Определение степени инфекционно-токсического шока при менингококковой инфекции по симптомам, оцениваемых в баллах (относительный показатель).
Симптомы
|
Баллы и выраженность симптомов
|
общее состояние
|
1 балл - состояние средней тяжести
2 балла - состояние тяжелое
3 балла - очень тяжелое
4 балла - критическое , агональное
|
Температура
|
1 балл - субфебрильная - 38,5о
2 балла - 39-40о со снижением до субфебрильной
3 балла - 39-40о со снижением до 35-36о
|
Цианоз кожи и симптом белого пятна
|
1 балл – кожа бледная, СБП - 5-6 сек.
2 балла - акроцианоз, СБП - 8-10 сек.
3 балла - тотальный цианоз, СБП - 10 15 сек.
4 балла - прижизненные трупные пятна, СБП - 15-30 сек.
|
Тахикардия
|
1 балл - на 20 - 30% превышает возрастную норму
2 балла - на 40 -60% превышает возрастную норму
3 балла - на 80 100% превышает возрастную норму
|
Артериальное давление
|
1 балл - АД нормальное или систолическое повышено на 10-20% от возрастной нормы
2 балла - систолическое давление снижено на 10-20%, диастолическое на 20-30%
3 балла - систолическое снижено на 30-40%, диастолическое на 50-80%
4 балла - систолическое снижено более чем на 50% или отсутствует, диастолическое снижено на 80-100%
|
Сроки появления сыпи
|
1 балл – через 18-24 часа и в более поздние сроки
2 балла - через 16 -18 часов
3 балла - через 10 -14 часов
4 балла - через 6 - 8 часов и в более ранние сроки
|
Наличие и характер сыпи
|
0 баллов - сыпи нет
1 балл - сыпь полиморфная и единичная мелкая геморрагическая
2 балла - как правило геморрагическая звездчатая не крупная, начинается с нижней части туловища.
3 балла - геморрагическая, быстро высыпает и сливается, начинается с верхней или нижней части туловища и быстро распространяется, множественные некрозы
4 балла -крупная геморрагическая с обширными некрозами, начинается с лица, век, быстро распространяется
|
Сознание
|
1 балл - сознание сохранено
2 балла - сопор
3 балла - кома I степени
4 балла - кома II-III степени
|
Судороги, мышечный тонус
|
1 балл - судорог нет, тонус мышц повышен
2 балла - судороги клонические
3 балла - судороги тонико-клонически
4 балла - судорог нет, общая гипотония
|
Оценка результатов:9 -15 баллов - шока нет
16 -19 баллов - ИТШ 1 степени
20-30 баллов –ИТШ 11 степени
31-37 баллов – ИТШ 111 степени
Алгоритм лечебных мероприятий надогоспитальном этапепри менингококковой инфекции, протекающей с инфекционно- токсическим шоком.
Инфекционно–токсический шок I степени:
Поддержка дыхания: подача увлажненного кислорода через носовые катетеры.
Инфузионная терапия: солевые растворы (0,9% хлорид натрия, лактосоль, квинтосоль, раствор Рингера), 10% раствор глюкозы. Темп инфузии 10мл/кг/час на весь период транспортировки.
Глюкокортикостероиды: преднизолон или метилпред 5 мг/кг массы внутривенно.
Не ранее, чем через 30 минут после начала медикаментозной терапии введение антибактериального препарата - левомицетина сукцината натрия 25 мг/кг массы внутривенно.
Во время транспортировки контроль за: АД, ЧСС, ЧД, температурой.
Инфекционно–токсический шок II степени .
Поддержка дыхания: увлажненный кислород через носовые катетеры или маску. Если сохраняется цианоз и тяжелое нарушение дыхания, производится интубация трахеи, ИВЛ.
Инфузионная терапия: солевые растворы (0,9% хлорид натрия, лактосоль, квинтосоль, раствор Рингера), 10% раствор глюкозы. Темп инфузии 20 – 40 мл/кг/час (желательно иметь 2 внутривенных доступа)
Глюкокортикостероиды: преднизолон или метилпред 10 мг/кг массы внутривенно струйно.
Инотропная поддержка: допамин 2-10 мкг/кг/мин или добутамин (до 10мкг/кг/мин) на 0,9% хлориде натрия или 5% глюкозе.
Не ранее, чем через 30 минут от начала медикаментозного лечения подключение антибактериального препарата - левомицетина сукцината натрия 25 мг/кг внутривенно струйно.
Контроль за АД, ЧСС, ЧД, диурезом, температурой.
Сообщение по рации в реанимационное отделение о транспортировке больного
Инфекционно–токсический шок III степени
Поддержка дыхания: интубация трахеи, ИВЛ в режиме гипервентеляции.
Инфузионная терапия: растворы крахмала (инфукол 6-10%), солевые растворы (0,9% раствор хлорида натрия, лактосоль, квинтосоль, раствор Рингера). Темп инфузии вначале 20-40 мл/ мин до подъема систолического АД до 80 мм.рт.ст., затем 30 мл/кг/час. Инфузию проводить в 2 сосуда.
Инотропная поддержка: допамин (7-15 мкг/кг/мин), или добутамин (до 10-25 мкг/кг/мин).
Глюкокортикостероиды: преднизолон 15 мг/кг массы.
Через 30 минут от начала оказания медицинской помощи внутривенное струйное введение левомецитина сукцината натрия (25 мг/кг).
Контроль за АД, ЧСС, ЧД, температурой, диурезом.
Сообщение по рации в реанимационное отделение о транспортировке больного
При наличии у больного судорожного и гипертермического синдромов проводится посиндромная терапия: противосудорожная (диазепам 0,2-0,3 мг/кг, мидазолам 0,2 мг/кг), жаропонижающая (анальгин 50% 0,1 мл/год жизни и супрастин или тавегил 0,1 мл/год жизни)
Протокол ведения больных с менингококковой инфекцией, сопровождающейся инфекционно-токсическим шоком, в условиях отделения реанимации или палаты интенсивной терапии.
Лечение больных менингококковой инфекцией с ИТШ должно проводиться в отделении реанимации или палате интенсивной терапии.
Перевод больного из инфекционного отделения или из приемного покоя в реанимацию должен осуществляться немедленно.
Последовательность выполнения лечебных мероприятий одинаковая для всех степеней ИТШ:
Проводится санация ВДП + подача кислорода через носовые катетеры при шоке I и II степени. Если при ИТШ II степени нет эффекта в течение 1-2х часов, то необходима интубация трахеи и перевод на ИВЛ. Больным с шоком III степени проводится немедленная интубация, ИВЛ.
Седация диазепамом в дозе 0,2-0,5 мг/кг или ГОМК 50-75 мг/кг.
Катетеризация подключичной вены под анестезией кетамином, калипсолом (0,5-1 мг/кг) в/м, в/в.
Немедленная внутривенная инфузия (объем и состав инфузатов зависят от степени шока).
Инфекционно-токсический шок I степени.
Проводится инфузионная терапия из расчета 50 мл/кг/сутки. В начальный период лечения инфузаты (10% раствор глюкозы, раствор рингера, лактосоль, дисоль, инфукол) вводят с темпом 10-15 мл/кг массы/час, затем скорость введения регулируется в зависимости от показателя АД.
Глюкокортикостероиды назначаются из расчета 10 мг/кг/суткив виде преднизолона (метилпреда), доза которого составляет ¾ суточного количества и Солу-Кортефа (1/4 от суточной дозы ГКС). При отсутствии Солу-Кортефа вся суточная доза вводится в виде преднизолона. Первое введение должно составлять ½ суточной дозы преднизолона (5 мг/кг), второе введение осуществляется через 1 час в количестве ¼ суточной дозы (2,5 мг/кг), третье- через 3 часа после предыдущего введения в виде Солу-Кортеф внутривенно капельно.
Допамин (3-7 мкгр/кг/мин) или добутамин (5-10 мг/кг/мин) внутривенно капельно.
Гепарин 50-100 ед/кг/сутки внутривенно.
Аскорбиновая кислота (20-30 мг/кг/сутки в 2-3 инъекции), кокарбоксилаза (5 мг/кг/сутки), рибоксин, аспаркам внутривенно.
Лазикс 1 мг/кг внутривенно.
Левомицетина сукцинат натрия внутривенно струйно каждые 6 часов из расчета 100 мг/кг/сутки. Первое введение левомицитина сукцината в стационаре должно быть не ранее, чем через 6 часов после инъекции на догоспитальном этапе.
Инфекционно –токсический шок II степени.
Инфузионная терапия из расчета 60-70 мл/кг/сутки. В первые 2 часа внутривенная инфузия в объеме 20 мл/кг (т.е. ребенок в возрасте 1 года с массой 10 кг за первые 2 часаполучит 10кгх20мл.=200мл инфузата). В последующем скорость инфузата определяется показателями АД.
Помимо коллоидов и кристаллоидов, используемых при ИТШ I степени, в случае снижения протромбинового индекса ниже 30% рекомендуется введение свежезамороженной плазмы (10мл/кг).
Допамин (7-10 мкг/кг/кг/мин) или добутамин (10-15 мкг/кг/мин).
Контрикал 1-2 тыс. ед/кг внутривенно капельно.
Глюкокортикостероиды назначаются в дозе 20 мг/кг/сутки, из них 1/3 в виде преднизолона (метилпреда), 1/3 дексона, 1/3 Солу-Кортефа. Первое введение должно составлять сумму ½ суточной дозы преднизолона и ½ суточной дозы дексона. Второе внутривенное струйное введение ГКС осуществляется через 30 минут в виде ¼ от суточных доз преднизолона и дексона. Третье введение - с интервалом 1-2 часа также в виде ¼ суточных доз преднизолона и дексона. Затем через 3 часа подключается внутривенно капельно вся, рассчитанная на сутки, доза Солу-Кортефа.
Внутривенно струйно вводится аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, рибоксин, аспаркам.
Гепарин 10-20 ед/кг внутривенно под контролем коагулограммы.
Лазикс 1-2 мг/кг при нормализации АД внутривенно.
Дицинон 12,5% 0,5-2 мл вводится внутривенно 2-3 раза в сутки при выраженном геморрагическом синдроме, тромбоцитопении.
10.Левомицетина сукцинат натрия внутривенно струйно каждые 6 часов.(с учетом его введения на догоспитальном этапе) в суточной дозе 100 мг/кг.
Инфекционно-токсический шок III степени.
Инфузионная терапия из расчета 70-90 мл/кг/сутки. Вначале растворы вводятся со скоростью 30-40 мл/мин до подъема систолического давления до 70-80 мм.рт.ст., затем 10-15 мл/кг/час, т.е. ребенок 1 года (10кг) за первые 5 минут получит 150 мл,в последующие 2 часа – 200 мл, итого – 350 мл, затем - остальное количество от суточного объема инфузата под контролем артериального давления, медленно в течение суток.
Помимо коллоидов и кристаллоидов, обязательно вводится свежезамороженная плазма 10мл/кг.
Контрикал 4 тыс./ед/кг в один прием внутривенно капельно.
При наличии декомпенсированного ацидоза (PH менее 7,2) рекомендуется введение 4% раствор бикарбоната натрия 1 ммоль/кг, т.е. 2 мл/кг внутривенно капельно.
Глюкокортикостероиды в дозе 30 мг/кг/сутки, из них 1/3 в виде преднизолона (метилпреда), 1/3 дексона, 1/3 Солу-Кортефа. Первое введение составляет ½ суточной дозы преднизолона и ½ дозы дексона. Второе введение осуществляется через 30 минут в количестве ¼ суточной дозы преднизолона и ¼ - дексона. Третье введение проводится через 1 час также в виде ¼ суточных доз преднизолона и дексона. Через 3 часа после последнего введения ГКС подключается внутривенно капельно вся, суточная доза Солу-Кортефа.При отсутствии эффекта доза ГКС увеличивается до 50 мг/кг.
Допамин 10-20 мкг/кг/мин или добутамин 20мкг/кг/мин.Также подключается адреналин в дозе 0,1 мкг/кг/мин.
Внутривенно вводятся аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, рибоксин, аспаркам.
Дицинон 12,5% 0,5-2 мл каждые 6 часов внутривенно.
Для проведения форсированного диуреза при стабилизации артериального давления на цифрах 80-100 мм.рт.ст. внутривенно вводится лазикс.
Левомицетина сукцинат натрия внутривенно струйно каждые 6 часов. (с учетом времени его введения на догоспитальном этапе) в суточной дозе 100 мг/кг.
|
Скачать 19.59 Kb.