Тромбофлебит ВРВ 2. Осмотр при поступлении
 Скачать 101 Kb.
|
|
Дата 15.01.2020 время 11.11 Совместный осмотр пациентки Ф.Ф.Ф.: зав. отд. Красавина В.А.., Смирнов Г.В. ОСМОТР ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Жалобы на умеренную боль, отек, утомляемость левой ноги, усиливающиеся к вечеру, гиперемия и болезненность по ходу подкожной вены левой голени и бедра. При физической нагрузке боль не усиливается. Наличие варикозно-расширенных вен на левой и правой ногах. An. morbi: Начало заболевания острое, в течение 2 суток, когда 13.01.2020 появилось покраснение и боли по ходу подкожных вен в в\3 и с/3 левого бедра. Лечилась самостоятельно. Отмечет нарастание покраснения и боли в в\3 бедра в течение 1-го из последних дней. Доставлена в приемный покой бригадой СМП, выполнено УЗИ вен – тромбоз БПВ слева до в/3 бедра с флотацией. Осмотрен ангиохирургом КБ им НА Семашко. Госпитализирована для лечения по экстренным показаниям. An. vitae: Варикозная болезнь п\к вен ног с 1975 года флебэктомия БПВ справа в 1990,. Аллергические реакции на лекарства не отмечает. Гепатит, и венерические заболевания отрицает. St. praesens: Состояние средней ст. тяжести. рост 152 см, вес 58 кг. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 72 в мин. ритмичен, АД 140/80 мм рт ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется, не увеличена. С-м Пастернацкого отрицательный с 2-х сторон. Мочеиспускание сводное, безболезненное. Газы отходят. St. localis: Правая нога обычной окраски, отёчность голени есть. Вены на правой ноге расширены и извиты. Подкожные вены не тромбированы. Маршевая проба, пробы Мозеса и Хоманса отрицательны. Умеренная пигментация кожи на н/3 голени. Склероза клетчатки нет. Пульс определяется на всех уровнях. Движение и чувствительность сохранены. Левая нога обычной окраски, отёчность голени отсутсвует. Вены на левой ноге расширены, извиты. Подкожные вены тромбированы, плотные и болезненны до уровня в/3 бедра с медиальной стороны. Маршевая проба, пробы Мозеса и Хоманса отрицательны. Умеренная пигментация кожи на н/3 голени. Склероза клетчатки на н\3 голени нет. Пульс определяется на всех уровнях. Движение и чувствительность сохранена. Обоснование клинического диагноза. На основании данных анамнеза (Начало заболевания острое, в течение 2 суток, когда 13.01.2020 появилось покраснение и боли по ходу подкожных вен в в\3 и с/3 левого бедра.), осмотра (подкожные вены тромбированы, плотные и болезненны до уровня в/3 бедра с медиальной стороны. Маршевая проба, пробы Мозеса и Хомансаы отрицательны. Умеренная пигментация кожи на н/3 голени. Склероза клетчатки на н\3 голени нет.), данных инструментальных методов обследования (УЗИ вен –тромбоз БПВ справа до в/3 бедра с флотацией) выставляю клинический диагноз: Варикозная болезнь подкожных вен левой и правой нижних конечностей ХВН 2. СЕАР С4а,s, Ep, As, Pr 1,2,3, Острый восходящий тромбофлебит большой подкожной вены слева на уровне в\3 бедра. Рекомендовано лечение: антикоагулянты, НПВС, антиагреганты, флеботоники, эластичное бинтование н\к. Показана операция - кроссээктомия БПВ слева. Планируется до и послеоперационном периоде консервативное лечение: эластичное бинтование н\к, антикоагулянты (гепарин 5 тыс МЕ – 4 раза в день ), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота 100 мг- 1 раз в день), НПВС (диклофенак 75 мг 1 раз в день. Обследование – общий анализ крови, кровь на сахар, мочевина, билирубин, креатинин, общий анализ мочи, RW, ЭКГ, Группа крови, ВИЧ, Гепатит В и С, АЧТВ, МНО, УЗИ контроль вен н\к, Рентгенография лёгких. Консультация терапевта. Прогноз – благоприятный. Зав. отделением_________ Врач ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ Дата 15.01.20. Наличие у больного варикозной болезни подкожных вен левой и правой нижних конечностей осложнённой острым восходящим тромбофлебитом большой подкожной вены справа на уровне в\3 бедра - является показанием к операции кроссээктомия БПВ слева. Согласие больного на операцию получено. Врач__________________ И.о. зав. ОХС Кротова Е.Н._________________ ОПЕРАЦИЯ: Кроссээктомия БПВ слева. Дата 15.01.2020. 15.00-15.30 Хирург: Смирнов Г.В., о.с Шашкина С.М.. Под местной анестезией 0,25 % р-ром новокаина 30 мл, лидокаином 2% в объеме 10 мл, разрезом по биссектрисе угла между паховой складкой и линии Кена длинной 4 см до паховой складки левой нижней конечности выделена большая подкожная вена, у места впадения в бедренную вену с техническими трудностями из-за выраженного инфильтрации подкожно жировой клетчатки и увеличенных лимфоузлов. Она умеренно мягкая, не тромбирована, стенки не воспалены. БПВ пересечена в 2 см от устья. Ретроградный кровоток удовлетворительный. Дистальный конец лигирован.. Приустьевая перевязка БПВ с лигированием её притоков. Гемостаз. Сухо. Швы на рану. Резиновый дренаж в рану. Асс. повязка, эластическое бинтование. Кровопотеря 30 мл. П\о диагноз: Варикозная болезнь подкожных вен левой нижней конечности ХВН 2. Острый восходящий тромбофлебит большой подкожной вены слева на уровне в\3 бедра. Врач_________________ 16.01.20. Жалобы на умеренные боли и уплотнение в области подкожных вен левой н\к и в области п/о раны. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 70 в мин. ритмичен, АД 120/60 мм рт ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется, не увеличена. С-м Пастернацкого отрицательный с 2-х сторон. Мочеиспускание сводное, безболезненное. Газы отходят. Стул был. St. localis: Левая нога обычной окраски, отёчности голени есть. Вены на ноге расширены, извиты. Подкожные вены тромбированы, плотные и умеренно болезненны до уровня в/3 бедра с медиальной стороны, гиперемия кожи над ними выраженная. Маршевая проба, пробы Мозеса и Хоманса отрицательные. Пигментации кожи на н/3 голени нет. Склероза клетчатки на н\3 голени нет. Пульс определяется на всех уровнях. Движение и чувствительность сохранена. Повязка сухая. Швы чистые, без воспаления. Отделяемого нет. Смена повязки. Врач 17.01.2020. Обход заведующего Красавина В.А. Больная в отделение 2 сутки. Поступила по экстренным показаниям с диагнозом: - Варикозная болезнь подкожных вен левой и правой нижних конечностей ХВН 2. СЕАР С4а,s, Ep, As, Pr 1,2,3, Острый восходящий тромбофлебит большой подкожной вены слева на уровне в\3 бедра. 15.01.2020. операция - кроссэктомия БПВ слева. Назначен курс консервативной терапии: эластичное бинтование н\к, (гепарин 5 тыс МЕ – 4 раза в день ), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота 100 мг- 1 раз в день), НПВС (диклофенак 75 мг 1 раз в день. Сохраняются умеренные боли в области п\к вен левой н\к, гиперемия кожи в области п\к вен сохраняется. Осложнений нет. Жалобы на умеренные боли и уплотнение в области подкожных вен левой н\к и в области п/о раны. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 74 в мин. ритмичен, АД 130/80 мм рт ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется, не увеличена. С-м Пастернацкого отрицательный с 2-х сторон. Мочеиспускание сводное, безболезненное. Газы отходят. Стул был. St. localis: Левая нога обычной окраски, отёчности голени есть. Вены на ноге расширены, извиты. Подкожные вены тромбированы, плотные и умеренно болезненны до уровня в/3 бедра с медиальной стороны, гиперемия кожи над ними выраженная. Маршевая проба, пробы Мозеса и Хоманса отрицательные. Пигментации кожи на н/3 голени нет. Склероза клетчатки на н\3 голени нет. Пульс определяется на всех уровнях. Движение и чувствительность сохранена. Повязка сухая.. Рекомендовано – продолжить консервативное лечение. Зав. отделением_________ Врач 20.01.2020. Жалобы на умеренный дискомфорт и уплотнение в области подкожных вен левой н\к и в области п/о раны. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 72 в мин. ритмичен, АД 140/80 мм рт ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется, не увеличена. С-м Пастернацкого отрицательный с 2-х сторон. Мочеиспускание сводное, безболезненное. Газы отходят. Стул был. St. localis: Левая нога обычной окраски, отёчности голени есть. Вены на ноге расширены, извиты. Подкожные вены тромбированы, плотные и умеренно болезненны до уровня в/3 бедра с медиальной стороны, гиперемия кожи над ними умеренная. Маршевая проба, пробы Мозеса и Хоманса отрицательные. Пигментации кожи на н/3 голени нет. Склероза клетчатки на н\3 голени нет. Пульс определяется на всех уровнях. Движение и чувствительность сохранена. Повязка сухая. Швы чистые, без воспаления. Смена повязки. Врач 22.01.2020. Жалобы на умеренный дискомфорт и уплотнение в области подкожных вен левой н\к и в области п/о раны. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 76 в мин. ритмичен, АД 130/80 мм рт ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется, не увеличена. С-м Пастернацкого отрицательный с 2-х сторон. Мочеиспускание сводное, безболезненное. Газы отходят. Стул был. St. localis: Левая нога обычной окраски, отёчности голени есть. Вены на ноге расширены, извиты. Подкожные вены тромбированы, плотные и незначительно болезненны до уровня в/3 бедра с медиальной стороны, гиперемия кожи над ними умеренная. Маршевая проба, пробы Мозеса и Хоманса отрицательные. Пигментации кожи на н/3 голени нет. Склероза клетчатки на н\3 голени нет. Пульс определяется на всех уровнях. Движение и чувствительность сохранена. Повязка сухая. Швы чистые, без воспаления. Смена повязки. Врач 23.01.2020. Жалобы на умеренный дискомфорт и уплотнение в области подкожных вен левой н\к и в области п/о раны. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 78 в мин. ритмичен, АД 135/80 мм рт ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется, не увеличена. С-м Пастернацкого отрицательный с 2-х сторон. Мочеиспускание сводное, безболезненное. Газы отходят. Стул был. St. localis: Левая нога обычной окраски, отёчности голени есть. Вены на ноге расширены, извиты. Подкожные вены тромбированы, плотные и незначительно болезненны до уровня в/3 бедра с медиальной стороны, гиперемия кожи над ними умеренная. Маршевая проба, пробы Мозеса и Хоманса отрицательные. Пигментации кожи на н/3 голени нет. Склероза клетчатки на н\3 голени нет. Пульс определяется на всех уровнях. Движение и чувствительность сохранена. Повязка сухая. Швы чистые, без воспаления. Смена повязки. . Рекомендовано – продолжить консервативное лечение поликлинике по месту жительства у уч. хирурга. _________ Врач
ВЫПИСКА из медицинской карты стационарного больного № 53
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||