дня) является монозиготной, половая принадлежность обоих плодов всегда идентична, даже в случае отсутствия половых органов одного или обоих плодов. 1.Деление перед формированием внутренней клеточной массы и любого дифференцирования <4 дня после оплодотворения приведет к образованию двух эмбрионов с двумя отдельными хорионами, амнионами и плацентами. 2.Деление в ранней стадии бластоцисты (между 4-8 днями после оплодотворения), после формирования внутренней клеточной массы, вызовет развитие двух эмбрионов, с одной плацентой и одним хорионом, но двумя отдельными амнионами. 3.Если деление происходит после формирования зародышевого диска (8-13 день после оплодотворения), когда амнион уже сформирован, то это приведет к монохориальной-моноамниальной беременности. 4.Деление позднее 13 дня после оплодотворения приведет к образованию сросшихся (соединенных) близнецов. Крайне редко, монозиготная и дизиготная двойня может встречаться одновременно при беременности с 3-мя или большим количеством эмбрионов (бихориальная-триамниальная). Патогенез многоплодной беременности. Ключевыми факторами, которые определяют перинатальные потери при многоплодной беременности, являются тип хориальности и амниональности. Меньшее число хорионов и амниотических полостей относительно числа развивающихся плодов повышает риск перинатальных осложненийм многоплодной беременности. Процесс формирования многоплодной беременности зависит от количества зигот, которые образуются в результате оплодотворения. Таким образом, многоплодие у млекопитающих в большинстве случаев является дизиготным, то есть является результатом оплодотворения нескольких ооцитов. Феномен монозиготоного многоплодия заключается в разделении одного оплодотворенного ооцита, что происходит относительно редко и варьирует в пределах от 3,5 до 5,0 на 1 000 случаев. Тип двойни зависит от дня деления и может видоизменяется каждый четвертый день. В течение первых 72 часов происходит разделение зиготы, состоящей из тотипотентных клеток, в результате которого образуется дихориальная диамниотическая двойня. В 60-70% случаев разделение оплодотворенного ооцита происходит до восьмого дня на стадии ранней бластоцисты после формирования внутренней клеточной массы, которая разделяет трофобласт на две части. В результате этого процесса формируется монохориальная диамниотическая двойня. Деление эмбриобласта может произойти в течение следующих четырех суток, в период, когда амнион уже сформирован, и при этом только в 1% случаев происходит развитие монохориальной моноамниотической беременности. Наиболее редкое явление – деление монозиготного эмбриобласта после двенадцатого дня. Результатом столь позднего и редкого деления является формирование сиамских или неразделившихся близнецов, что происходит с частотой 1 на 40 000 родов. Частота встречаемости многоплодной беременности. Многоплодная беременность составляет в среднем 1-2% от общего количества родов и на ее долю приходится 10-14 % от всей перинатальной смертности, что в 5-10 раз выше, чем при одноплодной беременности. Также высокая вероятность после проведения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) 20-25%. Частота. Многоплодная беременность является следствием: спонтанной овуляции – 1%, использование кломифена – 10% (5-13%), использование человеческого менопаузального гонадотропина – 30% (20-40%). Частота многоплодной беременности может быть связана с принадлежностью супругов к определенной этнической группе. Так в Японии она составляет 1,8:1000 родов живыми детьми, в Китае - 3:1000, в США – 10-12:1000, в Шотландии – 12,3:1000, в Нигерии - 57:1000. Частота встречаемости при различном количестве плодов: двойни – 1 на 90 родов, тройни (триплеты) – 1 на 8000 родов, четыре плода – 1 на 730000 родов. Однако, истинная частота многоплодной беременности в развитых странах достигает 20:1000 беременности. Примерно в 50% случаев многоплодная беременность не распознается, причиной этого является высокая частота самопроизвольных абортов ранние сроки у одних женщин и спонтанной резорбции одного из амнионов – у других. Факторы риска, влияющие на частоту многоплодной беременности: принадлежность матери к двойне, возраст матери от 35-39 лет, число родов (частота возрастает с увеличением числа родов), принадлежность к черной расе, использование вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО), время зачатия после прекращения приема КОК (при зачатии в пределах 1 месяца после отмены КОК вероятность многоплодной беременности возрастает вдвое). Следует отметить, что указанные факторы влияют на частоту дизиготной двойни, а частота монозиготной двойни постоянна (1:250 родов) и не зависит от вышеуказанных причин. Диагностика многоплодной беременности. Первый триместр беременности. Идеальным сроком для определения хориальности является первый триместр. При осмотре в ранние сроки разрешающие возможности трансвагинального УЗИ выше по сравнению с трансабдоминальным. В ходе первого осмотра решается вопрос о количестве эмбрионов. При 3, 4, 5 плодах в полости матки и сегодня встречаются ошибки при оценке количества хорионов и амнионов. Хориальность можно определить в сроке 4–5 постменструальных недель, когда размер плодного мешка колеблется от 2 до 4 мм. Плодный мешок визуализируется как округлое образование с ярким эхогенным включением (хорион), которое имплантируется с той стороны полости матки, где толщина децидуальной ткани максимальна. Определяя количество плодных мешков, можно предположить дихориальную, трихориальную и более хориальную многоплодную беременность. В сроке беременности 6 недель плодный мешок становится крупнее и начинают визуализироваться эмбрион и желточный мешок. Сердцебиение плода определяется на 21 день после оплодотворения и на УЗИ становится очевидным в конце 5 – начале 6 недели беременности. Первоначально частота сердцебиения плода составляет 80–90 ударов в минуту. С прогрессированием беременности, к 9-й неделе, частота сердцебиения достигает 150–160 ударов в минуту. Визуализация сердцебиения позволяет ответить на вопрос о количестве живых плодов при многоплодии. Определение амниональности в столь ранние сроки может вызывать затруднение. Наличие желточных мешков в полости каждого плодного мешка отдельно позволяет диагностировать ДХДА двойню в сроке 7 недель. При единственном плодном мешке, если оба желточных мешка видны в общей полости, можно предположить монохориальную (МХ) двойню, однако определить количество амниотических мешков практически невозможно до 8 недель беременности. С увеличением амниотической жидкости амниотическая мембрана отделяется от тела плода и появляется возможность визуализации амнионов. Исследования Bromley и Banacerraf показали, что амниотическая мембрана при УЗИ в сроке до 8 недель видна не более чем у 50% пациентов. Тем не менее, описана корреляция между числом желточных мешков, видимых в 6 недель, и количеством амнионов. При МХ двойне число желточных мешков может варьировать, что связано со временем деления клеток. В сроке беременности 10 недель хориальность устанавливается при наличии двух хорионов, расположенных раздельно по одной стенке матки либо на различных стенках. При визуализации единого хориона предположение о разделении хорионов делается на основании толщины и вида слияния амниотических листков при переходе на хорион. Если место слияния имеет треугольную конфигурацию, которая получила название «лямбда»-признак (lambda sign, λ-признак) или «близнецовый гребень» («twin-peak» sign), и «лямбда» выполнена тканью хориона,можно предполагать ДХ двойню. При визуализации T-признака (амниотическая мембрана в месте слияния тонкая и прикрепляется к стенке матки под углом 90°) вероятнее всего беременность является МХ. Данные признаки следует применять и для беременностей с большим количеством плодов. Таким образом, качественное УЗИ в первом триместре беременности и визуализация ультразвуковых признаков хориальности и амниональности позволяет с высокой вероятностью определить МХ беременность и сделать предположение о зиготности плодов. Второй триместр беременности. Диагностика хориальности и амниональности во втором триместре более проблематична. По мнению ряда авторов, вероятность опреде ления хориальности составляет 90%. Для выявления хориальности во втором триместре при УЗИ нужно учитывать следующие признаки: пол плода: дискордантность по полу говорит о высокой вероятности ДХ. Около 50% всех ДХДА двоен имеет идентичный пол и необходимо проводить дополнительную оценку плаценты; количество плацент: расположение плацент на различных стенках матки, только 1/3 всех ДХДА двоен имеют отдельное расположение плацентарной массы. Чувствительность этого признака для определения хориальности во втором триместре не превышает 32%. В случае визуализации идентичного пола и единой плаценты необходимо оценивать дополнительные признаки; толщина межамниотической мембраны: при МХДА двойне межамниотическая мембрана состоит из двух листков и очень тонка. При ДХДА двойне межамниотическая мембран состоит из двух амниотических и двух хориональных листков и значительно толще по сравнению с МХДА. Толщину межамниотической мембраны можно измерить при УЗИ. По мнению Winn et al., толщина межамниотической мембраны менее 2 мм во втором и третьем триметрах говорит о МХ с вероятностью 90%. Измерение необходимо выполнять на расстоянии не более 3 см от плаценты подсчет листков межамниотической мембраны: для оценки состава межамниотической мембраны необходимо использовать опцию «zoom» для лучшей визуализации. При наличии четырех листков (амнион-хорион-хорион-амнион) можно с высокой вероятностью говорить о ДХДА двойне. И, соответственно, если мембрана толщиной менее 2 мм и состоит из 2 листков (амнион-амнион), можно думать о МХ двойне. Чувствительность признака составляет 98,5%; Визуализация места слияния листков: наличие λ-признака говорит о высокой вероятности ДХДА, и чувствительность составляет 100%, при наличии T-признака в 90% случаев предполагается МХ двойня. В более поздние сроки, при расположении плаценты по задней стенке, визуализация места слиянии амниотических листков может быть затруднена. Таким образом, диагностика хориальности во втором триместре беременности связана с большими трудностями, и вопрос хориальности необходимо решать при УЗИ в первом триметре беременности. Оценка анатомии плода при многоплодии. Многоплодие ассоциируется с более высоким риском наследственной и врожденной патологии у плода – в 2 раза выше, чем при одноплодной беременности. Kato пишет, что частота ВПР при двойнях встречается в 2,17% случаев по сравнению с 1,47% при одноплодной беременности. Evans указывает, что частота тяжелых пороков составляет 2,3%, легких – 4,6%. При монозиготной двойне риск выше и определяется в 16,7%. Близнецы могут быть конкордантны по ВПР, и частота составляет 3,6–18,8%. Это связанно как с зиготностью, так и с природой той или иной врожденной аномалии. Если ВПР отмечается у одного плода, то другой имеет большую вероятность иметь аналогичный порок. Однако конкордантность в этом отношении наблюдается только у 10–20% монозиготных двоен. Плоды в таких двойнях высоко конкордантны в отношении развития малых аномалий, а также имеют тенденцию к конкордантности редких пороков и синдромов и преимущественно дискордантны в отношении часто встречающихся тяжелых пороков. Совпадение по расщелине губы и неба у монозиготных близнецов – 40%, а у дизиготных – 8%. Хромосомные болезни чаще встречаются у дизиготных близнецов, чем у монозиготных. Однако в литературе описаны случаи дискордантности по трисомии 21 и 13 у монозиготных близнецов, когда зиготность была подтверждена молекулярно и происхождение трисомий связано с митотическим нерасхождением хромосом в зиготе после ее деления. Кроме того, при многоплодии высока частота фетальных потерь в первом и втором триместрах беременности и с 11 по 24 неделю составляет: при одноплодной беременности – 1%; при ДХ двойне – 2%; при МХ двойне – 10%. Высок риск антенатальной гибели одного из плодов при многоплодной беременности, а прогноз для жизни и здоровья остальных плодов зависит от зиготности. При МХ двойне частота перинатальной смертности в 3–10 раз выше по сравнению с ДХ за счет специфики сосудистой архитектуры плаценты. Высок риск по дискордантному развитию плодов, задержке внутриутробного развития (ЗВУР) и врожденным аномалиям. УЗИ при оценке акушерской ситуации. УЗИ второго и третьего триместров беременности играет важную роль в оценке состояния плодов и, прежде всего, при их дискордантном развитии. Известно, что при многоплодии, в зависимости от хориальности, существует более высокий риск по ЗВУР как одного, так и всех плодов по сравнению с одноплодной беременностью. При одноплодной беременности со ЗВУР риск перинатальной смертности возрастает за счет респираторных нарушений, сепсиса, гипербилирубинемии. При многоплодии эти риски удваиваются и утраиваются. Дискордантное развитие близнецов диагностируется, если существуют различия в массе плодов 20% и более. Около 5% двоен имеют различия по массе в 25% и более. Средняя разница массы при двойнях составляет 10,3%. Как правило, ожидаемая масса плода при двойне не отличается от таковой при одноплодной беременности вплоть до 30–34 недель. И только начиная от этого срока беременности прирост начинает замедляться. Конечно, при тройнях и четвернях ситуация иная, и замедление в прибавке массы наступает значительно раньше. При многоплодии для оценки массы плода ряд авторов рекомендуют проводить фетометрию каждые 3–4 недели в течение третьего триместра. При чувствительности 85%, и если на УЗИ ожидаемая масса плода менее 10 центиля, специфичность составляет 87%, положительное прогнозируемое значение – 80%. Кроме того, УЗИ позволяет предсказать расхождение в массе плодов при многоплодии с чувствительностью 64%, специфичностью 91%, положительным прогнозируемым значением 64%. Около 72% плодов имеют массу на 10% ниже ожидаемой. Перинатальные исходы многоплодной беременности. В исследованиях А.Г. Заянчковской, А.А. Дмитренко, А.А. Гречко возрастной интервал родильниц колебался от 20 до 40 лет и в среднем составил 30,0. Средняя масса тела женщин, родивших двойню, – 78,1 ± 1,1 кг, индекс массы тела – 27,7 ± 0,5 кг/м2. Гестационный срок на момент родов – 260,1 ± 1,6 дня. Начало менструаций в среднем приходилась на 13,5 ± 0,1 года и протекали без особенностей. Настоящая беременность дихориальная диамниотическая имелась у 69,6% женщин, монохориальная диамниотическая – у 24,6% и монохориальная моноамниотическая – у 5,8%. У всех многоплодная беременность представлена двойней. Около 2/3 из них отождествлялись со второй беременностью (63,9%), 20,8% – с третьей, 11,1% – с четвертой, остальные (4,2%) – с пятой и последующими. В среднем на каждую женщину приходилось 2,6 ± 0,2 беременности. Имевшие место в анамнезе беременности в 87,8% случаев закончились родами, в 7,4% – абортами, у 2,1% была неразвивающаяся беременность, у 1,6% – выкидыши и у 1,1% – внематочная беременность. Рождение двойни в основном ассоциировалось со вторыми родами (77,5%), реже – с третьими (16,9%), четвертым и последующими (5,6%). Среди обследованных не встретилось многоплодной беременности при первых родах. Следует отметить, что 16,7% женщин указали на рождение двойни от предыдущих беременностей. Осложнения настоящей беременности имелись у 59,7% родильниц. Гинекологические заболевания диагностированы у 69,4%. Осложнения имелись почти у каждого второго плода (45,8%). В среднем на них пришлось по 3–4 осложнения, а общее их количество исчисляется тремя десятками разновидностей. Наиболее значимыми из них являлись морфофункциональная незрелость плода (10,8%), внутриматочная гипоксия (9,8%), маловесный плод к сроку гестации (9,0%), группа риска по внутриутробной инфекции (9,9%), перинатальному поражению центральной нервной системы (7,2%), гликемии (6,3%), неонатальная желтуха (7,2%), функционирующее овальное окно (5,4%), внутриутробная инфекция (5,4%), первичный ателектаз легких (4,5%) и др. (менее 3% каждое). Длительность кесарева сечения в среднем составила 40,7 ± 2,0 мин, время от начала операции до рождения первого плода – 7,3 ± 0,7 мин, второго ребенка – 9,3 ± 0,9 мин. Статистически достоверного различия показателей физического развития из двоен не выявлено (р > 0,05). Масса тела первого плода при рождении составила 2604 ± 54 г, второго – 2611 ± 44 г, а длина тела –48,8 ± 0,4 и 48,7 ± 0,4 см соответственно. Интраоперационная кровопотеря с использованием кесарева сечения равна 607 ± 15 мл. При многоплодной беременности в 1,7 раза чаще рождались девочки (62,3%), чем мальчики (37,7%), р < 0,05. Показатель Апгар статистически достоверно выше у обоих плодов на пятой минуте (8,2 ± 0,1 и 8,5 ± 0,1 балла), чем на первой (7,8 ± 0,1 и 8,1 ± 0,1 балла), а также лучше у второго плода, чем у первого, р < 0,05. Выбор тактики родоразрешения при многоплодной беременности. В исследованиях Алешина К.Е., Тюрина Н.А из 1305 родов, было прооперировано 524 (40,2%). На долю многоплодной беременности пришлось 43, т.е. 3,3% от общего числа родов. При этом двойни родились в 40 случаях, а тройни в 3. В 19 случаях (44,2% от числа случаев многоплодия) многоплодная беременность наступила в результате применения методов вспомогательных репродуктивных технологий (17 двойнь, 2 тройни). Родоразрешение у этих женщин прошло абдоминальным путем в соответствии с национальными рекомендациями. Всего из группы женщин с многоплодием было прооперировано 32 женщины (74,4%). У остальных 11 (25,6%) роды прошли через естественные родовые пути. Однократно (2,3%) в случае естественных родов у женщины имелся рубец на матке после операции кесарево сечение. Из числа прооперированных женщин рубец на матке был у 8 (18,6%). Применение препаратов низкомолекулярного гепарина было зарегистрировано у 7 (16,3%) пациенток. Наследственных либо приобретенных заболеваний, связанных с нарушением гемостаза в группе исследования диагностировано не было. Для 31 (72%) женщины данная беременность стала повторной. По возрастным группам всех женщин с многоплодной беременностью можно распределить следующим образом: 25-30 лет - 4 (9,3%), 30-35 лет – 7 (16,3%), старше 35 лет – 32 (74,4%). Данные результаты подтверждают предположение о том, что возраст матери старше 35 лет является предрасполагающим фактором наступления многоплодной беременности. Исходно низкий гемоглобин был отмечен у 23 (53,5%) женщин. У 18 (41,2%) из них была диагностирована анемия легкой степени, у 5 (12,1%) – анемия средней степени. Практически половина пациенток с анемией была родоразрешена абдоминальным путем, поэтому не следует учитывать данное состояние при дальнейшем анализе результатов исследования. Сроки родоразрешения при естественных родах составили 34-36 недель в 4 (9,3%) случаях, 37-38 недель в 7 (16,3%) случаях. Путем операции кесарево сечение на сроке 30-32 недели были родоразрешены 2 (4,7%) женщины, 34-35 недель – 10 (23,5%), 36-38 недель – 20 (46,6%) пациенток. При этом в целом плодном пузыре удалось извлечь плоды в 18 (41,8%) случаях, т.е. с применением данной техники прошло более чем в половине случаев хирургического вмешательства. Всем женщинам в раннем послеродовом периоде были назначены утеротонические препараты. При проведении исследования, были получены данные о том, что роды через естественные родовые пути при многоплодной беременности проходят на относительно больших сроках гестации. Пациентки должны быть информированы, что при неосложнённом течении беременности вагинальные роды двойней при головном предлежании 1-го плода в сроке беременности 32-38 недель не связаны с риском увеличения осложнений для матери и новорожденных. В этих случаях частота их завершения через естественные родовые пути составляет 65%-75%, а вероятность ОКС у 2-го плода после вагинальных родов 1-го зависит от опыта медицинского персонала и колеблется по литературным данным от 3% до 10%. абдоминальный способ практикующие врачи выбирают как на ранних, так и на доношенных сроках. Зачастую, но не во всех случаях, многоплодная беременность наступает в результате экстракорпорального оплодотворения и индуцирования беременности. Очень часто к моменту родов женщины подходят с исходно низким уровнем гемоглобина, что ограничивает диапазон допустимой кровопотери в родах. В зависимости от способа родоразрешения изменяется и величина кровопотери, она минимальна при естественных родах. При этом и неосложненное течение послеродового периода более характерно для родов per vias naturalis. Выводы: 1. Многоплодная беременность составляет в среднем 1-2% от общего количества родов и на ее долю приходится 10-14 % от всей перинатальной смертности, что в 5-10 раз выше, чем при одноплодной беременности. Многоплодная беременность является следствием 1)спонтанной овуляции-1%, 2)использование кломифена-10%, 3)использование человеческого менопаузального гонадотропина-30% (20-40%), 4)применение вспомогательной репродукции-20-25%. 2. В течение II триместра УЗИ применяется для диагностики ВПР, прогнозирования уникальных состояний, таких как ФФТС, и для проведения инвазивных процедур. В III триместре при помощи УЗИ оценивается динамика роста плодов и их конкордантность, выполняется доплерометрия сосудов, проводится оценка длины шейки матки и прочее. Проведение качественного УЗ осмотра в разные сроки беременности, понимание особенностей развития и течения беременности при многоплодии позволяет оказывать помощь на высоком уровне и, тем самым, снизить перинатальную смертность и осложнение со стороны матери, особенно с учетом значительного увеличения числа многоплодных беременностей после ВРТ. 3. Многоплодная беременность ассоциируется с возрастом женщин 30 лет, второй беременностью (63,9%), дихориальной диамнеотической двойней (69,6%), со средним гестационным сроком на момент родов 260,1 ± 1,6 дня, наличием осложнений беременности (59,7%), плода (45,8%), что необходимо учитывать при ведении многоплодной беременности. 4. Сроки родоразрешения при естественных родах составили 34-36 недель в 4 (9,3%) случаях, 37-38 недель в 7 (16,3%) случаях. Путем операции кесарево сечение на сроке 30-32 недели были родоразрешены 2 (4,7%) женщины, 34-35 недель – 10 (23,5%), 36-38 недель – 20 (46,6%) пациенток. Заключение Таким образом, многоплодная беременность составляет в среднем 1-2% от общего количества родов. УЗИ второго и третьего триместров беременности играет важную роль в оценке состояния плодов и, прежде всего, при их дискордантном развитии. При многоплодной беременности в 1,7 раза чаще рождались девочки (62,3%), чем мальчики (37,7%). Роды через естественные родовые пути более благоприятны для матери, так как в этом случае можно значительно снизить кровопотерю в родах и приблизить её к физиологической. Однако, не всегда состояние женщины и плодов позволяет данный способ родоразрешения. В случаях абсолютных или относительных показаний к операции кесарево сечение необходимо по возможности использовать технику извлечения плодов в целом плодном пузыре. Этот метод показал высокую эффективность в профилактике большой кровопотери и послеродовых осложнений, что подтверждается данными ультразвуковой диагностики. Список литературы 1. Блинов, Ф.В., Непримерова М.С. Многоплодная беременность. Молодая наука – практическому здравоохранению/ Блинов Ф.В., Непримерова М.С. Пермь. 2019. – С. 140–141. 2.Папышева, Е.И. Проблема многоплодной беременности при лечения бесплодии Методами вспомогательных репродуктивных технологий/ Папышева Е.И., Караганова Е.Я., Бреусенко Л.Е. М.: Библиотека врача. 2019. – С. 137–143. 3. Востриков В.В., Маркова Е.А., Кузнецова Т.А., Горбачева Т.И. Трудности диагностики редких форм эктопической беременности после ВРТ (клинические случаи). Бюллетень медицинской науки. 2018; 2: С. 81-84. 4. Баринов С.В., Артымук Н.В., Новикова О.Н., Шамина И.В., Тирская Ю.И., Белинина А.А. и др. Опыт ведения беременных группы высокого риска по преждевременным родам с применением акушерского куполообразного пессария и серкляжа. Акушерство и гинекология. 2019;(1):140–148. 5. Лучко С.А., Михалевич С.И. Многоплодие после применения методов вспомогательной репродукции. Спорные вопросы. //Медицинские новости. 2018 г. С-21-23 6.Отчёт Национального Регистра Вспомогательных Репродуктивных Технологий за 2018 год // Российская Ассоциация Репродукции Человека. 2019. — С. 22-35. 7. Истмико-цервикальная недостаточность при многоплодной беременности / Т.С. Коваленко, М.А. Чечнева, М.В. Капустина, Н.Ю. Земскова и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2018. – Т. 18. – № 1. – С. 44–50. 8. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. – 4-е изд., перераб. и доп. / под ред. Г.М. Савельевой, В. Н. Серова, Г. Т. Сухих. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 1024 с. |