задача 3 эталон. Общем анализе крови

• Название: Общем анализе крови
• Дата: 20.12.2020
• Размер: 19.13 Kb.
• Имя файла: задача 3 эталон.docx
• Тип: Документы; #162167

№ 2 Пациент Б., 62 года, госпитализирован в клинику с жалобами на ощущение учащенного сердцебиения, шума в ушах на фоне подъ­ема АД до 170/100 мм рт. ст., одышку при умеренной физической нагрузке (ходьба на 300-500 м), отеки голеней и стоп, появляющи­еся в вечернее время и практически исчезающие утром.

Матери пациента 84 года, страдает ИБС, гипертонической бо­лезнью, отец умер в 67 лет, страдал гипертонической болезнью, в воз­расте 50 лет перенес инфаркт миокарда, брату 60 года, год назад выяв­лена гипертоническая болезнь. Образование у пациента высшее, более 30 лет работал пилотом гражданской авиации, с 60 лет не работает. Ку­рит 10-15 сигарет в день. Алкоголь практически не употребляет.

Около 10 лет назад во время ежегодной медицинской комиссии за­фиксировано повышение АД до 160/90 мм рт. ст. Обследовался в гос­питале гражданской авиации. Подтверждено повышение АД, помимо этого никакие отклонения не обнаружены. Много лет регулярно при­нимал капотен, АД сохранялось на уровне 130-140/80-90 мм рт. ст. В течение последнего года стал отмечать появление головных болей, учащенного сердцебиения, эпизодов повышения АД до 170/100 мм рт. ст., появились одышка при физической нагрузке, отеки голеней и стоп.

При осмотре состояние средней степени тяжести. Кожные по­кровы обычного цвета, влажные. Пастозность голеней и стоп. В лег­ких дыхание везикулярное, в базальных отделах легких - небольшое число влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов. Тоны сердца приглушены, акцент второго тона над аортой, шумов нет. АД -170/95 мм рт. ст. ЧСС - 100 в минуту. Живот при пальпации мяг­кий, безболезненный. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

В общем анализе крови: гемоглобин - 140,3 г/л, эритроциты -5,9 млн, СОЭ - 5 мм/ч, лейкоциты - 4,59 тыс, лейкоцитарная фор­мула не изменена, тромбоциты - 197,5 тыс.

В биохимическом анализе крови: общий белок - 8,5 г/дл, альбу­мин - 4,6 г/дл, креатинин - 1,7 мг/дл, глюкоза - 106 мг/дл, мочевая кислота - 5,0 мг/дл, общий билирубин - 1,3 мг/дл, натрий - 140,1 мэкв/л, калий - 5,8 мэкв/л, тиглицериды - 227 мг/дл, общий холесте­рин - 140 мг/дл.

В общем анализе мочи: рН - 5,0, белок - следы, сахар, ацетон - нет. Лейкоциты - единичные в препарате, эритроциты - 3-5 в поле зрения. Слизь, бактерии - немного.

На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 98 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии и перегрузки левого же­лудочка. Одиночные желудочковые экстрасистолы.

На рентгенограмме грудной клетки: легкие без свежих оча­говых и инфильтративных изменений. Сосудистый рисунок усилен. Корни легких структурны. Диафрагма расположена обычно. Плев­ральные синусы свободны. Сердце расположено горизонтально, расширено влево. Аорта обызвествлена.

При ЭхоКГ: толщина межжелудочковой перегородки - 1,23 см (N до 1,0), толщина задней стенки левого желудочка - 1,2 см (N до 1,1). Характер движения стенок не нарушен. Фракция выбро­са - 50,5%. Клапаны не изменены.

При осмотре глазного дна: ангиосклероз сетчатки.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска доминирующие жалобы свя­заны с поражением сердечно-сосудистой системы (учащенное серд­цебиение, одышка, отеки). При сборе анамнеза обращают на себя внимание отягощенная наследственность по артериальной гиперто­нии, а также курение и работа, связанная со стрессами, что являет­ся факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Больной длительно страдает артериальной гипертонией, получает капто-прил, с недостаточным эффектом. Прежде всего следует обсуждать связь доминирующих жалоб с устойчивым повышением АД. В то же время наличие одышки и отеков голеней не укладывается только в клиническую картину артериальной гипертонии и заставляет заду­маться о наличии хронической сердечной недостаточности в рамках «гипертонического сердца» или иных заболеваний миокарда. Усло­вия возникновения одышки (ходьба на 300-500 м) позволяют гово­рить о хронической сердечной недостаточности II ФК по NYHA.

На 2-м этапе диагностического поиска объективно выявляют­ся тахикардия, высокие значения артериального давления (170/95 мм рт. ст.), что соответствует 2-й степени повышения АД; при аус­культации определяется акцент второго тона над аортой - признак повьппения артериального давления в большом круге кровообраще­ния. Индекс массы тела составляет 22,8 кг/м², т.е. у больного нет избыточного веса. Пастозность голеней и стоп может указывать на наличие хронической сердечной недостаточности с застоем в боль­шом круге кровообращения (2Б стадия по Стражеско-Василенко).

Длительное относительно благоприятное течение заболевания, отягощенный анамнез, анамнестическая эффективность монотера­пии свидетельствуют, наиболее вероятно, об эссенциальной арте­риальной гипертонии (гипертоническая болезнь).

Предварительный диагноз можно сформулировать следующим образом: «Артериальная гипертония 2-й степени повьппения АД. Хроническая сердечная недостаточность 2Б стадии, II ФК». Для уточнения диагноза (определения стадии, степени риска) необходи­мо выполнить следующие дополнительные исследования: общи*" анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, осмотр глазного дна, УЗИ органов брюшной полости, ЭхоКГ, определение липидного спектра и уровня триглицеридов.

На 3-м этапе диагностического поиска выявлен ряд лаборатор-но-инструментальных признаков поражения органов-мишеней (левый желудочек, почки, глазное дно). На ЭКГ и при ЭхоКГ опре­деляется гипертрофия левого желудочка, что позволяет говорить о развитии «гипертонического сердца». В анализе мочи выявлены следы белка и микрогематурия, а в анализе крови определяются повышение уровня креатинина и умеренная гиперкалиемия - приз­наки хронической почечной недостаточности в рамках гипертони­ческого поражения почек. Учитывая прогностическую значимость гипертонической нефропатии, эта лабораторная находка позволяет классифицировать гипертоническую болезнь III стадии. Гиперто­ническое поражение почек является одним из так называемых со­путствующих клинических состояний, которое обусловливает очень высокий сердечно-сосудистый риск (риск 4). При фундоско-пии определяется гипертонический ангиосклероз сетчатки - харак­терное поражение при длительно существующей артериальной ги­пертонии. Кроме того, у пациента имеются гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия, что также является серьезным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений и требует медикаментоз­ной коррекции.

Клинический диагноз: «Гипертоническая болезнь III ст. (гипер­тоническая нефропатия), 2-й степени повышения АД, очень высо­кого риска (риск 4). Хроническая сердечная недостаточность 2Б ст. по Стражеско-Василенко, II ФК по NYHA. Хроническая почечная недостаточность. Гиперлипидемия».

В рамках углубленного обследования больному показано прове­дение пробы Реберга (оценка уровня скорости клубочковой фильтрации), суточное мониторирование АД.

Лечение должно быть направлено как на нормализацию ар­териального давления, так и на коррекцию сопутствующих состояний и факторов риска. Пациент должен отказаться от курения. Рекомендована низкосолевая и гиполипидемическая диета (ограничение животных жиров и легко усваиваемых уг­леводов, увеличение в рационе доли овощей и фруктов). В рамках медикаментозной терапии показано назначение инги­биторов АПФ (снижение АД, лечение ХСН, воздействие на гипертрофию левого желудочка, нефропротекция), тиазидных или тиазидоподобных диуретиков (снижение АД, предупреж­дение задержки жидкости в рамках отечного синдрома при ХСН), невысоких доз (З-адреноблокаторов (снижение АД, воз­действие на тахикардию, лечение ХСН). Кроме того, с учетом гиперхолестеринемии и почечной недостаточности показана терапия статинами.