Осмотр терапевта
 Скачать 25.16 Kb.
|
|
Осмотр терапевта Дата осмотра: Жалобы на общую слабость, головные боли, першение в зеве, насморк, боли в горле при глотании, повышение температуры тела до 39.4С. Общее состояние удовлетворительное. Положение тела активное. Температура тела: 37,5 °С Кожные покровы чистые, влажные. Видимые слизистые чистые. Носовое дыхание затруднено. Зев гиперемирован. Миндалины обычные. Подкожные лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа без изменений. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД - 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 68 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в мин. SpO2-98% Язык чистый, влажный, без налета. Живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины нет. Печень по краю рёберной дуги, не увеличена. Стул, мочеиспускание в норме. Отеков нет. Диагноз: ОРВИ: ср. ст. тяж, ринофарингит. Арбидол 200мг 1т 4 р/день 5 дней Гриппферон по схеме Отривин 2 р в день 5 дней Мирамистин зев/нос 2 впр 4-5 р в день Осмотр терапевта Дата осмотра: Жалобы на общую слабость, головные боли, першение в зеве, насморк, боли в горле при глотании, повышение температуры тела до 37, 0 С. Заболел остро ,л\с не принимал Общее состояние удовлетворительное. Положение тела активное. Температура тела: 37,2°С Кожные покровы чистые, влажные. Видимые слизистые чистые. Носовое дыхание затруднено. Зев гиперемирован. Миндалины обычные. Подкожные лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа без изменений. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД - 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 68 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в мин. SpO2-98% Язык чистый, влажный, без налета. Живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины нет. Печень по краю рёберной дуги, не увеличена. Стул, мочеиспускание в норме. Отеков нет. Диагноз: ОРВИ: лег. ст. тяж. Арбидол 200мг 1т 4 р/день 5 дней Гриппферон по схеме Отривин 2 р в день 5 дней Мирамистин зев/нос 2 впр 4-5 р в день осмотр терапевта Дата осмотра: Жалобы на общую слабость, недомогание, эпизоды головных болей в теменной области. Посещение плановое. Общее состояние удовлетворительное. Положение тела активное. Температура тела: 36,4°С Кожные покровы чистые, влажные. Видимые слизистые чистые. Носовое дыхание не затруднено. Зев не геперемирован.. Миндалины обычные. Подкожные лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа без изменений. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД - 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 68 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в мин. Язык чистый, влажный, без налета. Живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины нет. Печень по краю рёберной дуги, не увеличена. Стул, мочеиспускание в норме. Отеков нет. Диагноз: Гипертоническая болезнь II степени, риск II, достигнутые уровни целевого АД. План обследования: ОАК, ОАМ, БАК, ЭКГ, ФЛГ, гинеколог. Лечение: постоянный прием препаратов, контроль АД,РS. Осмотр терапевта Дата осмотра: Жалобы :нет Общее состояние удовлетворительное. Положение тела активное. Температура тела: 36,4°С Кожные покровы чистые, влажные. Видимые слизистые чистые. Носовое дыхание затруднено. Зев:чистый. Миндалины обычные. Подкожные лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа без изменений. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД - 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 68 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в мин. SpO2-99% Язык чистый, влажный, без налета. Живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины нет. Печень по краю рёберной дуги, не увеличена. Стул, мочеиспускание в норме. Отеков нет. Диагноз: ОРВИ: выздоровление. Осмотр терапевта Дата осмотра: Жалобы на общую слабость, головные боли, першение в зеве, насморк, боли в горле при глотании,повышение температуры тела до 38. Общее состояние удовлетворительное. Положение тела активное. Температура тела: 37,4°С Кожные покровы чистые, влажные. Видимые слизистые чистые. Носовое дыхание затруднено. Зев гиперемирован. Миндалины обычные. Подкожные лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа без изменений. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД - 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 68 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в мин. SpO2-99% Язык чистый, влажный, без налета. Живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины нет. Печень по краю рёберной дуги, не увеличена. Стул, мочеиспускание в норме. Отеков нет. Диагноз: Новая короновирусная инфекция, ринофарингит ср. ст. тяж. Ингавирин 90мг 1т 1р/день Гриппферон по схеме Отривин 2 р в день 5 дней Мирамистин зев/нос 2 впр 4-5 р в день Осмотр терапевта Дата осмотра: Жалобы :нет Общее состояние удовлетворительное. Положение тела активное. Температура тела: 36,4°С Кожные покровы чистые, влажные. Видимые слизистые чистые. Носовое дыхание затруднено. Зев:чистый. Миндалины обычные. Подкожные лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа без изменений. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД - 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 68 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в мин. SpO2-99% Язык чистый, влажный, без налета. Живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины нет. Печень по краю рёберной дуги, не увеличена. Стул, мочеиспускание в норме. Отеков нет. Диагноз: Новая короновирусная инфекция лег. ст. тяж., выздоровление. Осмотр терапевта Дата осмотра: Жалобы: Общее состояние удовлетворительное. Положение тела активное. Температура тела: 36,4°С Кожные покровы чистые, влажные. Видимые слизистые чистые. Носовое дыхание затруднено. Зев не гиперемирован. Миндалины обычные. Подкожные лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа без изменений. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД - 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 60 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. SpO2-99% Язык чистый, влажный, без налета. Живот мягкий, безболезненный, болезненность в области желчного пузыря. Симптом раздражения брюшины нет. Печень по краю рёберной дуги, не увеличена. Стул, мочеиспускание в норме. Отеков нет. Диагноз: Осмотр терапевта Дата осмотра: Жалобы: боль в ухе при глотании, заложенность в левом ухе, температура 37.3-37.5 в течение дня. На приеме была 17.09 выписана борная к-та в ухо, тошнота на фоне применения. На фоне лечения динамического улучшения нет. Консультация лор-врача на 20.09: Общее состояние удовлетворительное. Положение тела активное. Температура тела: 37,4°С Кожные покровы чистые, влажные. Видимые слизистые чистые. Носовое дыхание затруднено, выделение гнойной мокроты. Зев гиперемирован. Миндалины обычные. Подкожные лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа без изменений. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД - 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 68 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в мин. SpO2-99% Язык чистый, влажный, без налета. Живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины нет. Печень по краю рёберной дуги, не увеличена. Стул, мочеиспускание в норме. Отеков нет. Диагноз: ОРВИ: ср. ст. тяж. Отит средний ? Лечение: Консультация ЛОР-врача для определения дальнейшей тактики лечения. Осмотр терапевта Дата осмотра: Жалобы на общую слабость, головные боли, першение в зеве, насморк, боли в горле при глотании, повышение температуры тела до 38.0С. Общее состояние удовлетворительное. Положение тела активное. Температура тела: 37,4°С Кожные покровы чистые, влажные. Видимые слизистые чистые. Носовое дыхание затруднено. Зев гиперемирован. Миндалины обычные. Подкожные лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа без изменений. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД - 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 68 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в мин. SpO2-99% Язык чистый, влажный, без налета. Живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины нет. Печень по краю рёберной дуги, не увеличена. Стул, мочеиспускание в норме. Отеков нет. Диагноз: ОРВИ: ринофарингит ср. ст. тяж. Лечение продолжает. Осмотр терапевта на дому Дата осмотра: 05/11/2020Егорова Жалобы на общую слабость, головные боли, першение в зеве, насморк, боли в горле при глотании,повышение температуры тела до 38. Заболела остро 2 дня назад,л\с не принимала Общее состояние удовлетворительное. Положение тела активное. Температура тела: 37,4°С Кожные покровы чистые, влажные. Видимые слизистые чистые. Носовое дыхание затруднено. Зев гиперемирован. Миндалины обычные. Подкожные лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа без изменений. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД - 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 68 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в мин. SpO2-99% Язык чистый, влажный, без налета. Живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины нет. Печень по краю рёберной дуги, не увеличена. Стул, мочеиспускание в норме. Отеков нет. Диагноз: ОРВИ: ринофарингит ср. ст. тяж. Ингавирин 90мг 1т 1р/день Гриппферон по схеме Отривин 2 р в день 5 дней Мирамистин зев/нос 2 впр 4-5 р в день Осмотр терапевта на дому Дата осмотра: 05/11/2020 Богданова Жалобы на общую слабость, головные боли, першение в зеве, насморк, боли в горле при глотании,повышение температуры тела до 38. Заболела остро 2 дня назад,л\с не принимала Общее состояние удовлетворительное. Положение тела активное. Температура тела: 37,4°С Кожные покровы чистые, влажные. Видимые слизистые чистые. Носовое дыхание затруднено. Зев гиперемирован. Миндалины обычные. Подкожные лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа без изменений. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД - 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 68 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в мин. SpO2-99% Язык чистый, влажный, без налета. Живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины нет. Печень по краю рёберной дуги, не увеличена. Стул, мочеиспускание в норме. Отеков нет. Диагноз: ОРВИ: ринофарингит ср. ст. тяж. Ингавирин 90мг 1т 1р/день Гриппферон по схеме Отривин 2 р в день 5 дней Мирамистин зев/нос 2 впр 4-5 р в день Осмотр терапевта Дата осмотра: Жалобы: на боли в области правого локтевого сустава, боль усиливается при физической нагрузке. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела: 36,5°С Кожные покровы чистые, влажные. Видимые слизистые чистые. .Подкожные лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа без изменений. При пальпации локтевого сустава болезненность. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД - 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 68 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в мин. Язык чистый, влажный, без налета. Живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины нет. Печень по краю рёберной дуги, не увеличена. Стул, мочеиспускание в норме. Отеков нет. Диагноз: Деформирующий остеоартроз правого локтевого сустава. Лечение: 1) Амелотекс 1,5мл в/м 1р\день 4)местно долгит Осмотр терапевта Дата осмотра: Жалобы на ноющие боли в пояснично крестцовом отделе позвоночника ,с иррадиацией в левую ногу, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника Общее состояние удовлетворительное. Температура тела: 36,5°С Кожные покровы чистые, влажные. Видимые слизистые чистые. .Подкожные лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа без изменений. При пальпации паравертебральных точек отмечается болезненность в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Симтом Ласега «+» по углом 90 градусов. Ограничение движений в посничном отделе позвоночника Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД - 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 68 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в мин. Язык чистый, влажный, без налета. Живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины нет. Печень по краю рёберной дуги, не увеличена. Стул, мочеиспускание в норме. Отеков нет. Диагноз: Доросопатия пояснично крестцовом отделе позвоночника, с корешковым синдромом. Лечение: 1) Амелотекс 1,5мл в/м 1р\день 2) Мильгамма 2,0 мл в/м 1р/день 3)Сирдалуд 2мг 1т вечер 4)местно долгит Осмотр терапевта Дата осмотра: Жалобы: На фоне динамические улучшения снижение болей в поясничном, уменьшение иррадиации болей. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела: 36,5°С Кожные покровы чистые, влажные. Видимые слизистые чистые. .Подкожные лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа без изменений. При пальпации паравертебральных точек отмечается болезненность в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД - 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 68 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в мин. Язык чистый, влажный, без налета. Живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины нет. Печень по краю рёберной дуги, не увеличена. Стул, мочеиспускание в норме. Отеков нет. Уменьшение ограничений в поясничном отделе. Диагноз: Доросопатия пояснично крестцовом отделе позвоночника, с корешковым синдромом, улучшение. |