Курсовая. Довгалюк Катя.Объектичные мотоды диагностики пневмонии. Объективные методы диагностики пневмонии
 Скачать 39.96 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения Амурской области Государственное автономное учреждение Амурской области профессиональная образовательная организация «Амурский медицинский колледж» Специальность 31.02.01. Лечебное дело КУРСОВАЯ РАБОТА На тему: «Объективные методы диагностики пневмонии.» По МДК: 01.01 Пропедевтика клинических дисциплин Исполнитель: Студент группы 209ф __________ __________ Довгалюк Е.Ю. дата подпись Руководитель: Преподаватель __________ __________ Матвеева С.И. дата подпись Благовещенск 2020г. Содержание: Введение……………………………………………………………. Глава I. Общие сведения о пневмонии Этиология, патогенез……………………………………….. Предрасполагающие факторы…………………………….... Классификация……………………………………………... Клинические проявления…………………………………… Течение………………………………………………………. Осложнения…………………………………………………. Глава II. Объективные методы диагностики пневмонии Осмотр……………………………………………………… Пальпация…………………………………………………… Перкуссия…………………………………………………… Сравнительная перкуссия………………………………. Топографическая перкуссия……………………………. Аускультация……………………………………………….. Заключение………………………………………………………… Список используемой литературы……………………………….. ВВЕДЕНИЕ Пневмони́я(др.-греч. πνευμονία — «болезнь лёгких», от др.-греч. πνεύμων — «лёгкое»), воспаление лёгких — воспаление лёгочной ткани обычно инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол (развитием в них воспалительной экссудации). Пневмония является одной из самых распространенных болезней индустриального общества. Проблемой, с которой постоянно сталкиваются как практические врачи, так и исследователи, является отсутствие однозначной классификации этого заболевания. Действительно, пневмония может выступать и в виде "самостоятельного заболевания" и как осложнение при инфекциях нижних дыхательных путей (хронический обструктивный бронхит, бронхоэктазы), при застойной сердечной недостаточности или на фоне различных форм иммунодефицита. Качество профилактики и медицинской помощи больным пневмонией напрямую зависит от уровня и качества диагностики, а также финансирования системы здравоохранения в целом. Так, низкий уровень финансирования системы здравоохранения ограничивает нас в диагностических возможностях. Поскольку некоторые лабораторно-диагностические методы (например, ПЦР, ИФА, ИФ и тд.), не все лаборатории могут себе позволить. Вместе с тем рациональному использованию имеющихся в нашем распоряжении возможностей очень часто мешает низкий уровень знаний практических врачей и организаторов здравоохранения. Недостаточное понимание проблем диагностики пневмонии встречается практически во всех странах, в то время как с ними приходится сталкиваться широкому кругу врачей практически всех специальностей. Актуальность данной темы в том, что в последние годы в нашей стране сохраняется тенденция дальнейшего роста заболеваемости пневмонией, особенно тяжелыми ее формами (у больных с алкоголизмом, сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией, гепатитами). Уровень заболеваемости пневмонией зависит от уровня социальной защищенности населения, от того, насколько качественную медицинскую помощь получают лица с хроническими заболеваниями, частым осложнением которых является инфекция нижних дыхательных путей. Особенно эта тема актуальна в настоящее время из-за коронавирусной инфекции covid19, часто протекающая пневмонией разной степени. Объект исследования: пациенты с пневмонией Предмет курсовой работы: объективные методы диагностики пневмонии. Цель: изучить навыки при исследовании органов грудной клетки при пневмонии. Задача: Изучить и понять этиологию пневмонии Изучить основные объективные методы диагностики при пневмонии. Сделать вывод о проделанной работе. Глава I. Общие сведения о пневмонии Этиология, патогенез Этиология пневмонии или ее происхождение, заключается в жизнедеятельности патогенных микроорганизмов, именно они вызывают воспаление легких. Наиболее распространены формы пневмонии, вызванные пневмококками, данный возбудитель выявляется в 40% от всех случаев. Кроме этого, воспаление легких может развиться вследствие попадания в организм микоплазмы и различных вирусов. При выборе методов лечения важно установить как этиологию, так и патогенез пневмонии. Патогенез фиксация и размножение инфекционного агента в эпителии респираторных бронхиол; распространение микроорганизма за пределы респираторных бронхиол вызывает воспаление легочной паренхимы; за счёт нарушения бронхиальной проходимости возникают очаги ателектаза и эмфиземы (рефлекторно, с помощью кашля и чихания, организм пытается восстановить проходимость бронхов, но в результате происходит распространение инфекции на здоровые ткани и образуя новые очаги пневмонии). Развивается ДН и/или СН. Предрасполагающие факторы Различные хронические заболевания легких (хронический бронхит, пневмокониозы, бронхиальная астма, муковисцидоз, неспецифические легочные синдромы при системных заболеваниях) и врожденные дефекты бронхов и легких. Аспирация инородного тела, с последующим развитием ателектаза, с нарушением дренажной и вентиляционной функции пораженного участка легкого. При недостаточности кровообращения, длительном постельном режиме и вынужденном положении (на боку или спине при инфарктах миокарда, переломах и т. п.) у ослабленных больных. Классификация по этиологии: инфекционные (бактериальные/вирусные/грибковые/паразитарные) неинфекционные (идиопатические интерстициальные); по патогенезу: очаговые или бронхопневмонии/ крупозные; по распространенности: односторонние двусторонние; по степени вовлечения легочной ткани: ацинарные сегментарные полисегментарные долевые тотальные; по времени и «месту» возникновения: внебольничные внутрибольничные нозокомиальные. Клинические проявления У больных начинается лихорадка (температура выше 38), появляется или усиливается кашель, слизисто-гнойная мокрота, одышка, боль в грудной клетке, связанная с дыханием, крепитация, усиление голосового дрожания, отставание при дыхании пораженной стороны грудной клетки, изменение хар-ра дыхания. Течение Острое- при начале терапии в 1 сутки заб-я рентгенографически выявляемая инфильтрация лёгочной ткани исчезает за 21 день. Клинические сим-мы стихают за 4-7 дней; Затяжное- клинические и рентгенологические сохраняются более 4 недель. Хар-но для пожилых больных, алкоголиков, курильщиков и при неэффективности антибактериальной терапии. Осложнения Лёгочные- парапневмонический плеврит, инфекционная деструкция лёгких (абсцесс и гангрена лёгкого), бронхообструктивный син-м, ОДН, отёк лёгких; Внелегочные- инфекционно-токсический шок, анемии, острое лёгочное сердце, миокардит, перикардит, менингит, психозы, сепсис. Глава II. Диагностические методы пневмонии Осмотр В помещении для осмотра должно быть тепло и светло, если осмотр будет проводиться в вечернее время дня, то следует включить лампы дневного света. Пациента просим снять всю одежду до пояса. Общий осмотр: положение ортопноэ; диффузный цианоз (центральный); лихорадочный румянец, изменения трофики (снижение массы тела и эластичности кожи, пальцы в виде «барабанных палочек», изменения ногтей – их мутность, исчерченность, в виде «часовых стеклышек», одышка Осмотр грудной клетки: Форма- эмфизематозная, или бочкообразная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная. Симметричность- отставание одной половины грудной клетки от другой в акте дыхания. Участие в акте дыхания- отставание одной из половин грудной клетки. Дыхание- частота (16-20), тип (грудной, брюшной и смешанный), глубина (поверхностное, глубокое) и ритм (ритмичное, аритмичное) Состояние мышц, межреберных промежутков, над- и подключичных ямок. Положение ключиц и лопаток (наблюдается ассиметрия). При осмотре обращают внимание на бледность кожных покровов, цианоз. У больных с подавленным иммунитетом можно обнаружить герпетические высыпания на губах. У лиц с тяжёлым течением болезни и пожилых людей возможны расстройства сознания и бред. Появление одышки (патологической). Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, раздувание крыльев носа свидетельствуют о развитии дыхательной недостаточности. Дыхание может учащаться до 25-30 в минуту, иногда можно заметить отставание поражённой половины грудной клетки при дыхании. Также больные принимают вынужденное положение на больном боку, в этом положении движения плевральных листков ограничены, что уменьшает боли в грудной клетке и одновременно улучшает вентиляцию здорового лёгкого. Пальпация Пальпация грудной клетки проводится в теплом помещении ладонями и ладонными поверхностями пальцев обеих рук на симметричных участках. Положение больного стоя или сидя. Руки исследуемого должны быть тёплыми с коротко остриженными ногтями. С помощью пальпации определяется эластичность грудной клетки и голосовое дрожание. Эластичность грудной клетки определяется при её сдавлении в боковых и передне-заднем направлениях. Руки исследуемого располагаются симметрично на грудной клетке. Эластичность зависит от возраста, состояния лёгочной ткани У человека, больного пневмонией, резистентность грудной клетки снижена. Правила определения голосового дрожания. При определении голосового дрожания, руки исследуемого располагаются в симметричных областях плотно прижимая ладони к грудной клетке. Пациента просим чётко произнести слова, содержащие звук «Р», например, тридцать три. При разговоре создаются колебания воздуха, находящегося в просвете бронхиального дерева. Эти колебания передаются через легочную ткань и грудную стенку на ее поверхность. Выраженность голосового дрожания зависит от: -толщины грудной стенки -состояния легочной ткани -бронхиальной проходимости. При определении голосового дрожания спереди, исследуемый располагает руки в надключичных и подключичных областях. Больного в это время просим произносить «33». При определении голосового дрожания сбоку, пациент кладёт руки на голову, руки исследуемого располагаются по средне-подмышечной линии, начиная с подмышечной впадины и спускаясь вниз до VIII ребра. Больного в это время просим произносить «33». При определении голосового дрожания сзади, больного просим соединить локти на груди, руки исследуемого расположены в надлопаточном, межлопаточном и подлопаточном пространстве, ближе к краю лопаток. Больного в это время просим произносить «33». У человека, больного пневмонией, голосовое дрожание патологически усилено над очагом пневмонии. Перкуссия Опознавательные линии грудной клетки: а) передняя срединная линия - вертикальная линия, проходящая через середину грудины; б) правая и левая грудинные линии - линии, проходящие по краям грудины; в) правая и левая срединно-ключичные линии - вертикальные линии, проходящие через середины обеих ключиц; г) правая и левая окологрудинные линии - вертикальные линии, проходящие посередине между грудинными и срединно-ключичными линиями; д) правая и левая передние, средние и задние аксиллярные (подмышечные) линии - вертикальные линии, проходящие по переднему краям, середине и заднему краю подмышечной впадины; е) правая и левая лопаточные линии - вертикальные линии, проходящие через углы лопаток; ж) задняя срединная линия - вертикальная линия, проходящая по остистым отросткам позвонков; з) околопозвоночные линии (правая и левая) - вертикальные линии, проходящие на середине расстояния между задней позвоночной и лопаточными линиями. Перкуссия грудной клетки дает все 3 основные разновидности перкуторного звука: ясный легочный, тупой и тимпанический. Ясный легочный звук возникает при перкуссии тех мест, где непосредственно за грудной клеткой лежит неизмененная легочная ткань. Сила и высота легочного звука меняются в зависимости от возраста, формы грудной клетки, развития мышц, величины подкожно-жирового слоя. Тупой звук получается на грудной клетке всюду, где к ней прилегают плотные паренхиматозные органы - сердце, печень, селезенка. В патологических условиях он определяется во всех случаях уменьшения или исчезновения воздушности легочной ткани, утолщения плевры, заполнения плевральной полости жидкостью. Тимпанический звук возникает там, где к грудной стенке прилежат полости, содержащие воздух. В нормальных условиях он определяется только в одном участке - слева внизу и спереди, в так называемом полулунном пространстве Траубе, где к грудной стенке прилежит желудок с воздушным пузырем. В патологических условиях тимпанический звук наблюдается при скоплении воздуха в полости плевры, наличии в легком полости (абсцесса, каверны) наполненной воздухом, при эмфиземе легких в результате увеличения их воздушности и уменьшения эластичности легочной ткани. Пневмонии соответствует притупленный или притупленно-тимпанический звук. Перкуссия грудной клетки над легкими проводится в определенной последовательности: спереди, в боковых отделах и сзади. Спереди: руки больного должны быть опущены, врач становится спереди и справа от больного. Начинают перкуссию с верхних отделов грудной клетки. Палец-плессиметр кладут в надключичную ямку параллельно ключице, срединно-ключичная линия должна пересекать середину средней фаланги пальца-плессиметра. Пальцем-молоточком наносятся по пальцу-плессиметру удары средней силы. Палец-плессиметр перемещают в симметричную надключичную ямку (в такое же положение) и наносят удары той же силы. Перкуторный звук оценивают в каждой точке перкуссии и сравнивают звуки в симметричных точках. Затем пальцем-молоточком наносят той же силы удары по середине ключиц (в данном случае ключицы - естественные плессиметры). Затем продолжают исследование, перкутируя грудную клетку на уровне I межреберья, II межреберья и III межреберья. При этом палец-плессиметр кладут на межреберье и направляют его параллельно ребрам. Середина средней фаланги пересекается срединно-ключичной линией, при этом палец-плессиметр несколько вдавливается в межреберье. В боковых отделах: руки больного должны быть сложены в замок и подняты на голову. Врач становится перед больным к нему лицом. Палец-плессиметр кладется на грудную клетку в подмышечной впадине. Палец направляется параллельно ребрам, середина средней фаланги пересекается средней подмышечной линией. Затем проводится перкуссия симметричных боковых участков грудной клетки на уровне межреберий (до VII-VIII ребра включительно). Сзади: больной должен скрестить руки на груди. Лопатки при этом расходятся, расширяя межлопаточное пространство. Перкуссию начинают в надлопаточных областях. Палец-плессиметр кладут параллельно ости лопатки. Затем перкутируют в межлопаточном пространстве. Палец-плессиметр кладут на грудную клетку параллельно линии позвоночника у края лопаток. После перкуссии межлопаточного пространства перкутируют грудную клетку под лопатками на уровне VII, VIII и IX межреберий (палец-плессиметр кладут на межреберье параллельно ребрам). По окончании сравнительной перкуссии делается заключение об однородности перкуторного звука над симметричными участками легких и его физических характеристиках (ясный, легочный, притупленный, тимпанический, притупленно-тимпанический, тупой, коробочный). При обнаружении патологического очага в легких, изменив силу перкуторного удара, можно определить глубину его расположения. Перкуторный удар при тихой перкуссии проникает на глубину до 2-3 см, при перкуссии средней силы - до 4-5 см, а громкой перкуссии - до 6-7 см. Перкуссия подразделяется на сравнительную и топографическую. Начинать исследование необходимо со сравнительной перкуссии. Сравнительная перкуссия Перкуссию легких удобнее всего производить при спокойном вертикальном (стоячем или сидячем) положении больного. Его руки должны быть опущены или располагаться на коленях. Последовательность проведения сравнительной перкуссии: надключичные ямки; передняя поверхность в I и II межреберьях; боковые поверхности (руки больного при этом кладутся на голову); задняя поверхность в надлопаточных областях, в межлопаточном пространстве и ниже углов лопаток. Правила проведения перкуссии: Палец-плессиметр в над- и подключичных областях устанавливается параллельно ключице, на передней и боковых поверхностях - по ходу межреберий, в надлопаточных областях - параллельно ости лопатки, в межлопаточном пространстве - параллельно позвоночнику, а ниже угла лопатки - вновь горизонтально, по межреберьям; Перкуторные удары наносят одинаковой силы последовательно по симметричным участкам грудной клетки над проекцией легких; Если удается по жалобам и данным осмотра ориентировочно локализовать сторону поражения (правое или левое легкое), сравнительная перкуссия должна начинаться со здоровой стороны; Перкуссия каждого нового симметричного участка должна начинаться с одной и той же стороны; Топографическая перкуссия Целью исследования является определение высоты стояния верхушек легких спереди и сзади, ширины полей Кренига, нижних границ легких и подвижности нижнего края легких. Правила топографической перкуссии: перкуссия проводится от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему тупой звук, то есть от ясного к тупому; палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе; граница органа отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного в сторону органа, дающего ясный легочный звук. Определение верхних границ легких. Производится путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей или сзади над остью лопатки. Спереди палец-плессиметр устанавливают над ключицей и перкутируют вверх и медиально до притупления звука (кончик пальца при этом должен следовать по заднему краю кивательной мышцы). Сзади перкутируют от середины надостной ямки по направлению к VII шейному позвонку. В норме высота стояния верхушек легких определяется спереди на 3-4 см выше ключицы, а сзади находится на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Больной находится в положении стоя или сидя, а врач - стоя. Перкуссия проводится слабым ударом (тихая перкуссия). Топографическую перкуссию начинают с определения высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига. У больного пневмонией верхние границы лёгких либо смещаются вниз, либо не определяются вовсе. Определение ширины полей Кренига. Палец-плессиметр кладут на передний край трапециевидной мышцы над серединой ключицы. Направление пальца проходит перпендикулярно переднему краю трапециевидной мышцы. Пальцем-молоточком наносят слабые удары по пальцу-плессиметру. Перемещая палец-плессиметр кнутри, продолжают перкуссию. По изменению перкуторного звука с громкого на тупой отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному кнаружи (внутренняя граница поля Кренига). После этого палец-плессиметр возвращают в исходное положение и продолжают перкуссию, перемещая палец-плессиметр кнаружи. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенного кнутри (наружная граница поля Кренига). После этого сантиметровой лентой измеряют расстояние от внутренней границы поля Кренига до наружной (ширина поля Кренига). Аналогичным образом определяют ширину поля Кренига другого легкого. У больного пневмонией наблюдается сужение полей Кренинга. Определение нижней границы правого легкого: перкуссия проводится в определенной последовательности по следующим топографическим линиям: 1) по правой окологрудинной линии; 2) по правой срединно-ключичной линии; 3) по правой передней подмышечной линии; 4) по правой средней подмышечной линии; 5) по правой задней подмышечной линии; 6) по правой лопаточной линии; 7) по правой околопозвоночной линии. Нижнюю границу легкого по окологрудинной, срединно-ключичной, всем подмышечным линиям и по лопаточной линии определяют по отношению к ребрам, по околопозвоночной линии - по отношению к остистым отросткам позвонков. Определение нижней границы левого легкого: перкуторное определение нижней границы левого легкого производится аналогично определению границ правого легкого, но с двумя особенностями. Во-первых, перкуссия ее по окологрудинной и срединно-ключичной линиям не проводится, так как этому препятствует сердечная тупость. Перкуссия проводится по следующим линиям: по левой передней подмышечной линии, левой средней подмышечной линии, левой задней подмышечной линии, левой лопаточной линии и левой околопозвоночной линии. Во-вторых, перкуссия по каждой топографической линии прекращается при изменении ясного легочного звука на притупленный по лопаточной, околопозвоночной и задней подмышечной линиям и на тимпанический - по передней и средней подмышечным линиям. Такая особенность обусловлена влиянием газового пузыря желудка, занимающего пространство Траубе. У больного пневмонией наблюдается уменьшение нижних границ лёгких из-за инфильтрационных процессов в нижней доле лёгкого. Определение подвижности легочных краев. Подвижность легочного края можно определить по любой из топографических линий, но обычно ограничиваются определением подвижности легочного края только по средней или задней подмышечным линиям, где она наибольшая. При этом исследовании больной стоит или сидит, руки сложены в замок и подняты на голову. Врач располагается стоя или сидя в зависимости от положения больного и его роста. Сначала определяют нижнюю границу легкого по средней или задней подмышечной линии при спокойном поверхностном дыхании больного (технику определения см. выше). Отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенного кверху. Затем, не отнимая палец-плессиметр, предлагают больному сделать максимальный вдох и задержать дыхание и проводят тихую перкуссию, перемещая пальца-плессиметр последовательно вниз. При изменении громкого звука на тупой перкуссия прекращается и отмечается граница по краю пальца-плессиметра, обращенному кверху (после чего больному дается команда дышать свободно). Затем палец-плессиметр перемещается вверх по этой же топографической линии и ставится на 7-8 см выше уровня нижней границы легкого, определенной при спокойном дыхании больного. Больному дается команда сделать максимальный выдох, после чего проводится тихая перкуссия с перемещением пальца-плессиметра последовательно вниз. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой перкуссия прекращается и отмечается граница по краю пальца-плессиметра, обращенному кверху (при этом больному дается команда дышать свободно). Измеряется расстояние между уровнями нижней границы легкого при максимальном вдохе и максимальном выдохе (экскурсия нижнего края легких). Экскурсия (подвижность) нижнего края другого легкого проводится аналогично. У больных пневмонией подвижность лёгочного края уменьшается или вовсе исчезает. Аускультация Правила проведения аускультации легких. 1)Аускультация спереди. Руки больного должны быть опущены. Врач становится спереди и справа от больного. Начинают аускультацию с верхушек легких. Фонендоскоп (стетоскоп) располагают в надключичной ямке таким образом, чтобы мембрана фонендоскопа (раструб стетоскопа) по всему периметру соприкасалась с поверхностью тела больного. Сосредоточив внимание на звуках, слышимых в наушниках фонендоскопа, оценивают звуки в течение всего дыхательного цикла (вдоха и выдоха). После этого фонендоскоп переставляют в симметричный участок другой надключичной ямки, где шумы выслушивают аналогично. Далее исследование продолжают, последовательно ставя фонендоскоп на симметричные участки передней стенки грудной клетки на уровне I, II и III межреберий, причем срединно-ключичная линия должна пересекать датчик фонендоскопа посередине. 2)Аускультация в боковых отделах. Больной продолжает дышать глубоко и равномерно. Врач просит его сложить руки в замок и поднять на голову. Фонендоскоп размещают на боковой поверхности грудной клетки в глубине подмышечной ямки. Выслушивают и оценивают дыхательные шумы в этой точке. После этого фонендоскоп переставляют в симметричный участок другой подмышечной ямки, где аналогично выслушивают и оценивают дыхательные шумы. Далее исследование продолжают, последовательно помещая фонендоскоп на симметричные участки боковой поверхности грудной клетки (в точки сравнительной перкуссии), опускаясь постепенно до нижней границы легких. 3)Аускультация сзади. Больного просят скрестить руки на груди. Фонендоскоп последовательно помещают в симметричные точки на уровне надостных ямок, в межлопаточное пространство на 2-3-м уровнях и в подлопаточные области на уровне VII, VIII и IX межреберий. По окончании аускультации оценивают результаты исследования: какой (или какие) основной дыхательный шум (шумы) выслушивается во всех точках аускультации; одинаков ли основной дыхательный шум в симметричных точках; выслушивается ли какой-либо побочный дыхательный шум (шумы) с определением его (их) локализации. Определение дыхательных шумом: Везикулярное дыхание - аускультативный феномен, выслушиваемый в нормальных условиях над всей поверхностью легких. Оно образуется в результате напряжения и колебаний стенок альвеол в момент заполнения их воздухом на вдохе. Этот дыхательный шум выслушивается на протяжении вдоха и в течение первой трети выдоха и воспринимается как нежный присасывающий звук, напоминающий звук "ф". Ослабленное везикулярное дыхание указывает на недостаточное поступление воздуха в выслушиваемый участок легких вследствие местной гиповентиляции (наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, пневмосклерозе, обструкции бронха) или общей гиповентиляции (эмфиземе легких). Везикулярное дыхание также ослабляется толстым слоем тканей грудной стенки при ожирении. Усиленное везикулярное дыхание указывает на гипервентиляцию как общего (физическая нагрузка), так и местного (компенсаторная гипервентиляция одних участков легкого при гиповентиляции других) характера. Если шум везикулярного дыхания слышен не как непрерывный и равномерный звук, а является неравномерным (усиливаясь и ослабевая или прерываясь), то говорят о саккадированном везикулярном дыхании. Бронхиальное дыхание- Непрерывный шум, выслушиваемый в фазу вдоха и выдоха. В норме у здорового человека бронхиальное, или ларинготрахеальное, дыхание выслушивается над передней поверхностью гортани в области щитовидного хряща. Оно может определяться при тонкой грудной стенке в местах близкого прилегания бифуркации трахеи: спереди - до рукоятки грудины, сзади - до IV грудного позвонка. Возникает бронхиальное дыхание в гортани в результате колебаний голосовых связок во время прохождения воздуха через голосовую щель при вдохе и выдохе. Бронхиальное дыхание представлено на выдохе шумом, превосходящим по громкости вдох и занимающим всю фазу выдоха, по характеру звучания напоминающим продолжительный звук "х". Жесткоедыхание - патологический вариант основного дыхательного шума, который возникает при сужении просвета бронхов и уплотнении перибронхиальной ткани. Сужение мелких бронхов способствует затруднению выхода воздуха из альвеол, усилению колебаний стенок бронхов, а уплотнение перибронхиальной ткани - лучшему проведению этих колебаний на периферию. В этом случае выслушиваются более грубый, чем при везикулярном дыхании, вдох и весь выдох, равный вдоху по громкости. Появляется жесткое дыхание при остром бронхиолите и хроническом бронхите. Если непрерывный шум слышен в фазу вдоха и выдоха, причем шум выдоха составляет более одной трети вдоха, то констатируется шум жесткого дыхания. Шум жесткого дыхания по тембру является промежуточным между везикулярным и бронхиальным дыханием. Дополнительные дыхательные шумы: Хрипы - дополнительные дыхательные шумы, возникающие в трахее и бронхах при патологии. По механизму образования и звуковому восприятию хрипы подразделяют на влажные и сухие. Хрипы могут быть локальными, т. е. определяться над отдельным ограниченным участком; рассеянными (над несколькими отдельными участками одного или обоих легких) и распространенными (над обширными участками грудной клетки в проекции нескольких долей). Хрипы бывают единичные, множественные и обильные. Влажные хрипы обусловлены скоплением жидкой мокроты в бронхах либо в сообщающихся с ними полостях (например при абсцессе легкого). Сухие хрипы образуются в бронхах и представляют собой протяжные звуки с различным музыкальным тембром. Крепитация ("crepitare" - скрипеть, хрустеть) - побочный дыхательный шум, который образуется при расправлении увлажненных более, чем обычно, потерявших эластичность стенок альвеол, который слышен исключительно на высоте вдоха как короткая звуковая "вспышка" или "взрыв". Он напоминает звук, возникающий при разминании пальцами пучка волос около уха. Крепитацию иногда трудно отличить от мелкопузырчатых влажных хрипов. В отличие от последних она слышна только в самом конце вдоха и не изменяется после кашля. Обычно крепитация является признаком крупозной пневмонии, сопровождая фазы появления и рассасывания экссудата; изредка может выслушиваться в самом начале развития отека легких. Шум трения плевры возникает при сухом плеврите, когда поверхность плевры становится неровной и шероховатой из-за наложений фибрина, а при дыхательных экскурсиях плевральных листков возникает характерный звук, напоминающий скрип сгибаемого куска кожи или скрип снега. Иногда он похож на крепитацию или мелкопузырчатые хрипы. В этом случае следует помнить, что шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, усиливается при надавливании на грудную клетку стетоскопом и сохраняется при имитации дыхательных движений с закрытым носом и ртом. Определение бронхофонии. Выслушивание шепотной речи на грудной клетке при произнесении пациентом слов с шипящими и свистящими звуками, например, "шестьдесят шесть", "чашка чая". При этом исследовании оценивается проведение голоса на поверхность грудной клетки над проекцией легких. Проведение голоса регистрируется через фонендоскоп (стетоскоп). После прикладывания фонендоскопа к поверхности грудной клетки больного, его поросят произносить шепотом слова, содержащие шипящие звуки. По окончании исследования оценивают его результаты. Если при произнесении исследуемых слов на симметричных участках в наушниках фонендоскопа слышен неопределенный гул, констатируется нормальная бронхофония. В случае уплотнения легочной ткани, образования полости в легком, когда улучшается проведение звука, она оказывается положительной, т. е. произносимые слова становятся различимыми. Если при произнесении исследуемых слов с одной стороны в наушниках фонендоскопа не слышно никаких звуков, констатируется ослабление бронхофонии. При пневмонии: Дыхание- бронхиальное или ослабленное (из-за уменьшения амплитуды колебательных движений альвеолярной стенки). Дополнительные дыхательные шумы- инспираторная крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы (из-за разлипания во время вдоха стенок альвеол, пропитанных воспалительным экссудатом). Бронхофония усилена. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В связи с тем, что, пневмония считается одной из самых распространенных болезней, которую легко спутать с простым простудным заболеванием, то знания в объективных методах её диагностики просто необходимы как врачу, так и фельдшеру для более точной постановки диагноза, потому что помощь больным напрямую будет зависеть от уровня и качества диагностики. В своей курсовой работе мне удалось справиться с поставленной задачей- подробно изучить и расписать каждый из объективных методов диагностики. Единственная проблема, которая мне встретилась, это отсутствие возможности изучить задачу не только в теории, но и на практике из-за сложной эпидемиологической обстановке в стране. Использованные источники: https://ru.wikipedia.org/wiki/Пневмония https://yusupovs.com/articles/terapia/etiologiya-i-patogenez-pnevmonii/ https://med-info.ru/content/view/244 http://vmede.org/sait/?page=9&id=Propedevtika_vnutrennih_boleznej_ravnovesie&menu=Propedevtika_vnutrennih_boleznej_ravnovesie http://vmede.org/sait/?id=Propedevtika_vnutrennih_boleznej_ravnovesie&menu=Propedevtika_vnutrennih_boleznej_ravnovesie&page=10 https://ppt-online.org/485867 https://present5.com/vmk-tolmacheva-a-i-2013-pulmonologiya-pulmonologiya/ http://vmede.org/sait/?id=Propedevtika_vnutrennih_boleznej_ravnovesie&menu=Propedevtika_vnutrennih_boleznej_ravnovesie&page=11 |