32. Проведение гинекологического осмотра. Наименование медицинской организации соп Проведение гинекологического осмотра
 Скачать 117 Kb.
|
Город, год Стандарт операционных процедур: Проведение гинекологического осмотра Цель: выявление гинекологических заболеваний на ранних стадиях и предупреждение развития заболеваний, факторов риска, способствующих возникновению заболеваний, формирование и укрепление здоровья женщин. Область применения: амбулаторно-поликлинические подразделения Медицинской организации. Ответственность: врачи гинекологи Медицинской организации. Определение: Амбулаторно-поликлиническая помощь включает профилактические, диагностические и лечебные услуги, оказываемые в соответствии со стандартами здравоохранения, утвержденными уполномоченным органом. Ресурсы: гинекологическое кресло; нестерильные перчатки; одноразовые пеленки; кожный антисептик для обработки рук; емкость для сбора медицинских отходов класса «Б». Документирование: амбулаторная карта (форма №025/у) Основная часть процедуры: Приветствовать пациентку; Вымыть и осушить руки согласно правилам гигиены рук Медицинской организации; Провести идентификацию пациентки: спросить фамилию, имя, отчество и дату рождения – сверить с данными амбулаторной карты; Провести сбор жалоб; Анамнез заболевания: когда началось заболевание, состоит ли на диспансерном учете, какое лечение ранее принимала, госпитализация и исход ранее проведенного лечения, когда и как произошло данное обострение, с чем связывает начало заболевания, принимала ли лечение или вызывала ли скорую помощь, если принимала лечение, был ли эффект от лечения; Анамнез жизни: условия жизни, обеспечен ли уход, питание; наследственность, аллергологический анамнез, онкологический анамнез, гинекологический анамнез, в т.ч. последние месячные, медикаментозный анамнез, ранее перенесенные заболевания, с какими заболеваниями состоит на диспансерном учете, были ли операции и когда, вредные привычки. Гинекологический анамнез: менструальная функция: менархе с __ лет, установились в течение какого времени, продолжительность, периодичность, регулярность, болезненность, обильность, дата последней менструации. Менопауза с ___ лет. Половая жизнь с _ лет. Акушерский анамнез: количество беременностей _____, родов____(самостоятельные, без осложнений); количество абортов - (мед.аборты, без осложнений); Заболевания, передающиеся половым путем: есть, нет. Заболевания женских половых органов в прошлом: есть, нет. Гинекологические операции: были или нет. Провести оценку общего состояния, определить самочувствие пациентки. Провести объективный осмотр. Осмотреть кожные покровы и видимые слизистые оболочки: оценить цвет, тургор кожных покровов, определить наличие отёков; Пропальпировать периферические лимфатические узлы; Молочные железы: справа, слева - мягкие, тяжистые, с кистозными включениями: болезненные, б/болезненные. Соски чистые, втянутые, изъязвлены. Выделения из сосков: нет, серозные, кровянистые, гнойные. Осмотреть область живота, напряжение брюшной стенки, асцит, болезненность; Надеть перчатки; Постелить на гинекологическое кресло одноразовую пеленку; Попросить пациентку сесть на гинекологическое кресло; Status genitalis: наружные половые органы: сформированы правильно/неправильно, развитие по возрасту/не соответствует возрасту, оволосение по женскому/мужскому типу; Слизистая вульвы (розовая, гиперемирована, изъязвлена, цианотична, гнойные налеты, крауроз); Уретра (уплотнена, утолщена, б/болезн., болезненна); Характер влагалищного отделяемого (серозные, слизистые, гноевидные, кровянистые, сукровичные, цвета «мясных помоев». Запах: без запаха, кислый запах; Слизистая влагалища: бледно-розовая, гиперемирована, рыхлая, атрофичная, наличие эрозий, наличие опухолевидных образовании; Шейка матки: чистая, эрозирована, eg.ovuli nabothi, наличие лейкоплакии, эритроплакии, полипа. Величина: нормальная, гипертрофирована, атрофирована. Форма: субконическая, коническая, цилиндрическая, деформирована, рубцы, опухоли, кондиломы. Наружный зев: зарыт, открыт, форма круглая, поперечная, щель, зияет. Своды: свободные, нависают, инфильтрация, утолщение, укорочение; Матка - расположена (anteflexio, anteferto, retroflexio, смещение вправо, влево). Поверхность: ровная, шероховатая, бугристая. Пальпаторно: б/болезненна, болезненна, чувствительна. Размер: нормальная, увеличена, уменьшена, гипоплазия, инфантильная, иволютивна. Подвижная/неподвижная. Консистенция: мягкая, туго эластичная, размягченная, плотная. Контуры: четкие, нечеткие. Придатки: (слева, справа) не пальпируется, увеличены. Болезненность: (б/болезненны, болезненны, чувствительны); Форма: округлая, колбасовидная, тяжистая, инфильтрирована. Образование: есть, нет. Одностороннее, 2х стороннее, округлое; поверхность гладкая, эластическая, тугоэластическая, плотная, неравномерная. Связки: б/особенностей, утолщены, укорочены, б/болезненные, болезненные. Дополнительные данные___________________________________ Проводимые манипуляции________________________________ Попросить пациентку встать с гинекологического кресла; Утилизировать одноразовую пеленку в емкость для сбора медицинских отходов класса «Б»; Снять перчатки и утилизировать в емкость для сбора медицинских отходов класса «Б»; Вымыть и осушить руки согласно правилам гигиены рук Медицинской организации; На основании жалоб, анамнеза и данных объективного осмотра выставить предварительный диагноз; Определить план обследования для постановки окончательного диагноза в соответствии с протоколами диагностики и лечения. При назначении инвазивной процедуры высокого риска необходимо оформить информированное добровольное согласие на процедуру. Назначить лечение в соответствии с протоколами диагностики и лечения, с подробными рекомендациями по диете, режиму и здоровому образу жизни; Назначить дату повторного осмотра; Зарегистрировать прием пациентки, оформить протокол первичного осмотра врача гинеколога, заполненный протокол приклеить в амбулаторную карту (форма №025/у); Спросить есть ли у пациентки вопросы; Попрощаться с пациенткой; Вымыть и осушить руки согласно правилам гигиены рук Медицинской организации. Ссылки: Кодекс Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» от 18 сентября 2009 года №193-IV ЗРК (с изменениями и дополнениями по состоянию на 04.07.2018 г.); Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 5 января 2011 года № 7 «Об утверждении Положения о деятельности организаций здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь» (с изменениями и дополнениями по состоянию на 02.10.2018 г.); Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения» (с изменениями и дополнениями по состоянию на 24.03.2017 г.) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 31 мая 2017 года № 357 «Об утверждении Санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения»; Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 2 октября 2012 года №676 «Об утверждении стандартов аккредитации медицинских организаций» (с изменениями и дополнениями от 5 июня 2018 года), Приложение 1. Глава 4: Лечение и уход за пациентом, Параграф 3: Основы клинического ухода; Акушерство и гинекология. Руководство для врачей и студентов. Под редакцией акад. РАМН Савельевой Г.М., Сичинава Л.Г. М: Медицина, 1997; Комплект методических материалов по безопасности инъекций и сопутствующим процедурам. Приложение А: показания к использованию перчаток в системе здравоохранения. Всемирная организация здравоохранения, 2011 г; The Global Patient Safety Challenge – clean care is safer care. Information sheet 6: Glove use. World Health Organization, 2006; «Правила идентификации пациента» Медицинской организации; «Правила гигиены рук» Медицинской организации. Лист регистрации изменений
Лист ознакомления
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||