История болезни детская. ИБ Юля. Наименование лечебного учреждения
 Скачать 33.32 Kb.
|
|
Наименование лечебного учреждения_______Лукояновская ЦРБ ____________________ СЕСТРИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО № _4____(учебная) Дата и время поступления______04.05.2022 13:00______________________________ Дата и время выписки__________21.05.2022_____10:00_____________________________ Отделение _______педиатрическое ___________________ палата №____2_____________ Переведен в отделение__________________________________________________________ Проведено койко-дней ___18___________________________________________________ виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови __II____________ Резус принадлежности _________Rh(+)_______________ Побочные действия лекарств __нет______________________________________________ назначение препарата, характер побочного действия 1.Фамилия, имя, отчество _Макушин Роман Иванович______________Пол ____Муж____ 2.Возраст _4 года 3 месяца_полных лет, для детей до 1 года – месяцев, до 1 месяца – дней 3. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ______________г. Лукоянов_ул. Горького д. 23_____________________________________ вписать адрес, указав для приезжих область и район нас.пункт, адрес родственников и № телефона 4. Место работы, профессия или должность __детский сад __________________________ для уч-ся –место учебы _____________________________________________________________________________ для детей инвалидов детского учреждения, школы, для инвалидов род и группа принадлежности, и ОВ, да, нет (подчеркнуть) кем направлен больной _СМП__________________________________________________ 5. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет повышение температуры (38,5)____ через __8___часов после начала заболевания, полученной травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть). 6. Врачебный диагноз__Острая респираторная вирусная инфекция_______________ 7. Сестринский диагноз_чувство першения в горле, насморк, высокую температуру тела (38,5 градусов Цельсия)________________________________________________________ 1. История болезни: когда началась_4.05.2022_________________________________________________________ как началась__в детском саду повысилась температуара__________________ как протекала_ ребенок вел себя вяло, поднялась высокая температура, до 37-38,5С__ проводимые исследования _общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на кишечную флору и яйца глистов, рентгенография грудной клетки в прямой проекции___________________________________________________ лечение, его эффективность_________________________________________________ 2. История жизни: условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) хорошие_____________________ условия труда, проф.вредности, окружающая среда хорошие_________________________ перенесенные заболевания, операции_ОРВИ, грипп ________________________________ сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы)______________________________ - гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, кол-во беременностей, аборты, выкидыши: менопауза- возраст), -аллергический анамнез: непереносимость пищи_шоколад ______________________________________________ непереносимость лекарств__нет______________________________________________ непереносимость бытовой химии ___нет_______________________________________ - особенности питания (что предпочитает)__ высококаллорийные легкоусваемые продукты - курит ли больной (со скольки лет, сколько в день)_________________________________ -отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно - духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности); - социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение); - наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез) (подчеркнуть): 2. Объективное исследование (нужное подчеркнуть) 1. Сознание ясное, спутанное, отсутствует 2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное 3. Рост__91 см _______________________________________________________________ 4. Вес__21 кг _________________________________________________________________ 5. Температура___38,5__________________________________________________________ 6. Состояние кожи и слизистых: - тургор, влажность в норме - цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) в норме - дефекты (пролежни), да, нет - отеки, да, нет 7. Лимфоузлы (увеличены), да, нет 8. Костно-мышечная система: - деформация скелета, да, нет - деформация суставов, да, нет - атрофия мышц, да, нет 9. Дыхательная система: - изменение голоса, да, нет - число дыхательных движений 26 в 1 мин - дыхание (глубокое, поверхностное) дыхание ритмичное, да, нет характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная экскурсии грудной клетки: -симметричность, да, нет - кашель, да, нет - мокрота, да, нет 10. Сердечно-сосудистая система: пульс (частота напряжение, ритм, наполнение, симметричность)__ 102 в 1 минуту____ число сердечных сокращений - дефицит пульса - АД на двух руках: левая__ 90/70 мм рт. ст.__правая____ 90/75 мм рт. ст.________ - отеки да, нет 11. Желудочно-кишечный тракт: - аппетит не изменен, снижен, отсутствует, повышен; - глотание: нормальное, затруднено; - съемные зубные протезы, да, нет - язык: обложен, да, нет - характер рвотных масс отсутствует - стул: оформлен, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гной); живот: - обычной формы, да, нет - увеличен в объеме: метеоризм, асцит - асимметричен, да, нет - болезненность при пальпации, да, нет - напряжен, да, нет - аускультация живота 12. Мочевыделительная система: мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено; - цвет мочи обычный, изменен (гематурия, «пива», «мясных помоев»); - прозрачность, да, нет 13. Эндокринная система: - характер оволосения: мужской, женский; - распределение подк. жир. клетчатки: мужской, женский; - видимое увеличение щитовидной железы, да, нет - признаки акрогемалии, да, нет гинекомастия, да,нет 14. Нервная система: - сон: нормальный, бессонница, беспокойный - длительность: 8 часов - требуются снотворные, да,нет - тремор, да, нет - нарушение походки, да, нет - парезы, параличи, да, нет - сухожильные рефлексы нормальные, патологические.
СЕСТРИНСКАЯ ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА Фамилия,имя,отчество,больного___ Макушин Роман Иванович ____________________ Дата____10.05.2022____________________________________________________________ Дни в стационаре______7_______________________________________________________ Сознание: ясное______________________________________________________________ спутанное___________________________________________________________________ отсутствует___________________________________________________________________ Сон: нормальный_____________________________________________________________ нарушенный________________________________________________________________ температура___37,0___________________________________________________________ Кожные покровы:____________________________________________________________ без изменений_____________________________________________________________ дефекты______________________________________________________________ бледн. (гипер) __________________________________________________________ циан. (желт.)____________________________________________________________ Дыхание (ЧДД)__26 в 1 мин ____________________________________________________ Кашель ____есть______________________________________________________________ Мокрота __нет ________________________________________________________________ Одышка _____нет_____________________________________________________________ Пульс ____104 в 1 мин ________________________________________________________ Арт.давл. (АД)_____90\70 мм.рт.ст ______________________________________________ Для диабетиков - уровень сахара в крови_________________________________________ Боль на заложенность носа, затруднение дыхания, выделение из носа слизистого секрета, кашель____________________________________________________________________ Вес_____21 кг_________________________________________________________________ Суточный диурез ___1 л________________________________________________________ Прием пищи:________________________________________________________________ самостоятельный____________________________________________________________ требуется помощь____________________________________________________________ Двигательная активность:______________________________________________________ самостоятельно_____________________________________________________________ требуется помощь (костыль, трость, каталка)____________________________________ Личная гигиена: _____________________________________________________________ самостоятельный____________________________________________________________ требуется помощь___________________________________________________________ Физиологические отправления: ________________________________________________ стул__оформленный___________________________________________________________ мочеиспускание в норме ____________________________________________________ Купание:____________________________________________________________________ душ ____________________________________________________________ ванна______________________________________________________________________ частично в постели____________________________________________________________ полная независимость________________________________________________________ Осмотр на педикулез___Р(-) ____________________________________________________ Посетители________________________________________________________________ Условные обозначения: Т,Р,ЧДД,АД__________________________________ цифровая запись Кашель, сон__________________________________ (+,-) в соответствующей графе Настроение__________________________________ Оценка принимаемого лекарства Ф.,И.,О., больного__Макушин Роман Иванович ___________________________________ Диагноз__ Острая респираторная вирусная инфекция______________________________
|