инфо согласие. !!Информированное_согласие_!!!. На проведение косметологической процедуры от 2021г

• Название: На проведение косметологической процедуры от 2021г
• Анкор: инфо согласие
• Дата: 31.03.2023
• Размер: 24.79 Kb.
• Имя файла: !!Информированное_согласие_!!!.docx
• Тип: Документы; #1028186

СОГЛАСИЕ

на проведение косметологической процедуры от « »________2021г.

Я, ________________________________________________________, ________года рождения,

ФИО

проживающий(-ая) по адресу:________________________________________________________________________________,

______________________________ доверяю проведение косметологическую процедуры — _________________________________________________________________________________

наименование процедуры

косметологу _____________________________________________________________________.

ФИО

Заполняется законным представителем лица, не достигшего 18-летнего возраста или представителем недееспособного лица (при наличии).

Я, ______________________________________________________________________________,

ФИО

паспорт: _________________________________________________________________________, выдан: __________________________________________________________________________, являясь законным представителем ребенка (или недееспособного лица) ___________________

_________________________________________________________________________________

ФИО ребенка или недееспособного гражданина — полностью, год рождения

Косметолог подробно ознакомил меня с показаниями к применению процедуры и с ходом самой процедуры. Мне разъяснено, и я понимаю, что процедура представляет собой __________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________ .

описание процедуры, используемого оборудования и веществ

На консультации косметолог вместе со мной подробно обсудил все вопросы, касающиеся использования процедуры, выбрал вещества для устранения моей проблемы и составил программу выполнения процедур.

Я сообщил(-а) точные данные о своем физическом и душевном здоровье, проведенных мне ранее процедурах, применявшихся в этих процедурах препаратах и других методах коррекции эстетических недостатках моей внешности. Кроме того, я сообщил(-а) обо всех имевших место случаях аллергических или необычных (парадоксальных) реакций на медикоментозные препараты, анестетики, пищевые продукты, предметы бытовой химии, косметические и другие средства.

Мое внимание было обращено на то, что после проведения процедуры могут появиться временные реакции, типичные для самой процедуры, а именно: __________________________

_________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________.

описание возможных реакций, побочных эффектов

Я понимаю, что для достижения желаемого результата необходимо пройти курс.

Количество процедур и выбор препарата определяется косметологом по согласованию со мною.

Меня ознакомили с альтернативными методами решения проблемы, а именно: __________

_________________________________________________________________________________ ____________

Меня проинформировали о противопоказаниях к процедуре, и своей подписью я подтверждаю, что данных противопоказаний у меня не имеется, либо я умышленно скрыл(-а) их от косметолога. ________________________________________________________________.

КАВИТАЦИЯ Показаниями к проведению процедуры являются: - выраженная апельсиновая корка - стойкие жировые отложения в бедрах, боках, спине и других локальных проблемных местах - Наличие жировиков различного происхождения. - Неудачно проведенная липосакция (необходимость устранить дефекты после операции) Противопоказаниями к процедуре являются: - беременность - кормление грудью - онкология - жировая прослойка менее 5 см - заболевание почек и печени, гепатит, мочекаменная болезнь - нарушение свертываемости крови - Нарушение работы иммунной системы - различные повреждения на коже, язвы и раны - сахарный диабет, остеопороз - инфекционные и опухолевые заболевания - миома матки, кисты, эндометриоз - заболевания щитовидной железы - Тромбофлебит - месячные - плохое самочувствие и повышение температуры - Наличие имплантов - Прием жаропонижающих и обезболивающих препаратов в течении 10 дней до кавитации (например, аспирин).

ЛИФТИНГ ПО ЛИЦУ Абсолютные противопоказания: -злокачественные новообразования (подозрения на них). - системные патологии соединительной ткани (системной склеродермии, системнойкрасной волчанке и прочих редких заболеваниях). - острых вирусных и инфекционных болезнях (включая ОРВИ и грипп) -лихорадке - острых стадиях хронических заболеваний - атеросклерозе,гипертиреозе - декомпенсации сахарного диабета - иммунодефиците - эпилепсии и болезни Паркинсона -Нарушениях свертываемости крови - заболевания щитовидной железы Местные противопоказания при проведении РФ-лифтинга: -высокая степень чувствительности кожи - наличие рубцов и шрамов - нарушение целостности кожных покровов (гематомы, ссадины и раны) - острая стадия дерматологических заболеваний аллергического дерматита, псориаза,экземы, акне, разецея и пр. НО стадия ремиссии угревой болезни станет лучшим периодом рф лифтинга постакне. - наличие пигментных пятен, невусов (родинок), бородавок и др. доброкачественных новообразований. - заболевание тромбофлебита. - варикозное расширение вен третьей и выше стадии.

РФ ЛИФТИНГ ПО ТЕЛУ Противопоказания - тяжелые системные заболевания - повреждения кожи в зоне воздействия - беременность, лактация - онкология - острые вирусные заболевания, инфекции

ВАКУУМНЫЙ МАССАЖ. Противопоказания - беременность и лактация - свежие шрамы и рубцы - кардиостимулятор - металлические или силиконовые протезы в зоне воздействия - онкология - сахарный диабет - эпилепсия - склеродермия, красная волчанка -ОРВи - тяжелая гипертония

Я понимаю назначение данного документа и подтверждаю свое согласие на процедуру подписью.

Показания к процедуре:

- Избыточный рост волос;

- Врастание волос;

- Профессиональные требования (у спортсменов);

- Раздражение после бритья или других процедур по удалению волос.

Противопоказания:

- Гиперчувствительность кожи.

- Аллергическая реакция, которая обострилась на момент похода в салон красоты.

- Воспаления на коже, злокачественные новообразования.

- Псориаз и экзема.

- Обработка волос в области родинок проводится, но только после предварительного обследования.

- Простуда, вирусные инфекции.

- Сахарный диабет.

- Гипертония.

Заявитель_________________________ (______________________________________________)

(ФИО, подпись)

Косметолог_______________________ (______________________________________________)

(ФИО, подпись)