Мусаров Хасан ЛД10-14 Задача №1
Больная А., 43 года страдает ревматизмом, сочетанным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза, мерцательной аритмией, СН II, кардиальным фиброзом печени, внезапно появились резкие боли в левой нижней конечности. При осмотре стопа и голень бледные с мраморным рисунком, холодные на ощупь, пульс на артерии левой стопы не определяется. Диагностирована тромбоэмболия в левую подколенную артерию в связи с наличием тромба в левом предсердии.
Антикоагулянты
І. DS: ХРБС. Стеноз митрального клапана. СН 2. Тромбоэмболия левой подколенной артерии.
IІ. Цель лечения: патогенетическая терапия
ІIІ. Выбор П-группы
П-группа
|
Эффективность (0,3)
|
Безопасность (0,3)
|
Приемлемость (0,2)
|
Стоимость (0,2)
|
Итого (1,0)
|
Антикоагулянты прямого действия
|
10/3
|
9/2,7
|
9/1,8
|
9/1,8
|
9,7
|
Антикоагулянты непрямого действия
|
9/2,7
|
8/2,4
|
10/2
|
9/1,8
|
8,9
|
Фибринолитики
|
10/3
|
9/2,7
|
9/1,8
|
10/2
|
9,3
|
Антиагреганты
|
10/3
|
9/2,7
|
10/2
|
10/2
|
9,7
|
IV. Выбор П- препарата
Из группы Антикоагулянты прямого действия
П-препарат
|
Эффективность (0,3)
|
Безопасность (0,3)
|
Приемлемость (0,2)
|
Стоимость (0,2)
|
Итого (1,0)
|
Гепарин
|
10/3
|
9/2,7
|
8/1,6
|
9/1,8
|
9,4
|
Фраксипарин
|
10/3
|
8/2,4
|
7/1,4
|
7/1,4
|
8,2
|
Клексан
|
9/2,7
|
7/2,1
|
8/1,6
|
8/1,6
|
8,0
|
Rp: Heparini pro inject. 5 ml
D.t.d. № 5
S. Подкожно по 1 мл 2 раза в сутки под контролем свертывающей системы.
#
Из группы Антиагреганты
П-препарат
|
Эффективность (0,3)
|
Безопасность (0,3)
|
Приемлемость (0,2)
|
Стоимость (0,2)
|
Итого (1,0)
|
Ацетилсалициловая кислота
|
10/3
|
8/2,4
|
9/1,8
|
10/2,0
|
9,2
|
Илопрост
|
10/3
|
7/2,1
|
8/1,6
|
9/1,8
|
8,5
|
Алпростадил
|
9/2,7
|
7/2,1
|
8/1,6
|
8/1,6
|
8.0
|
Rp: Tab. Aсidi acetylsalicylici 0,5 (500 мг)
D.t.d. N 20
S. По 1/4 таблетке (125 мг) внутрь 2 раз в сутки после еды.
#
Из группы Фибринолитики
П-препарат
|
Эффективность (0,3)
|
Безопасность (0,3)
|
Приемлемость (0,2)
|
Стоимость (0,2)
|
Итого (1,0)
|
Стрептокиназа
|
9/2,7
|
9/2,7
|
10/2
|
9/1,8
|
9,1
|
Альтеплаза
|
10/3
|
10/3
|
10/2
|
8/1,6
|
9,7
|
Урокиназа
|
9/2,7
|
8/2,4
|
10/2
|
9/1,8
|
8,9
|
Rp: Sol. Alteplasi 0,02
D.t.d. N 1 in flac.
S.В первые 6 часов от начала заболевания
#
V. Памятка для больного по применению ЛС
Вопросы, на которые необходимо дать ответ больному
|
Конкретная информация для больного в отношении определенного ЛС
|
Название ЛС
|
Гепарин
|
Альтеплаза
|
Ацетилсалициловая кислота
|
|
Зачем применять ЛС?
|
Рассасывание тромба, предупреждение тромбоэмболии
Снимет боль, разжижает кровь улучшая проходимость сосудов
|
|
Как и когда применять ЛС?
|
Подкожно по 1 мл 2 раза в сутки под контролем свертывающей системы
|
Внутривенно 0,02 мл в первые 6 часов от начала заболевания
|
По 1/4 таблетке (125 мг) внутрь 2 раз в сутки после еды
|
|
Как долго следует применять ЛС?
|
Индивидуально
|
|
Когда и какие положительны эффекты ЛС можно ожидать?
|
Рассасывание тромба, купирование болевого синдрома, предупреждение тромбоэмболии, улучшение самочувствия больного
|
|
Возможные проблемы, которые могут возникнуть при применении ЛС и что делать при возникновении этих проблем?
|
Кровотечения из ЖКТ или мочевыводящих путей, ретроперитонеальные кровоизлияния в яичники, надпочечники
тромбоцитопения
при длительном применении — алопеция, остеопороз, кальцификация мягких тканей, угнетение синтеза альдостерона; инъекционные реакции — раздражение, гематома, болезненность при введении.
|
Кровотечение наружное и внутреннее, тошнота, рвота, снижение АД
|
Тромбоцитопения, геморрагический синдром, редко аллергические реакции, ЯБЖ и ЯБ 12, нарушение функции печени
|
|
Каких пищевых продуктов, напитков (в т.ч и алкогольных) и др ЛС ( в т.ч. и фитопрепаратов) необходимо избегать?
|
Эффективность гепарина натрия усиливается ацетилсалициловой кислотой, декстраном, фенилбутазоном, ибупрофеном, индометацином, дипиридамолом, гидроксихлорохином, варфарином, дикумаролом — повышается риск кровотечений
Клопидогрел увеличивает риск кровотечения.
|
Риск кровотечений повышается при одновременном использовании производных кумарина, антиагрегантов, гепарина и других ЛС, угнетающих свертывание крови.
|
При одновременном применении с ГКС повышается риск ульцерогенного действия
При одновременном применении салицилатов в высоких дозах с ингибиторами карбоангидразы возможна интоксикация салицилатами.
Кофеин повышает скорость всасывания, концентрацию в плазме крови и биодоступность
Этанол может усиливать действие ацетилсалициловой кислоты на ЖКТ.
|
|
Что делать если пропущена доза ЛС?
|
Рекомендуется ввести как можно скорее.
|
Рекомендуется ввести как можно скорее.
|
Двойную дозу принимать не стоит.
Принять препарат дальше по инструкции
|
|
Где получить более подробную информацию о ЛС?
|
У врача. Также можно почитать инструкцию по применению.
|
VI. Оценка Эффективности ЛС
Показание у данного пациента
|
Лекарственное средство
|
Механизм действия ЛС, соответствующий показанию
|
Метод оценки эффективности
|
Тромбоэмболия и СН
|
Гепарин
Альтеплаза
Ацетилсалицил
овая кислота
|
Связывается антитромбином III, вызывает конформационные изменения в его молекуле и ускоряет комплексирование антитромбина III с серинпротеазами системы коагуляции; в результате блокируется тромбин, ферментативная активность активированных факторов IX, X, XI, XII, плазмина и калликреина
Активируется при соединении с фибрином и стимулирует превращение плазминогена в плазмин.
Механизм действия связан с угнетением активности ЦОГ - основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты, являющейся предшественником простагландинов, которые играют главную роль в патогенезе воспаления, боли и лихорадки
|
Клинические методы – Ослабление боли в конечности, изменение ее цвета, появление пульсации на бедренной артерии, улучшение самочувствия больного.
Лабораторные методы – ОАК, снижение уровня тромбоцитов, снижение МНО, повышенное тромбиновое время, изменение ПТИ, уровня фибриногена и АЧТВ.
Инструментальные методы – Рентген, компьютерная томография, ангиография- рассасывание тромба в месте закупорки, улучшение кровотока и полноценное наполнение вен и артерий.
ЭКГ- улучшение реполяризации, улучшение сократительной деятельности сердца.
|
Оценка безопасности ЛС
Лекарственное средство
|
Нежелательная реакция
|
Механизм развития нежелательной реакции
|
Методы оценки безопасности
|
Гепарин
Альтеплаза
АЦСК
|
|
|
|
Тромбоцитопения
Кровотечения внутренние и наружные
Аспириновая язва
Аспириновая астма
Кровотечения
|
Связывается антитромбином III, вызывает конформационные изменения в его молекуле и ускоряет комплексирование антитромбина III с серинпротеазами системы коагуляции; в результате блокируется тромбин, ферментативная активность активированных факторов IX, X, XI, XII, плазмина и калликреина
Активируется при соединении с фибрином и стимулирует превращение плазминогена в плазмин.
В результате этого происходит снижение уровня тромбоцитов и повышается риск кровотечений.
Ингибирует циклооксигеназу (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) и необратимо тормозит циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты, блокирует синтез ПГ (ПГA2, ПГD2, ПГF2aльфа, ПГE1, ПГE2 и др.) и тромбоксана.
|
Клинические методы:
Жалобы пациента на десневые и носовые, рвоту в виде кофейной гущи, тёмноокрашенного кала.
Лабораторные методы:
Тромбоцитопения, повышение уровня трансаминаз в крови, ретикулоцитоз, возможны проявления анемии, Снижение МНО, ПТИ, тромбинового времени, уровня фибриногена и АЧТВ.
3 .Инструментальные методы:
При ЭГДС, ректороманоскопии видны кровоточащие участки.
Клинические методы:
Жалобы на приступы удушья, боли в эпигастальной области, тошноту и рвоту, изжогу, снижение аппетита, чувство нехватки воздуха.
Лабораторные методы:
ОАК ( СОЭ повышение, возможен лейкоцитоз, тромбоцитопения)
3 .Инструментальные методы:
При ларингоскопии – отек слизистой гортани и бронхоспазм.
ЭГДС- поражение слизистой желудка, ее отек и гиперемия – признаки гастрита.
|
Лекарственное взаимодействие
Препарат
|
Гепарин
|
Альтеплаза
|
Ацетилсалициловая кислота
|
Гепарин
|
|
Повышает выраженность анти гипертензивного эффекта
|
Повышается риск кровотечений при одновременном применении.
|
Альтеплаза
|
Риск кровотечений повышается при одновременном использовании с гепарином.
|
|
Риск кровотечений повышается при одновременном использовании с АЦСК.
|
Ацетилсалициловая кислота
|
Повышение риска кровотечений, удлинение времени кровотечения.
|
Повышение гипопротромбинического индекса
|
|
Вывод: Для данного пациента наиболее эффективными препаратами были представители из данных П-групп: Антикоагулянты прямого действи и Фибринолитики, так как именно эти группы более приемлемы для данного больного, являются базисными и экстренными препаратами для данного пациента, а также риски вызвать побочные реакции и осложнения основного заболевания минимальны, с учетом сопутствующих болезней. Из этих групп были выбраны П- выбора: Гепарин из группы Антикоагулянты и Альтеплаза из группы Фибринолитики. Также рекомендованы препараты из группы Антиагреганты: Ацетилсалициловая кислота для снижения риска осложнения сердечной недостаточности, предупреждения новой тромбоэмболии и улучшения проходимости сосудов. |
Скачать 24.78 Kb.