Потенцированное обезболивание. Премедикация.. Неспецифическая премедикация
 Скачать 26.45 Kb.
|
|
Неспецифическая премедикация Неспецифическая премедикация имеет достаточно широкое и индивидуальное поле действия. В одних случаях ее используют для понижения состояния напряжения и страха, в других — для по- нижения порога восприимчивости к боли, а далее — для обеспече- ния ненарушаемого процесса лечения, для чего следует подавить рвотный рефлекс и понизить слюноотделение. Таким образом, целью неспецифической премедикации являет- ся достижение следующих результатов: –– подавление страха; –– вегетативная стабилизация; –– релаксация; –– анальгезия; –– подавление рвотного рефлекса; –– подавление гиперсаливации; –– профилактика аллергических реакций. В основе неспецифической премедикации лежит назначение препаратов разных фармакологических групп, дающих перифери- ческий М-холинолитический эффект, оказывающих успокаивающее действие, атарактических препаратов, антигистаминных препара- тов и анальгетиков. В зависимости от ожидаемого результата различают следующие компоненты неспецифической премедикации: седативный, аналь- гетический, антиаллергический и холинолитический. Врач-стоматолог должен знать, в каких случаях необходимо уси- лить седативный или анальгетический компонент премедикации, в каких — антиаллергический или холинолитический для коррекции вагусных реакций. В преобладающем числе случаев неспецифическая премеди- кация бывает ориентирована на то, чтобы охватить одновременно сразу несколько направлений. От того, насколько выражен тот или иной компонент, выделяют соответствующие виды неспецифиче- ской премедикации: седативную, анальгетическую, антиаллергиче- скую, холинолитическую и др. Основу неспецифической премедикации составляет надежная защита пациента от психоэмоционального стресса. Поэтому чаще всего при лечении зубов востребованы седативный и анальгези- рующий компоненты премедикации. Седативная премедикация позволяет снизить психоэмо- циональное напряжение, страх, тревогу, сохраняя сознание и способность реагировать в процессе лечения на команды врача- стоматолога. Для купирования чувства напряженности и страха за 30—60 мин до стоматологического вмешательства назначают малые транкви- лизаторы (анксиолитики) и мягкие седативные средства. Их приме- нение позволяет достигать различного уровня седации — поверх- ностной, средней, глубокой. Некоторым особо эмоциональным пациентам седативную пре- медикацию следует проводить не в день лечения, а накануне. Широкое применение в стоматологии получили препараты группы бензодиазепина и мидазолама (дормикум). Следует иметь в виду, что назначение препаратов бензодиазепинового ряда п р о т и в о п о к а з а н о при наличии у пациентов миастении и глаукомы. Транквилизаторы оказывают мягкое успокаивающее действие на центральную нервную систему, устраняют чувство страха, тревоги. Назначают такие препараты, как мепробамат (0,2—0,4 г), триокса- зин (0,3 г), мезапам (0,005 г), амизил (0,001 г), диазепам (0,01 г), седуксен (0,005 г. в таблетированной форме или внутримышеч- но 2,0 мг — 0,5% раствор), дормикум (0,07—0,01 мг/кг), мебикар (0,25 г), грандаксин (0,05). Эти препараты не только вызывают седативный эффект, но и усиливают эффект анальгетиков и, таким образом, способствуют стабилизации вегетативной нервной системы. Пациентам с преобладанием астенических черт личности и средним уровнем психоэмоционального напряжения назначают феназепам в дозе 1 мг внутрь. У пациентов с астеническими черта- ми личности более эффективен афобазол (10 мг). Пациентам с преобладанием стенических черт личности одно- временно с бензодиазепиновым транквилизатором (1—2 мг) реко- мендуют назначать прием нооклерила (5 мг). Пациентам с различными индивидуально-типологическими чер- тами личности рекомендуют прием внутрь таких препаратов, как метадоксил (500 мг), бускопан (10 мг), афобазол (10 мг), фенотро- пил (последний — сублингвально) (25 мг). Пациентам с вегетативными проявлениями по гипотензивному типу назначают тенотен (10 мг) сублингвально за 20 мин. В случае тревоги и беспокойства пациентам с назначают пропротен в дозе 2+2 таблетки с интервалом в 5 мин за 20 мин до лечебного вмеша- тельства, а при умеренном уровне напряжения и тревоги — в дозе 1+1 таблетка за 20 мин до начала лечения. Эти препараты облада- ют выраженным анксиолитическим эффектом, уменьшая эмоцио- нальную напряженность, тревогу, страх, беспокойство. Используют седативные препараты растительного происхожде- ния — настойки валерианы, пустырника, пиона; экстракт пасси- флоры, новопассит, корвалол, валокордин, по 30—40 капель за 30—40 мин до лечения. П о к а з а н и е м для использования седативной премедикации яв- ляются выраженный страх перед стоматологическим лечением, ише- мическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет, эпилепсия, паркинсонизм, а также настойчи- вое желание самого пациента избавиться от напряжения и тревоги. Анальгетическая премедикация позволяет подавить или зна- чительно снизить порог болевой чувствительности. Для этих целей применяют анальгетики — наркотические или ненаркотические, центрального или периферического действия. За 30—60 мин до начала вмешательства назначают препараты, обладающие выраженным анальгезирующим действием, например трамал, трамадол (50 мг), нубаин (0,3 мг/кг), кетродол, фортал, ме- тамизол натрия (500 мг), кеторолак трометамин (10 мг), ксефокам- рапид (20 мг), лорноксикам (8 мг), ибупрофен (800 мг) и др. в ком- бинации с транквилизаторами. Эффективен комбинированный препарат темпалгин, содержащий транквилизатор темпидон (0,02) и анальгин (0,5). Анальгетики способствуют также потенцированию эффекта местно-анестезирующих средств. Антиаллергическая премедикация применяется с целью предупреждения гистаминовых эффектов в ответ на стрессовую си- туацию. Особенно это касается пациентов, имеющих отягощенный аллергологический анамнез. Назначают антигистаминные препара- ты первого [димедрол (100 мг), тавегил (1 мг), супрастин (25 мг), кларитин (10 мг)] и второго [эриус (5 мг), парлазан (10 мг), зиртек (10 мг), телфаст (30 мг), кестин (10 мг)] поколений. Следует помнить, что антигистаминные препараты первого по- коления обладают также седативным, холинолитическим и проти- вовоспалительным свойствами. Холинолитическая премедикация преполагает применение препаратов, оказывающих антисаливационное и ваголитическое действие. Чаще всего это атропин или метацин. Секрецию слюнных желез и продукцию слюны подавляют такие препараты, как гликопирроний (0,2 мг), робинул, скополамин (0,5— 1,5 мг) за 72 ч трансдермально. Эти препараты обладают также противорвотным и седативным действием. Противорвотной активностью обладает также ряд нейролепти- ков, поэтому их используют при лечении зубов у лиц с повышен- ным рвотным рефлексом. Назначают трифтазин (0,05), клозапин (0,025—0,05), дроперидол (0,05—0,1 мг/кг внутримышечно), гало- перидол (1,5 мг) накануне перед сном и за 30—40 мин до стомато- логического вмешательства. Сочетанная премедикация предполагает использование не отдельных лекарственных средств, а различных их комбинаций. Это значительно усиливает их действие. Комбинация препаратов вызывает выраженный эффект у одних пациентов и оказывается недостаточным или избыточным у других с аналогичным объемом стоматологического вмешательства, того же пола, возраста, с такой же массой тела и т.д. Сложность в том, что применяемые препараты не должны нарушать гомеостаз, одно- временно оказывая необходимое воздействие. Для достижения наибольшего эффекта используют сочета- ние следующих групп препаратов: транквилизатор—анальгетик— холинолитик. Наиболее рациональными комбинациями лекарственных пре- паратов, рекомендуемых для премедикации, являются: седуксен (0,005) + бутадион (0,15); клозапин (0,025) + фенацитин (0,25); эсто- цин (0,03) + мепробамат (0,2) + экстракт белладонны сухой (0,01); амизил (0,0025) + фенибут (0,06). Некоторые препараты для неспецифической премедикации об- ладают сочетанным действием. Так, например, гидроксизин (ата- ракс) одновременно оказывает М-холиноблокирующее, седативное, спазмолитическое, противорвотное действие, а также значительно снижает саливацию. Препарат может быть использован у пациен- тов с повышенной тревожностью, проявляющейся вегетативными функциями по гипертензивному типу и имеющих повышенный рвот- ный рефлекс и склонность к аллергическим реакциям. Гидроксизин назначают по 25—50 мг за 30—60 мин до стоматологического вме- шательства. Амизил (2 мг) одномоментно оказывает холинолитиче- ское, антигистаминное, местно-анестезирующее, умеренное спаз- молитическое действие, блокирует периферические и центральные холинореактивные системы организма. Обязательно следует продолжить специфическую медикамен- тозную терапию. Специфическая премедикация Специфическая премедикация предполагает использование лекарственных препаратов, устраняющих нарушения в организме, вызванные сопутствующими заболеваниями, или уменьшающих их выраженность. Специфическая премедикация должна обязательно присутствовать в стоматологическом лечении в целях профилак- тики осложнений у пациентов с сопутствующей общесоматической патологией и наличием факторов риска. Она может назначаться как за несколько суток до стоматологического вмешательства, так и за несколько минут до него. Очень часто неблагоприятный эффект во время лечения воз- никает при отмене (или перерыве в приеме) обычно употребляе- мых пациентом лекарственных препаратов. Поэтому они должны составлять часть назначаемой премедикации. В день стоматоло- гического лечения дозу обычно употребляемых лекарственных препаратов можно увеличить, предварительно проконсультиро- вавшись с терапевтом. Пациенты данной категории обязатель- но должны иметь при себе лекарственные препараты, которыми они обычно купируют приступы своего общесоматического забо- левания. Так, при ишемической болезни сердца в день приема у стома- толога пациенту необходимо своевременно принять все препара- ты, которые ему назначены кардиологом по поводу основного за- болевания (нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция и др.), а за 20 мин до стоматологического вмешательства пациенту желательно принять под язык 10—20 мг нитросорбида (действие продолжается 3—4 ч). При гипертонической болезни перед стоматологическим вме- шательством следует по возможности нормализовать уровень кровяного давления. Назначают гипотензивные препараты (капто- прил, нифедипин), спазмолитики (но-шпа, папаверин) и анальге- тики. При наличии пароксизмальной тахикардии показана премеди- кация сибазоном (0,2 мг/кг) в сочетании с бета-адреноблокатором обзиданом (5 мг) разового приема в жидком виде из ампул внутрь. У пациентов с тиреотоксикозом целесообразно применение обзидана (5 мг) в жидком виде из ампулы в сочетании с седуксеном (0,3 мг/кг). При бронхиальной астме назначают бронхолитики, глюкокорти- коиды. С целью предотвращения развития транзиторной бактерие- мии применяется антибактериальная специфическая премедика- ция. П о к а з а н и е м для ее назначения является: –– ранний инфекционный эндокардит; –– врожденные заболевания сердца; –– ревматические заболевания сердца; –– гипертрофическая кардиомиопатия; –– дефекты сердечных клапанов и протезы; –– внутренний сердечный катетер; –– идиопатический гипертрофированный стеноз аорты; диализ почек с AV-шунтом. – – Рекомендуется назначение антибиотиков широкого спектра дей- ствия (макролиды второго поколения, пенициллины второго поко- ления) за три дня до стоматологического вмешательства и в тече- ние пяти-семи дней после. Выбор препаратов, дозировка и продолжительность приема определяются индивидуально по клиническому эффекту. Быстрый эффект, надежно обеспечивающий бактериологиче- скую санацию, подавляющий рост большинства грамотрицатель- ных и анаэробных микроорганизмов, дает макролидный антибио- тик — рокситромицин (рулид). Препарат применяют по следующей схеме: 300 мг в день вмешательства (1 таблетка по 150 мг за 2 ч до манипуляции и 1 таблетка по 150 мг через 6 ч после) и еще 150 мг на следующий день. Эффективность премедикации Для оценки эффективности неспецифической премедикации в стоматологической практике прежде всего ориентируются на пси- хоэмоциональное состояние пациента (наличие или отсутствие по- вышенной возбудимости, отрицательных эмоциональных реакций, страха), клинические и вегетативные показатели эмоционального стресса (уровень артериального давления и частота сердечных сокращений, цвет и влажность кожных покровов). Артериальная гипертензия, тахикардия, экстрасистолия, гиперемия кожи лица, повышенная потливость и слюнотечение указывают на неустранен- ную эмоциональную реакцию и, следовательно, на неэффектив- ность премедикации. Эффективность премедикации во многом зависит также от при- меняемой формы лекарственного препарата — внутривенная, внут- римышечная, подкожная, пероральная, ректальная. Быстрым и эффективным способом премедикации, особенно ее седативного компонента, является внутривенное введение препа- рата. Эффект от премедикации наступает через 3—4 мин. При внутримышечном и подкожном введении препаратов эф- фект наступает через 15—20 мин и длится 1,5 ч. Прием препаратов через рот является наиболее удобным спосо- бом, в этом случае эффект наступает через 30—40 мин. Расчет дозы, дополнительные компоненты, способ введения под- бираются индивидуально в каждом конкретном случае. Грамотный подбор препаратов и способов проведения премедикации позволя- ют обеспечивать пациенту комфортное состояние во время прове- дения стоматологических манипуляций. Важной задачей премедикации является также обеспечение ра- ционального режима реабилитации. Премедикация может сочетаться с местной анестезией, нарко- зом или быть самостоятельной, если манипуляции проводятся без анестезии. Сочетание премедикации с анестезией обеспечивает более на- дежную релаксацию и обезболивание при стоматологических вме- шательствах. |