Документ Microsoft Word. Неправильное положение плода операции, исправляющие положения плода. Акушерские повороты извлечение плода за тазовый конец
 Скачать 34.46 Kb.
|
|
НЕПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА ОПЕРАЦИИ, ИСПРАВЛЯЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА. АКУШЕРСКИЕ ПОВОРОТЫ ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПЛОДА ЗА ТАЗОВЫЙ КОНЕЦ Цель занятия: изучить неправильные положения плода в матке и операции, исправляющие положения плода во время беременности и в родах, акушерские повороты и методы извлечения плода за тазовый конец; показания, противопоказания, условия, предоперационную подготовку, технику операций, обезболивание, осложнения. Студент должен знать: неправильные положения плода (поперечное и косое), причины их развития, диагностику и осложнения, возникающие во время беременности и в родах, методы родоразрешения, способы поворотов и методы извлечения плода за тазовый конец, показания к операциям, противопоказания, условия, технику, обезболивание, осложнения. Студент должен уметь: показать на фантоме с куклой неправильные положения плода в матке и этапы каждой операции. Причины неправильного положения плода Поперечное и косое положения плода могут возникнуть в результате следующих причин:
Течение беременности и родов при неправильном положении плодаДиагноз попе речного или косого положения плода необходимо установить во время беременности. В сомнительных случаях прибегают к ультразвуковому ска нированию. Беременной назначают корригирующую гимнастику с 32-недельного срока. Наружный профилактический поворот плода при поперечном положении обычно не дает стойкого эффекта. Беременность при поперечных положениях плода может протекать без осложнений. Иногда при повышен ной подвижности плода наблюдается частая смена его положения: продоль ное — поперечное — продольное и т.д. Такое состояние носит название не устойчивого положения. Наиболее характерными осложнениями беременности при поперечном положении плода являются преждевременные роды (25-30 %), которые часто начинаются с дородового излития околоплодных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания. Дородовое излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадением мелких частей плода: ручек, ножек и петель пуповины. Несвоевременное излитие околоплодных вод способствует инфицированию, а выпадение пуповины — гипоксии плода. Если причиной неправильного положения плода является предлежание плаценты, то возможно кровотечение. Осложнением первого периода родов чаще всего также является несвое временное (раннее) излитие околоплодных вод по той же причине, что и во время беременности. Длительный безводный промежуток (более 12 ч), как правило, приводит к инфицированию. Интенсивное излитие околоплод ных вод в первом периоде родов ограничивает подвижность плода. Потеря подвижности плода при поперечном положении вследствие излития вод и сокращения матки носит название запущенного поперечного положения. При этом может наблюдаться выпадение пуповины, ручки, "вколачивание" в малый таз одного из плечиков. Как правило, возникает гипоксия плода вплоть до его гибели, так как в результате усиленного сокращения матки ограничивается кровоснабжение плаценты. При продолжающейся родовой деятельности и отсутствии продвижения плода могут происходить сначала перерастяжение нижнего сегмента матки, а затем и ее разрыв. Разрыв матки при запущенном поперечном положении плода является гроз ным осложнением для матери, вплоть до ее гибели от кровотечения или сепсиса. Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются самопроизвольно в результате самоповорота – versia spontanea в тазовое или головное предлежание, самоизворота — evolutio spontanea или родов сдвоен ным телом — conduplicatio corporis , при гипотрофичном или недо ношенном плоде и при вместительном тазе. При самоизвороте после выхода из-под лобковой дуги плечика, как правило, с ручкой последовательно рождаются ягодицы, ножки, а затем весь плечевой пояс и головка. При родах сдвоенным телом плод складывается в позвоночнике вдвое и в таком состоянии происходит его рождение. Плод при этом, как правило, погибает. Возможен и иной исход. При слабой родовой деятельности на фоне излития околоплодных вод роды останавливаются, происходит восходящее инфицирование. Затяжное течение родов приводит к гибели плода, при этом, если матка станет очагом генерализован-ной инфекции, то необходимо ее удале ние. Ведение беременности и родов при неправильном положении плодаУчитывая возможность серьез ных осложнений при поперечном положении плода для матери и ребенка, необходимо тщательное наблюдение за женщинами в женской консульта ции, особенно повторнородящими, у которых в 10 раз чаще, чем у пер вородящих, наблюдается неправильное положение плода, и вероятность дородового излития вод у них больше в связи с тем, что нередко цервикальный канал может быть несколько приоткрыт (пропускает один палец). Необходимы ограничение физической нагрузки (полупостельный режим), профилактика запоров, рекомендации беременным больше ле жать на боку одноименной позиции, а при косом положении — на стороне нижерасположенной крупной части плода. После 35 нед беременности, если положение плода остается поперечным или косым, необходима госпитали зация. Возможно исправление положения плода во время беременности (на ружный поворот плода). Беременную необходимо предупредить о том, чтобы о начале схваток или излитии околоплодных вод она немедленно сообщила акушерке или врачу. Общепризнанно, что оптимальным методом родоразрешения при попере чном или косом положениях плода является кесарево сечение. Наиболее благоприятным временем оперативного родоразрешения яв ляется первый период родов. При появлении первых схваток в отдельных случаях происходит изменение положения плода на продольное (самопово рот). До появления родовой деятельности кесарево сечение должно быть проведено при тенденции к перенашиванию, предлежании плаценты, доро довом излитии околоплодных вод, гипоксии плода, рубце на матке, опухолях гениталий (с последующим их удалением). При выпадении мелких частей плода (пуповина, ручка) попытка вправ ления не только бесполезна, но и вредна, так как способствует инфицированию и увеличивает время до оперативного родоразрешения. Ведение родов через естественные родовые пути возможно лишь при глубоконедоношен ном плоде, жизнеспособность которого находится под большим сомнением. Комбинированный поворот плода на ножку при его жизнеспособности используется крайне редко, так как он небезопасен для плода. Производят его в основном при поперечном положении второго плода у роженицы с двойней. При поступлении роженицы с полным раскрытием шейки матки, при живом плоде и небольшой его массе, сохраненной его подвижности (пос леднее условие бывает крайне редким) возможно проведение комбиниро ванного классического поворота плода на ножку с последующим его извле чением. Прогноз в этом случае для плода неблагоприятный. Если роженица поступает с запущенным поперечным положением и мертвым плодом, показана эмбриотомия под наркозом. При наличии инфекции на фоне длительного безводного промежутка при живом плоде показаны кесарево сечение, удаление матки, дренирование брюшной полости для профилактики развития перитонита и септического состояния, антибактериальная терапия. Содержание АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА Встречаются в среднем в 0,2-0,7 % (по данным разных авторов) от общего числа родов .Положение плода называют правильным, когда ось (длинник) плода совпадает с осью матки. Если ось плода пересекает ось матки под каким-либо углом, возникает неправильное положение плода, при котором течение родов становится опасным для матери и плода. К неправильным положениям относят поперечное и косое положения плода. Поперечным положением плоданазывают такое положение плода, когда его ось пересекает ось матки под прямым углом. Косым положением плода называют такое положение плода, когда его ось пересекает ось матки под острым углом. Практически важным является то, что при поперечном положении плода обе его крупные части располагаются выше гребней подвздошных костей, а при косом – одна из крупных частей плода расположена в подвздошной ямке, т.е. ниже гребня подвздошной кости. Позицию плода при поперечном и косом положении определяют по головке плода: если она находится слева, то это - первая позиция, если справа – вторая позиция. Вид плода определяют по спинке. Этиология – пониженная возбудимость матки, недостаточность брюшного пресса, пространственное несоответствие полости матки и размеров плода. Распознавание. При поперечном положении живот имеет шарообразную форму, головка плода или ягодицы располагаются в боковых отделах матки, предлежащей части над входом в малый таз нет. Роды при поперечном положении плода могут закончиться самостоятельно при хорошей родовой деятельности и небольших размерах плода. Возможны осложнения: дородовое излитие околоплодных вод, выпадение мелких частей плода и пуповины, аномалии родовых сил, гипоксия плода, запущенное поперечное положение плода, эндометрит в родах, разрыв матки Ведение родов: при живом плоде – кесарево сечение, при мертвом плоде –плодоразрушающая операция Профилактика: гимнастика во время беременности для исправления неправильного положения плода, госпитализация в родильное отделение в 34-35 недель беременности. Диагностика неправильного положения плодаПри осмотре беременной обращают на себя внимание поперечно-овальная или косоовальная форма живота, низкое стояние дна матки. При наружном акушерском исследовании предлежащая часть плода не определяется. Крупные части (головка, тазовый конец) пальпируются в боковых отделах матки (рис.1). При многоплодии и многоводии, напряжении матки определение положения и позиции плода может быть затруднительным. Сердцебиение плода лучше прослушивается в области пупка. При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определя ется. Влагалищное обследование, произведенное во время беременности и в начале родов при целом плодном пузыре, не дает много информации. Оно только подтверждает отсутствие предлежащей части. После излития около плодных вод при достаточном раскрытии зева (4-5 см) можно определить плечико, лопатку, остистые отростки позвонков, подмышечную впадину. По расположению остистых отростков и лопатки определяют вид плода, по подмышечной впадине—позицию: если впадина обращена вправо, то пози ция - первая, при второй позиции подмышечная впадина открыта влево. ОПЕРАЦИИ, ИСПРАВЛЯЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА К операциям, исправляющим положение плода, относят: - акушерский поворот наружный; - акушерский поворот комбинированный при полном открытии маточного зева; - акушерский поворот комбинированный при неполном открытии маточного зева. Акушерским поворотом называют операцию, с помощью которой неблагоприятное при данной акушерской ситуации положение плода переводят в другое, благоприятное, при том всегда продольное. НАРУЖНЫЙ АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ ПЛОДА НА ГОЛОВКУ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ (по Б.А. Архангельскому) Показанием к операции является тазовое предлежание плода. Подготовка к операции. Производят операцию натощак, после очищения кишечника слабительными или клизмой (накануне вечером). Мочевой пузырь опорожняют непосредственно перед операцией. Беременную укладывают на твердую кушетку, на спину, одетую только в рубашку. Врач садится справа от нее. Устанавливают наружными приемами положение, позицию, вид и предлежание плода. Наркоз не показан. Техника операции. Очень бережно, манипулируя одновременно обеими руками, отодвигают ягодицы от входа в таз высоко кверху - выше гребешка подвздошной кости, а головку - книзу. Поворот считается законченным, когда головка располагается над входом в таз, а ягодицы - в дне матки. По окончании операции по обе стороны матки кладут небольшие мягкие валики из пеленок и весь живот не туго забинтовывают длинным полотенцем, чтобы удержать плод в матке в достигнутом положении. Исход операции. Далеко не во всех случаях, даже при удачно проведенном наружном повороте, достигнутое продольное положение плода сохраняется. В современных условиях операцию наружного профилактического поворота практически не применяют ввиду недостаточной эффективности и значительной частоты серьезных осложнений (ПОНРП, разрыв матки, преждевременное начало родов и т.д.). КОМБИНИРОВАННЫЙ АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ ПРИ ПОЛНОМ ОТКРЫТИИ МАТОЧНОГО ЗЕВА Показания: поперечное (и косое) положение плода; неблагоприятное предлежание головки - лобное вставление, передний вид лицевого вставления (подбородок кзади) высокое прямое стояние стреловидного шва; выпадение мелких частей плода и пуповины - при поперечном положении и головном предлежании; угрожаемые состояния роженицы и плода, требующие немедленного окончания родов. Условия: полное или почти полное раскрытие маточного зева; абсолютная подвижность плода; точное знание положения плода; состояние матки и твердых частей родового канала, допускающее рождение плода через естественные родовые пути; хорошее состояние плода. Первые два условия являются абсолютными; при неполном раскрытии маточного зева нельзя проникнуть всей рукой в полость матки, при ограниченной подвижности плода, а тем более при неполной его неподвижности производство классического поворота на ножку во избежание неминуемого в таких случаях разрыва матки противопоказано. Подготовка к операции. Подготовка к операции - обычная для влагалищных операций. Глубокий наркоз показан для расслабления матки и брюшной стенки. Подробно изучают положение плода и состояние родовых путей наружными приемами и влагалищным исследованием. Врач выполняет операцию стоя. Техника операции слагается из трех этапов: - выбор руки и ее введение в матку; - нахождение и захват ножки; - собственно поворот. Первый этап операции - выбор и введение руки При выполнении первого этапа следует обратить внимание на следующие три момента.
Второй этап операции - нахождение и захват ножки В этом этапе следует последовательно выполнить также три момента:
Третий этап операции - собственно поворот Поворот осуществляют низведением книзу ножки сразу же после ее захвата. Одновременно с этим наружная рука отводит головку ко дну матки. При этих манипуляциях обе руки действуют сочетано. Поворот считают законченным, когда из половой щели показывается подколенная ямка, а головка находится в дне матки, т.е. создано полное ножное предлежание плода. После этого обычно приступают к извлечению плода. Возможные осложнения: - выпадение пульсирующей петли пуповины, после вскрытия плодного пузыря; - спазм внутреннего зева во время осуществления поворота; - выведение ножки вместо ручки плода; - гипоксия плода; - невозможность совершения поворота вследствие недостаточной подвижности плода; - разрыв матки. Исход операции благоприятен и для матери и для плода, если она была выполнена при строгом соблюдении условий и технически безупречно. С позиции современного акушерства классический комбинированный поворот плода может быть произведен только в случае, когда невозможна операция кесарева сечения. КОМБИНИРОВАННЫЙ АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ ПРИ НЕПОЛНОМ ОТКРЫТИИ МАТОЧНОГО ЗЕВА (поворот по Брекстон-Гиксу) Показанием к операции считали предлежание плаценты при недоношенном (нежизнеспособном) или мертвом плоде. Условия: - открытие маточного зева на 2,5-3 пальца; - полная подвижность плода. Подготовка к операции такая же, как и к операции поворота при полном открытии зева. Техника операции. Всю кисть руки вводят во влагалище, после чего указательный и средний пальцы проникают в полость матки. Если плодный пузырь цел, оболочки разрывают корнцангом в пределах маточного зева. Если просвет последнего покрыт изнутри тканью предлежащей плаценты (при центральном ее предлежании), последнюю также пробуравливают корнцангом. После чего в полость матки через это искусственно созданное отверстие вводят два пальца. Наружная рука сильно надавливает на тазовый конец плода по направлению к входу в таз. Ягодицы плода приближают к находящимся в матке пальцам. Любую ножку захватывают пальцами и низводят книзу. Захватывают ножку в области голеностопного сустава. В это время наружную руку перемещают на головку и оттесняют ее кверху - к дну матки. Выведя ножку из половой щели, на нее надевают петлю из марлевого бинта, к которому подвешивают груз в 200 г; этот груз снимают после прорезывания ягодиц. Цель операции - прижать предлежащую плаценту низведенной ножкой и ягодицами и остановить этим кровотечение. Поэтому извлечение плода после произведенного поворота строго противопоказано, так как оно, обычно, влечет за собой разрыв нижнего сегмента матки и обильное кровотечение из находящейся здесь плохо сокращающейся плацентарной площадки. Возможные осложнения. Не всегда удается захватить ножку, а захваченная ножка не всегда выводится через зев. В таком случае под контролем пальца подводят к ножке марлевую петлю, а при мертвом плоде пулевыми щипцами захватывают стопу, которую и низводят. Исходы. Матери угрожает кровотечение и инфекция, а иногда и разрыв нижнего сегмента. Жизнеспособные плоды погибают в родах. Поэтому при жизнеспособном плоде прибегают к операции кесарево сечение. В современном акушерстве поворот по Брекстон-Гиксу полностью вытеснен операцией кесарева сечения. ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПЛОДА ЗА ТАЗОВЫЙ КОНЕЦ Извлечением плода за тазовый конец называют операцию, посредством которой плод, рождающийся в одном из вариантов тазового предлежания, искусственно выводят из родового канала, начиная все манипуляции более активно, когда весь плод или большая его часть находится в родовом канале. Различают извлечение плода за ножку, обе ножки и паховый сгиб. Показания: нарушение компенсации сердечно-сосудистой системы роженицы, тяжелое заболевание почек, эклампсия, воспаление легких, эндометрит в родах, гипоксия плода. Операция извлечения плода за тазовый конец чаще является продолжением классического наружно-внутреннего поворота плода при полном открытии маточного зева. Условия для проведения операции: полное открытие маточного зева, соответствие головки плода родовому каналу, отсуисивие плодного пузыря, околоплодные воды только что излились. Подготовка к операции: введение спазмолитиков и глубокий ингаляционный наркоз. Техника операции. Извлечение плода за ножку. Операция слагается из трех этапов. Первый этап – нахождение, захват ножки и извлечение плода до нижнего угла лопаток. Ножку плода предварительно выводят наружу до голени, захватывают голень рукой так, чтобы большой палец располагался вдоль икроножной мышцы, а остальные пальцы охватывают ножку спереди. Влечение производят кзади и книзу с таким расчетом, чтобы пятка, а затем подколенная ямка были обращены к лону. Извлекая бедро плода, необходимо следить, чтобы туловище плода помещалось в косом размере таза. После прорезывания ягодиц руки врач располагает так, чтобы большие пальцы лежали вдоль крестца, а остальные пальцы охватывали тазовый пояс плода. Вторая ножка при тракциях рождается сама. При появлении из половой щели нижних углов лопаток головка плода вступает во вход в малый таз и прижимает пуповину к костному кольцу. Чтобы не допустить глубокую гипоксию плода, от рождения углов лопаток до рождения головки плода должно пройти не более 5-7 минут. Второй этап – освобождение плечевого пояса. Первый момент – освобождение заднего плечика и ручки плода. Для этого захватывают рукой обе голени плода и его туловище отводят кпереди и в сторону, пока ножки не займут положение, параллельное паховому сгибу, противоположенному стороне освобождаемой ручки. Полуруку, введенную в крестцовую впадину малого таза, осторожно проводят по спинке, плечевому поясу и ручке плода до локтевого сгиба. Умывательным движением по передней поверхности груди плода заднюю ручку выводят из родовых путей. Второй момент – освобождение переднего плечика и ручки плода. Для этого достаточным может быть отклонение туловища плода кзади. Если передняя ручка самостоятельно не родилась, то для освобождения необходимо перевести переднюю ручку в крестцовую впадину. С этой целью врач захватывает обеими руками туловище с родившейся ручкой в области грудной клетки и поворачивает плод в косой размер таза, противоположенной позиции. При этом спинка и затылок плода должны быть обращены к лону. Третий этап – освобождение последующей головки плода (способы Смелли-Файта и Морисо-Левре). Возможные осложнения: - Образование заднего вида. Предотвратить это осложнение можно ротацией туловища плода во время тракций в один из косых размеров таза со спинкой, обращенной к лону. - Запрокидывание ручек за головку плода (три степени). Предотвратить это осложнение можно, если ассистент во время тракций будет прижимать дно матки к головке плода, не позволяя ей разгибаться. - Спазм маточного зева, ригидность промежности, не позволяющие освободить головку плода. - Острая гипоксия и травматические повреждения плода. - Гибель плода Извлечение плода за обе ножки. К этой операции прибегают при полном ножном предлежании плода или при низведении обеих ножек плода при классическом акушерском повороте плода. Этапы операции те же. Извлечение плода за паховый сгиб. Если ягодицы плода находятся над входом в малый таз, то низводят ножку плода и производят его извлечение, как при неполном ножном предлежании. Если ягодицы плода вколочены в малый таз и ножку низвести не удается, то извлечение производят за паховый сгиб. Исход для плода, как правило, - неблагоприятный. |