Нпвс. Нестероидные противовоспалительные средства. Нестероидные противовоспалительные средства (нпвс)
 Скачать 63 Kb.
|
|
Противовоспалительные средства – лекарственные средства, подавляющие развитие воспалительного процесса. Их делят на две группы: стероидные и нестероидные противовоспалительные средства. К стероидным относятся препараты глюкокортикоидов. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) 1. Производные салициловой кислоты: ацетилсалициловая кислота, натрия салицилат, салициламид, долобид. 2. Производные пиразолона: бутадион, аналгин, реймокс, клофезон 3. Производные индолуксусной кислоты: индометацин, сулиндак, кеторолак, толметин и др. 4. Производные фенилуксусной кислоты: диклофенак-натрий, диклофенак калий, фенклофенак, аклофенак и др. 5. Производные фенилпропионовой кислоты: ибупрофен, напроксен, кетопрофен, сургам и др. 6. Производные антраниловой кислоты: кислоты флуфенамовая, мефенамовая, меклофенамовая, нифлумовая. 7. Производные анилина: парацетамол 8. Производные оксикамов: пироксикам, мелоксикам, изоксикам 9. Производные сульфонанилидов: нимесулид, целекоксиб, виокс Механизм действия Большинство из перечисленных НПВС ингибируют ЦОГ 1 и 2 типов. В последнее время получены препараты, избирательно блокирующие ЦОГ 2: мелоксикам (мовалис), производные сульфонанилидов. Их называют НПВС 2 поколения. ЦОГ- ферменты, участвующие в образовании из арахидоновой кислоты простагландинов (ПГ) ЦОГ-1 – структурный энзим, постоянно присутствующий в клетках различных органов и регулирующий продукцию ПГ, участвующих в обеспечении нормальной функциональной активности клеток. ЦОГ-2 в норме присутствует в тканях в крайне низкой концентрации, но на фоне воспаления ее уровень резко возрастает. Считается, что именно ЦОГ-2 принимает участие в продукции воспалительных ПГ, потенцирующих активность медиаторов воспаления., раздражающих болевые рецепторы в очае воспаления, участвующих в регуляции активности центра тепловой регуляции, способствующей клеточной пролиферации, мутагенезу, деструкции. Подавление ЦОГ приводит к усилению утилизации арахидоновой кислоты по липооксигеназному пути и к повышению образования лейкотриенов, некоторые из которых вызывают сужение бронхов, сосудов и ограничивают экссудацию. Угнетая в очаге воспаления ЦОГ-2, НПВС подавляют образование из арахидоновой кислоты эндоперекисей и связанные с ними свободнорадикальные реакции, чем предотвращают перекисное окисление липидов и ограничивают повреждение клеточных мембран. Угнетая образование простогландина Е2 из эндопрекисей, НПВС могут тормозить функции макрофагов и нейтрофилов. Фармакологические эффекты Противовоспалительное действие выражено в разной степени у различных соединений этой группы. Препараты ограничивают развитие экссудативной и пролиферативной фаз воспаления. На фазу альтерации они влияют мало. Противовоспалительный эффект развивается через несколько дней (10-14 и более). Макисмальная противовоспалительная активность у пиразолонов (кроме аналгина) › салицилаты (в больших дозах) › пр-е индолуксусной кислоты › пр-е фенилуксусной кислоты › пр-е фенилпропионовой кислоты. Анаьгетическое действие возникает через несколько часов, а в некоторых случаях и раньше. Препараты влияют преимущественно на боль, опосредованную воспалением. Жаропонижающий эффект Этот эффект заключается в снижении лихорадочной, но не нормальной температуры тела. Обычно в качестве жаропонижающих препаратов салицилаты показаны начиная с температуры 38, 5-39 градусов, то есть при температуре, нарушающей общее состояние больного. Десенсибилизирующий эффект возникает через месяцы постоянного приема НПВС, поэтому применяется редко Антиагрегантный эффект объясняется способностью угнетать ЦОГ в тромбоцитах, нарушая образование тромбоксана А2. наибольшая активность у ацетил. к-ты. Ослабление сокращений гладкой мускулатуры матки особенно выражен у индометацина. Побочные эффекты Наиболее частым осложнением при применении НПВС является раздражение слизистой оболочки желудка (следствие подавления синтеза цитопротекторных простагландинов, в частности PGI-2 простациклина), развитие эрозий, иногда с кровотечением. Двоякая природа данного осложнения: НПВС - кислоты, значит раздражают слизистую; угнетение синтеза простагландинов в слизистой, - простациклина, второй способствующий фактор. У больного НПВС вызывают диспепсию, тошноту, рвоту, а при длительном применении - могут оказать ульцерогенный эффект. Синдром Видаля – аспириновая астма: удушье, полипоз слизистой носа, ринит. Наиболее часто вызывает парацетамол. Отеки. Задержка жидкости и электролитов в организме. Особенно опасны бутадион и индометацин. Прямое токсическое действие на паренхиму почек – аналгетическая нефропатия Метгемоглобинемия, гемолиз эритроцитов (парацетамол) Лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, анемия (группа пиразолона) Частым осложнением при приеме салицилатов являются геморрагии (кровоизлияния и кровотечения), являющиеся следствием ингибирования салицилатами агрегации тромбоцитов и антагонизма по отношению к витамину К В больших дозах АА вызывает церебральные симптомы, проявляющиеся шумом в ушах, звоном в ушах, ослаблением слуха, беспокойством, а в более тяжелом случае - галлюцинациями, потерей сознания, судорогами, нарушением дыхания. Ретинопатии, кератопатии (индометацин) Аллергические реакции Токсический гепатит при длительной терапии, сопровождается желтухой (парацетамол) У отдельных больных могут быть гипогликемические состояния - следствие подавления синтеза ПГЕ-2 и устранения этим его тормозящего влияния на освобождение инсулина из бета-клеток островковой ткани поджелудочной железы (Аспирин) При использовании АА в конце беременности роды могут задерживаться на 3-10 дней. У новорожденных, матери которых по показаниям принимали в конце беременности НПВС, могут развиваться тяжелые сосудистые заболевания легких. Кроме того, НПВС, принимаемые во время беременности, могут нарушать ход нормального органогенеза, в частности приводить к незаращению боталового протока (вследствие ингибирования синтеза простагландинов, необходимых для нормального органогенеза). Салицилаты 1) АА применяют в качестве анальгетического средства при невралгиях, миалгиях, артралгиях (суставных болях). Обычно ацетилсалициловая кислота используется для симптоматического лечения ноющей и хронической болей. 2) Как жаропонижающее средство при лихорадке, например, ревматической этиологии, при лихорадке инфекционно-воспалительного генеза. Назначение салицилатов с целью снижения температуры тела целесообразно только при очень высокой температуре, которая сказывается неблагоприятно на состоянии больного (39 и больше градусов); т. е. при фебрильной лихорадке. 3) В качестве противовоспалительного средства для лечения больных с воспалительными процессами, в частности при артрите и миозите, используется главным образом ацетилсалициловая кислота. Она уменьшает воспалительную реакцию, но не прерывает ее. При использовании в высоких дозах салицилаты в течение 24-48 часов резко уменьшают признаки воспаления. Уменьшаются боль, припухлость, неподвижность, повышенная локальная температура, покраснение сустава. 5) В качестве противоагрегирующего средства для профилактики образования пластиночно-фибриновых тромбов. С этой целью аспирин используют в небольших дозах, примерно 150-300 мг/сутки. Ежедневный прием таких доз препарата хорошо зарекомендовал себя для профилактики и лечения внутрисосудистого свертывания крови, для профилактики инфаркта миокарда. 6) Небольшие дозы АСК (600-900 мг) - при профилактическом использовании предупреждают симптомы непереносимости пищевых продуктов. Кроме того АА эффективна при диарее, а также при лучевой болезни. Производные пиразолона. К этой группе средств относятся БУТАДИОН, а также АНАЛЬГИН. АНАЛЬГИН (Analginum; порошок; в табл. по 0, 5; в амп. по 1 и 2 мл - 25% и 50% раствор). У данного препарата анальгетическое действие выражено больше, чем жаропонижающий, а особенно противовоспалительный эффекты. Применяют анальгин для кратковременного получения анальгетического и жаропонижающего эффектов при невралгиях, миозитах, головной боли, зубной боли. Лечение анальгином связано с риском развития осложнений (прежде всего со стороны крови) и поэтому не оправдано его применение в качестве анальгетика и жаропонижающего, когда в равной мере эффективны салицилаты или другие средства. БУТАДИОН (Butadionum; в табл. по 0, 15). Считают, что бутадион по анальгетической активности примерно равен анальгину, а по противовоспалительной активности существенно выше его. Его и используют поэтому как противовоспалительный препарат. По данному показанию бутадион назначают при поражениях внесуставных тканей (бурситы, тендиниты, синовииты) ревматического и неревматического происхождения. Показан при анкилозирующем спондилите, ревматоидном артрите, остеоартрите. Длительное лечение бутадионом приводит к стимулированию печеночных микросомальных ферментов. Благодаря этому, иногда бутадион в малых дозах используют (0, 005 г/кг в сутки) у детей при гипербилирубинемии. Бутадион снижает реабсорбцию уратов в конечных канальцах, что способствует выведению из организма этих солей этих солей. В этой связи используют при подагре. Препарат токсичен, побочные эффекты: 1) как и все производные пиразолона, при длительном использовании может вызвать анорексию, ощущения тяжести в эпигастрии, изжогу, тошноту, рвоту, диарею, образование пептических язв. Может вызвать гепатит, поэтому назначают лишь в течение 5-7 дней; 2) как и все пиразолоновые препараты, бутадион угнетает кроветворение (лейкопения, анемия, тромбоцитопения) до агранулодитоза; 3) при лечении бутадионом может развиваться отечность, так как он задерживает в организме ионы натрия, а значит и воду (снижает натрийурез); это может приводить к застойной недостаточности сердца или даже отеку легких. ДИКЛОФЕНАК-НАТРИЙ (вольтарен, ортофен, диклак) - производное фенилуксусной кислоты. Это сегодня одно из самых активных противовоспалительных средств, по силе действия примерно равен индометацину. Кроме того, обладает выраженным анальгетическим, а также и жаропонижающим влиянием. По противовоспалительному и анальгетическому эффекту активнее аспирина, бутадиона, ибупрофена. Хорошо всасывается в ЖКТ, при приеме через рот максимальная концентрация в крови происходит через 2-4 часа. Интенсивно подвергается пресистемной элиминации, и только 60% принятой дозы попадает в систему кровообращения. На 99% связывается с белками плазмы. Быстро проникает в синовиальную жидкость. Показан при воспалении любой локализации и этиологии, но преимущественно его используют при ревматизме, РА и других заболеваниях соединительной ткани (при болезни Бехтерева). Индометацин (Indometacinum; капсулы и драже по 0, 025; суппозитарии - 0, 05) - это нестероидное противовоспалительное средство (НПВС), являющееся производным индолуксусной кислоты (индола). Обладает противовоспалительной, анальгезирующей и жаропонижающей активностью. Используют его противовоспалительный эффект при экссудативных формах воспаления, ревматизме, диссеминированных (системных) заболеваниях соединительной ткани (СКВ, склеродермия, узелковый периартрит, дерматомиозит). Препарат наиболее хорош при воспалительном процессе, сопровождающемся дегенеративными изменениями в суставах позвоночника, при деформирующем остеоартрозе, при псориатической артропатии. Используют при хроническом гломерулонефрите. Очень эффективен при острых атаках подагры, анальгетический эффект длится в течение 2 часов. У недоношенных детей используют (1-2 раза) для закрытия функционирующего артериального боталлова протока. Токсичен, поэтому в 25-50% случаев возникают выраженные побочные эффекты (церебральные: головная боль, головокружения, звон в ушах, спутанность сознания, расплывчатость зрительных восприятий, депрессии; со стороны ЖКТ: язвы, тошнота, рвота, диспепсия; кожа: сыпи; кровь: дискразия; задержка ионов натрия ; гепатотоксичен). Детям до 14 лет - не рекомендуют. ИБУПРОФЕН (Ibuprofenum; в табл. по 0, 2) производное фенилпропионовой кислоты. По противовоспалительной активности, анальгетическому и жаропонижающему эффекту близок к салицилатам и даже активнее. Хорошо всасывается из ЖКТ. Лучше переносится больными, чем АА. При приеме внутрь ниже частота побочных реакций. Однако также раздражает ЖКТ (до язвы). Кроме того, при аллергии к пеницилину - больные будут чувствительны и к бруфену (ибупрофен), особенно больные СКВ. На 92-99% связывается с белками плазмы. Медленно проникает в полость суставов, но задерживается в синовиальной ткани, создавая в ней большие концентрации, чем в плазме крови и медленно исчезая из нее после отмены. Быстро выводится из организма (T 1/2 = 2-2, 5 часа), а потому необходимо частое введение препарата (3-4 раза в день - первую дозу до еды, а остальные - после еды, чтобы удлинить эффект). Показан при: лечении больных с РА, деформирующем остеоартрозом, анкилозирующим спондилитом, с ревматизмом. Наибольший эффект дает в начальной стадии болезни. НАПРОКСЕН (напросин; табл. по 0, 25) - производное нафтилпропионовой кислоты. Быстро всасывается из ЖКТ, максимальная концентрация в крови - через 2 часа. На 97-98% связан с белками плазмы. Хорошо проникает в ткани и синовиальную жидкость. Обладает хорошим анальгезирующим эффектом. Противовоспалительный эффект приблизительно как у бутадиона (даже выше). Жаропонижающий эффект выше, чем у аспирина, бутадиона. Отличается длительным действием, поэтому его назначают лишь 2 раза в сутки. Хорошо переносится больными. ПИРОКСИКАМ (изоксикам, судоксикам) - новый нестероидный противовоспалительный препарат, отличающийся от других НПВС, производное оксикамов. Удовлетворительно всасывается из ЖКТ. Максимальная концентрация в крови возникает через 2-3 часа. При приеме внутрь он хоршо абсорбируется, период полужизни его около 38-45 часов (это при кратковременном приеме, а при длительном применении - до 70 часов), поэтому он может быть использован один раз в сутки. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: диспепсия, изредка геморрагии. В плазме крови на 99% связан с белками. У больных ревматоидным артритом хорошо проникает в синовиальную жидкость. Дозы от 10 до 20 мг (1 или 2 таблетки) вызывают анальгетический (через 30 минут после приема) и жаропонижающий эффекты, а более высокие дозы (20-40 мг) - противовоспалительный (к концу 1 недели постоянного приема). В отличие от аспирина он меньше раздражает ЖКТ. Препарат используют при РА, анкилозирующем спондилите, остеоартрите и при обострении подагры. Парацетамол используется как жаропонижающее и анальгезирующее средство на этапе доврачебной фармакологической помощи больному. Установлено, что парацетамол является слабым ингибитором простагландинового биосинтеза, причем блокирующее действие его на синтез простагландинов - медиаторов боли и температурной реакции - происходит в большей степени в ЦНС, чем на периферии. Этим и объясняется наличие выраженного болеутоляющего и антипиретического действия парацетамола и очень слабого противовоспалительного эффекта. Препарат начинает быстрое жаропонижающее и аналгетическое действие примерно через 20-30 минут и продолжает действовать в течение 4 часов. Период полного выведения препарата составляет в среднем 4, 5 часа. Препарат приемущественно выводится почками (98%), основная часть введенной дозы биотрансформируется в печени. В связи с тем, что парацетамол практически не оказывает влияние на слизистую оболочку желудка, т. е. не вызывает ульцерогенного эффекта. Этим же объясняется отсутствие бронхоспазма при использовании парацетамола даже у лиц, страдающих бронхиальной астмой. Препарат не воздействует, в отличие от аспирина, на систему кроветворения и свертывающую систему крови. Указанные приемущества, а также большая широта терапевтического действия парацетамола, позволили ему в настоящее время занять достойное место среди других ненаркотических аналгетиков. Препараты, содержащие парацетамол, используются по следующим показаниям : 1) Болевой синдром малой и средней интенсивности различного генеза (головная боль, зубная боль, невралгия, миалгия, боль при травмах, ожогах). 2) Лихорадка фебрильная при инфекционно-воспалительных заболеваниях. Наиболее хорош в качестве жаропонижающего средства в детской практике, в педиатрии. Сообщения о серьезных неблагоприятных реакциях на парацетамол встречаются редко и связаны они, как правило, либо с передозировкой лекарства (более 4, 0 в день), либо с длительным (более 4-х дней) их использованием. Описано всего несколько случаев тромбоцитопении и гемолитической анемии, связанных с приемом лекарства. Наиболее же часто сообщалось о развитии метгемоглобинемии при использовании фенацетина, а также о гепатотоксическом эффекте. |