РЕФЕРАТ. Особенности сестринского ухода при бронхоэктатической болезни профилактика заболеваний
 Скачать 439.09 Kb.
|
|
Международный Открытый колледж Современного Управления им. М. М. Абрекова РЕФЕРАТ НА ТЕМУ: Особенности сестринского ухода при бронхоэктатической болезни профилактика заболеваний Выполнила студент(ка) 4 курса Сестринское дело Каргинова С.О. Преподаватель Хачирова А.С. г.Черкесск 2021г. Содержание Введение Глава 1. Особенности сестринского ухода 1.1 Бронхоэктатическая болезнь, причины, классификация, лечение 1.2 Проблемы пациентов 1.3 Роль сестры в уходе за пациентами Введение Актуальность данной проблемы связана с тем , что в индустриально развитых странах, наблюдается значительный рост заболеваний дыхательной системы, которые вышли уже на 3-4 место среди всех причин смертности населения. Такой подъем заболеваемости связан в первую очередь с постоянно увеличивающейся загрязненностью окружающего воздуха, курением, растущей аллергизацией. Все это в наше время показывает актуальность своевременной диагностики, эффективного лечения и профилактики болезней органов дыхания. Впервые симптоматология и патолого - анатомическая картина бронхоэктаза была описана в 1819 г. Лаэннеком. Значение бронхоэктаза долгое время недооценивалось и только после введения в клинику бронхографического метода исследования достигнуты значительные успехи в распознавании, лечении и изучении патогенеза указанного заболевания. В середине XX столетия в связи с быстрым развитием торакальной хирургии и открывшимися возможностями хирургического лечения интерес к бронхоэктазиям, в частности со стороны хирургов и патоморфологов, резко увеличился. В тот период заболевание встречалось часто (до 4,6% всех вскрытий - Картагенер, 1956), протекало тяжело и во многих случаях являлось причиной инвалидизации и летального исхода. Однако за последние десятилетия наблюдается отчетливое и прогрессирующее уменьшение частоты и тяжести течения бронхоэктазии, что связано, по-видимому, с совершенствованием лечения инфекционных процессов в легких, осложняющихся расширениями бронхов, особенно в раннем детском возрасте. Уже в середине 70-х годов в США стали называть бронхоэктазии «исчезающим заболеванием», а их оперативное лечение стало редкостью. Благоприятная динамика распространенности и тяжести бронхоэктазии наблюдается и в нашей стране, однако из-за ряда социальных и иных обстоятельств проблема до настоящего времени остается актуальной. По статистическим данным, бронхоэктаз принадлежит к числу наиболее распространенных хронических легочных заболеваний. Истинную распространенность бронхоэктатической болезни оценить сложно, т.к. верификация заболевания требует специальных инвазивных (бронхографии) или дорогостоящих (компьютерная томография) исследований. По данным различных авторов распространенность бронхоэктазов имеет значительную вариабельность – от 1,2 до 30 на 1000 населения. Бронхоэктатическая болезнь встречается у 0,5-1,5 % населения, развиваясь преимущественно в детском и молодом возрасте (от 5 до 25 лет). Наибольшая распространенность бронхоэктазов выявлена в экологически неблагоприятных регионах проживания (районы крайнего Севера, Приморья), а также у лиц с вредными привычками (курение табака). Тенденция заболеваемости населения Российской Федерации болезнями органов дыхания, которая складывается на сегодняшний день, говорит о том, что болезни органов дыхания, в том числе бронхоэктатическая болезнь, являются одной из лидирующих, социально значимой группой болезней, приводящей часто и к инвалидности, и к смертности. Заболевания органов дыхания из-за высокой распространенности и тяжелых последствий для состояния здоровья населения представляют собой важнейшую медицинскую и социальную проблему. С каждым годом эта проблема становится актуальнее, т.к. возрастает количество случаев заболевания. Бронхоэктатическая болезнь – хроническое заболевание, одним из основных проявлений которого служат бронхоэктазы – патологическое расширение бронхов. Приоритетное значение в системе реабилитационных мероприятий, имеет физическая реабилитация. Использование методов физической реабилитации у больных с бронхоэктатической болезнью позволяет укрепить организм, стимулировать более полное выделение мокроты, улучшить вентиляцию и газообмен в легких, тренировать дыхательные мышцы, укрепить миокард. В уходе за пациентами с бронхоэктатической болезнью в стационаре большое значение имеет роль медицинской сестры. Цель исследования: определить роль медицинской сестры в уходе за пациентами с бронхоэктатической болезнью в стационаре. Задачи исследования: 1. Представить анатомо-физиологические аспекты дыхательной системы, и проанализировать клинику и патогенез при бронхоэктатической болезни по данным научно-исследовательской литературы. 2. Изучить роль медицинской сестры в уходе за бронхоэктатической болезнью по данным научно-исследовательской литературы. При написании дипломной работы были использованы следующие методы научного исследования: - Сравнительный метод; - Анализ нормативно-правовой базы; - Логический (анализ литературных источников). Глава 1. Особенности сестринского ухода 1.1 Бронхоэктатическая болезнь, причины, классификация, лечение Общие сведенияБронхоэктатическая болезнь (БЭБ) – заболевание, характеризующееся необратимыми изменениями (расширением, деформацией) бронхов, сопровождающимися функциональной неполноценностью и развитием хронического гнойно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Видоизмененные бронхи носят название бронхоэктазов (или бронхоэктазий). Бронхоэктатическая болезнь встречается у 0,5-1,5 % населения, развиваясь преимущественно в детском и молодом возрасте (от 5 до 25 лет). Заболевание протекает в виде рецидивирующих бронхолегочных инфекций и сопровождается постоянным кашлем с мокротой. Поражение бронхов при бронхоэктатической болезни может ограничиваться одним сегментом или долей легкого либо быть распространенным. ПричиныПричиной первичных бронхоэктазов служат врожденные пороки развития бронхов – недоразвитие (дисплазия) бронхиальной стенки. Врожденная бронхоэктатическая болезнь встречается гораздо реже приобретенных бронхоэктазов. Приобретенные бронхоэктазы возникают в результате частых бронхолегочных инфекций, перенесенных в детском возрасте – бронхопневмонии, хронического деформирующего бронхита, туберкулеза или абсцесса легкого. Иногда бронхоэктатическая болезнь развивается вследствие попадания инородных тел в просвет бронхов. ПатогенезХроническое воспаление бронхиального дерева вызывает изменения в слизистом и мышечном слоях бронхов, а также в перибронхиальной ткани. Становясь податливыми, пораженные стенки бронхов расширяются. Пневмосклеротические процессы в легочной ткани после перенесенных бронхитов, пневмоний, туберкулеза или абсцесса легкого приводят сморщиванию легочной паренхимы и растяжению, деформации бронхиальных стенок. Деструктивные процессы также поражают нервные окончания, артериолы и капилляры, питающие бронхи. Веретенообразные и цилиндрические бронхоэктазы поражают крупные и средние бронхи, мешотчатые – более мелкие. Неинфицированные бронхоэктазы, немногочисленные и небольшие по размерам, могут длительное время не проявлять себя клинически. С присоединением инфекции и развитием воспалительного процесса бронхоэктазы заполняются гнойной мокротой, поддерживающей хроническое воспаление в видоизмененных бронхах. Так развивается бронхоэктатическая болезнь. Поддержанию гнойного воспаления в бронхах способствует бронхиальная обструкция, затруднение самоочищения бронхиального дерева, снижение защитных механизмов бронхолегочной системы, хронические гнойные процессы в носоглотке. КлассификацияСогласно общепринятой классификации бронхоэктазы различаются: по виду деформации бронхов – мешотчатые, цилиндрические, веретенообразные и смешанные; по степени распространения патологического процесса - односторонние и двусторонние (с указанием сегмента или доли легкого); по фазе течения бронхоэктатической болезни – обострение и ремиссия; по состоянию паренхимы заинтересованного отдела легкого – ателектатические и не сопровождающиеся ателектазом; по причинам развития – первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные); по клинической форме бронхоэктатической болезни – легкая, выраженная и тяжелая формы. Легкая форма бронхоэктатической болезни характеризуется 1-2 обострениями за год, длительными ремиссиями, в периоды которых пациенты чувствуют себя практически здоровыми и работоспособными. Для выраженной формы бронхоэктатической болезни характерны ежесезонные, более длительные обострения, с отделением от 50 до 200 мл гнойной мокроты в сутки. В периоды ремиссий сохраняется кашель с мокротой, умеренная одышка, снижение трудоспособности. При тяжелой форме бронхоэктатической болезни наблюдаются частые, продолжительные обострения с температурной реакцией и кратковременные ремиссии. Количество выделяемой мокроты увеличивается до 200 мл, мокрота часто имеет гнилостный запах. Трудоспособность во время ремиссий сохранена. Симптомы бронхоэктатической болезниОсновным проявлением бронхоэктатической болезни служит постоянный кашель с отхождением гнойной мокроты с неприятным запахом. Особенно обильным выделение мокроты бывает по утрам («полным ртом») или при правильном дренажном положении (на пораженном боку с опущенным головным концом). Количество мокроты может достигать нескольких сотен миллилитров. В течение дня кашель возобновляется по мере накопления в бронхах мокроты. Кашель может приводить к разрыву кровеносных сосудов в истонченных бронхиальных стенках, что сопровождается кровохарканьем, а при травмировании крупных сосудов – легочным кровотечением. ДиагностикаПри физикальном исследовании легких при бронхоэктатической болезни отмечается отставание подвижности легких в дыхании и притупление перкуторного звука на пораженной стороне. Аускультативная картина при бронхоэктатической болезни характеризуется ослабленным дыханием, массой разнокалиберных (мелко-, средне- и крупнопузырчатых) влажных хрипов, обычно в нижних отделах легких, уменьшающихся после откашливания мокроты. При наличии бронхоспастического компонента присоединяются свистящие сухие хрипы. На прямой и боковой проекции рентгенограммы легких у пациентов с бронхоэктатической болезнью обнаруживаются деформация и ячеистость легочного рисунка, участки ателектазов, уменьшение в объеме пораженного сегмента или доли. Эндоскопическое исследование бронхов – бронхоскопия – позволяет выявить обильный, вязкий гнойный секрет, взять материал на цитологию и баканализ, установить источник кровотечения, а также провести санацию бронхиального дерева для подготовки к следующему диагностическому этапу – бронхографии. Бронхография (контрастное рентгенологическое исследование бронхов) является самым достоверным диагностическим методом при бронхоэктатической болезни. Она позволяет уточнить степень распространенности бронхоэктазов, их локализацию, форму. Бронхография у взрослых пациентов проводится в под местной анестезией, у детей – под общим наркозом. Лечение бронхоэктатической болезниВ периоды обострений бронхоэктатической болезни основные лечебные мероприятия направлены на санацию бронхов и подавление гнойно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве. С этой целью проводится антибиотикотерапия и бронхоскопический дренаж. Применение антибиотиков возможно как парентерально (внутривенно, внутримышечно), так и эндобронхиально при проведении санационной бронхоскопии. Для лечения хронических воспалительных процессов бронхов применяют цефалоспорины (цефтриаксон, цефазолин, цефотаксим и др.), полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин), гентамицин. При бронхоэктатической болезни дренаж бронхиального дерева осуществляется также приданием пациенту положения в кровати с приподнятым ножным концом, облегчающего отхождение мокроты. Для улучшения эвакуации мокроты назначаются отхаркивающие средства, щелочное питье, массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, ингаляции, лекарственный электрофорез на грудную клетку. Часто при бронхоэктатической болезни прибегают к проведению бронхоальвеолярного лаважа (промывания бронхов) и отсасыванию гнойного секрета с помощью бронхоскопа. Лечебная бронхоскопия позволяет не только промыть бронхи и удалить гнойный секрет, но и ввести в бронхиальное дерево антибиотики, муколитики, бронхолитики, применить ультразвуковую санацию. Питание пациентов с бронхоэктатической болезнью должно быть полноценным, обогащенным белком и витаминами. В рацион дополнительно включаются мясо, рыба, творог, овощи, соки, фрукты. Вне обострений бронхоэктатической болезни показаны занятия дыхательной гимнастикой, прием отхаркивающих трав, санаторно-курортная реабилитация. При отсутствии противопоказаний (легочного сердца, двусторонних бронхоэктазов и др.) показано хирургическое лечение бронхоэктатической болезни - удаление измененной доли легкого (лобэктомия). Иногда оперативное лечение бронхоэктатической болезни проводится по жизненным показаниям (в случае тяжелого, непрекращающегося кровотечения). Прогноз и профилактикаОперативное удаление бронхоэктазов в ряде случаев приводит к полному выздоровлению. Регулярные курсы противовоспалительной терапии позволяют достичь длительной ремиссии. Обострения бронхоэктатической болезни могут возникать в сырое, холодное время года, при переохлаждении, после простудных заболеваний. При отсутствии лечения бронхоэктатической болезни и ее осложненном варианте течения прогноз неблагоприятен. Тяжелое длительное течение бронхоэктатической болезни приводит к инвалидизации. Профилактика развития бронхоэктатической болезни предполагает диспансерное наблюдение пульмонолога за больными с хроническими бронхитами и пневмосклерозом, их своевременное и адекватное лечение, исключение вредных факторов (курения, производственных и пылевых вредностей), закаливание. С целью предупреждения обострений бронхоэктатической болезни необходима своевременная санация придаточных пазух носа при синуситах и полости рта при заболеваниях зубо-челюстной системы. 1.2 Проблемы пациентов Основными жалобами при бронхоэктатической болезни являются кашель с мокротой и периодически возникающее ухудшение общего состояния, зависящее от обострения инфекционного процесса и связанной с этим интоксикацией. Характерен постоянный упорный персистирующий кашель. Лишь изредка он бывает сухим, чаще - со слизистой или слизисто-гнойной мокротой до 50-200 мл в сутки. Наибольшее количество мокроты выделяется по утрам, после чего в течение дня кашель может особенно не беспокоить больного. По мнению Маллори, во время кашля давление выше в 13 альвеолах, чем в бронхах, поэтому бронхи скорее имеют тенденцию сжиматься, а не расширяться. У некоторых больных (чаще при поражении передних сегментов средней доли) кашель беспокоит по ночам в положении на спине. Больные часто обращают внимание на то, что для более эффективного откашливания мокроты им приходится принимать вынужденное положение: свесившись с кровати вниз головой или перегнувшись через спинку стула, край ванны. Особенно характерно такое положение для поражения бронхоэктазами нижних долей. Больные с бронхоэктазами хорошо знают то положение тела, при котором мокрота отходит лучше всего. Количество мокроты бывает то больше, то меньше, характер ее тоже меняется. В частности, мокрота слизистого характера периодически делается гнойной, приобретает неприятный запах, становится обильной. Такое состояние может продолжаться довольно долго, месяцами. Большое количество мокроты с гнилостным запахом свойственно распространенным мешотчатым бронхоэктазам. Довольно частым (до 30 % больных) симптомом бронхоэктатической болезни является кровохарканье. На примесь прожилок крови в мокроте жалуются примерно треть больных. Нередко (у 10 % больных) наблюдается также легочное кровотечение, однако обильными при бронхоэктазах они не бывают. Причиной кровохарканья и легочных кровотечений в этих случаях является гиперемия рыхлой, гипертрофированной и легкоранимой слизистой оболочки бронхов в области изъязвлений, наличие грануляций, сосуды которых местами имеют варикозные изменения. В отдельных случаях кровохарканье является единственным симптомом бронхоэктазий. На боль в груди жалуются примерно 50 % больных; боль соответствует области поражения, имеет постоянный тупой характер, умеренную интенсивность. Наличие боли объясняют развитием спаечного процесса. Характерно, что боль стихает после того, как больной хорошо откашливает мокроту. К постоянным жалобам относят одышку. Она появляется при нагрузке. Сильная одышка - неблагоприятный признак болезни, свидетельствующий о распространенном и далеко зашедшем процессе. Может развиться астматическое состояние по типу бронхита с астматическим компонентом, характеризующееся приступами одышки с затрудненным выдохом. Этот компонент при бронхоэктазиях выявляется довольно 14 часто - у 25 % больных, однако истинная аллергическая бронхиальная астма бронхоэктазиям сопутствует редко. Аускультативные данные могут быть весьма характерными, но полностью зависят от формы, распространенности бронхоэктазий и фазы течения заболевания. Наиболее типичны постоянные звучные разнокалиберные хрипы на фоне жесткого дыхания на стороне поражения, над пораженными отделами легких. Хрипы можно выслушать не только в фазе обострения, но и ремиссии. Температура тела в основном субфебрильная, с отдельными температурными «свечками». Такое состояние может длиться довольно долго - 1-2 месяца и более. В период ремиссии (благополучный период, без проявлений заболевания или с небольшими симптомами) пациента может беспокоить кашель с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, или симптомы полностью отсутствуют. Обострение: кашель с большим количеством гнойной мокроты с неприятным запахом. Мокрота лучше отходит по утрам и в определенном положении тела – на противоположном нахождению боку. При отстаивании мокрота разделяется на 2 слоя. Больные жалуются на кашель со слизисто-гнойной или гнойной мокротой иногда обильной, "полным ртом"; симптомы интоксикации – повышение температуры тела, слабость, повышенное потоотделение, головная боль, снижение аппетита и работоспособности; одышка; возможно кровохарканье (из-за разрыва капилляров легочной сосудистой сети); боль в грудной клетке . При длительном течении: цианоз пальцев, губ, кончика носа (из-за развития сердечнолегочной недостаточности); 15 изменение формы пальцев и ногтей — «барабанные палочки», «часовые стекла»; перкуторно: коробочный звук с участками притупления; аускультативно: в обострении сухие и влажные (средне и крупнопузырчатые). Консервативное лечение проводится при начальных формах болезни, при тяжелых двухсторонних процессах и при подготовке больных к оперативному вмешательству. Такое лечение включает в себя лечебный режим, лечебное питание, обеспечение достаточно эффективного дренажа бронхов, воздействие на микробную флору, повышение общей реактивности организма, санации хронических очагов инфекции. Лечебный режим должен включать в себя ежедневную дыхательную и гигиеническую гимнастику, исключение курения и алкоголя. Питание строится на основе диеты №15 с учетом следующих принципов: 1) увеличение содержания белка (100-120 г в сутки), витаминов группы В, витаминов А, С, Е, кальция, калия, железа; 2) ограничение жиров (75-90 г в сутки), углеводы и энергетическая ценность рациона в пределах физиологической нормы; 3) некоторое ограничение поваренной соли. С целью санации бронхиального дерева назначаются муколитические препара-ты (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин), средства стимулирующие откашливание ( трава термопсиса, корень солодки), перкуссионный массаж. Для улучшения отхождения мокроты проводится постуральный дренаж несколько раз в день. При локализации бронхоэктазов в нижней доле правого легкого мокрота легче отходит в положении на левом боку с опущенным головным концом. При локализации в нижней доле левого легкого – в таком же положении, но на правом боку. Если бронхоэктазами поражены верхние доли, мокрота легче отходит в положении сидя. В фазу обострения нагноительного процесса в бронхах проводится антибактериальная терапия с учетом микробной флоры выделяемой мокроты. Для повышения общей реактивности организма назначают меилурацил, адаптогены ( настойка женьшеня, элеутерококка, мумие), ретаболил. В ремиссию пациентам показано санаторно–курортное лечение в санаториях. Главным направлением в комплексном консервативном лечении бронхоэктатической болезни является очищение бронхиального дерева. Методы очищения делятся на: пассивные (позиционный дренаж и применение отхаркивающих средств) активные (отсасывание содержимого бронхов, их промывание и по-следующее введение в бронхи лекарственных веществ). Позиционный дренаж проводят в соответствии с расположением бронхоэктазов: при базальных бронхоэктазах для удаления секрета из бронхов надо значительно поднять ножной конец кровати или перевесить туловище через край кровати; при расположении бронхоэктазов в IV и V сегментах, больного укладывают на спину с опущенным головным концом кровати и под больной бок подкладывают подушку. Позиционный дренаж проводят не менее 2 раз в сутки (утром после сна и вечером перед сном). При обострении бронхоэктатической болезни дренаж следует проводить многократно, стараясь более полно освободить бронхиальное дерево от содержимого. Способствуют отхождению мокроты также дыхательная гимнастика, вибрационный массаж грудной клетки. Эффект дренажа усиливается назначением отхаркивающих средств и мокроторазжижающих препаратов (АЦЦ, мукалтин, бромгексин, амброксол). Базовое: антибиотики в/м или аэрозольно (пенициллин, оксациллин, ампи-циллин, гентамицин, цефалоспорины, фторхинолоны). Для получения должного эффекта и достижения высокой концентрации антибиотиков в зоне гнойника необходимо назначать два или три антибиотика с различным спектром действия в их максимальных концентрациях; Лучшими способами доставки этих препаратов является их введение при санационной бронхоскопии непосредственно в бронх или ингаляционно с помощью небулайзера. При тяжелом течении антибиотики вводятся внутривенно. хирургическое (удаление пораженной доли). Показания: при ограниченном одностороннем поражении: неэффективности консервативной терапии; при точно установленной вторичной природе бронхоэктазов; по жизненным показаниям в случае развития осложнений (пневмото-ракс, легочное кровотечение, гангрена легкого). Противопоказания к оперативному лечению: двустороннее диффузное поражение легких; выраженная сердечная недостаточность. иммуномодуляторы, витамины; оксигенотерапия. Диета: большое содержание белка, витаминов и микроэлементов; жидкость до 2-х литров в сутки (минеральные воды). С целью профилактики бронхоэктатической болезни необходимы диспансерное наблюдение за больными хроническим бронхитом, пневмонией, их систематическое лечение, исключение влияния на организм вредных факторов (курение, производственные пылевые вредности), закаливание. Существенное значение имеют борьба с детскими инфекционными болезнями (корь, коклюш, грипп), правильное и адекватное их лечение. Лица, страдающие бронхоэктатической болезнью, нуждаются в трудоустройстве, а при тяжелом течении болезни – в переводе на инвалидность. дыхательный бронхоэктатический гнойный воспаление Роль медсестры в профилактике бронхоэктатической болезни Первичная профилактика: своевременное и адекватное лечение бронхитов, пневмоний, осо-бенно у детей при коре, коклюше, гриппе; соблюдение техники безопасности на производствах, где работа связана с загазованностью, запыленностью, большой влажностью; запрещение курения; закаливание. Вторичная профилактика: диспансерном наблюдении за пациентами с назначением обще-укрепляющих средств, иммуномодуляторов в осенне-зимний период; проведение постурального дренажа, ЛФК, массаж; отказ от курения и алкоголизации; исключения контакта с профессиональными вредностями; своевременное лечение ОРВИ, гриппа; закаливание; санаторно-курортное лечение – южный берег Крыма, местные санатории. В последние годы в здравоохранении получает все большее распространение новое направление – реабилитация больных и инвалидов. Согласно определению Комитета экспертов ВОЗ, реабилитация представляет собой комплекс координировано проводимых мероприятий лечебного, физического, психологического, социального, профес-сионального и педагогического характера, направленных на возможно дости-жимое для данного индивидуума восстановление здоровья, физического, пси-хического и социального (включая трудоспособность) статусов, утраченных в результате заболевания или травмы. Основная цель реабилитации – достижение максимально возможного участия реабилитируемого в жизни общества и семьи и обеспечение его социальной и экономической независимости. Следовательно, реабилитация преследует цель не только наиболее полного восстановления здоровья и адаптации больных к окружающей среде, но и вмешательства в непосредственное окружение и общество больных в целом для содействия их социальной интеграции. Именно поэтому для достижения основной цели реабилитации – восстановления человека как личности – необходимы совместная скоординированная дея-тельность различных ведомств и осуществление реабилитации по многим направлениям. Приоритетное значение в системе реабилитационных мероприя-тий, разумеется, имеет медицинская реабилитация. Реабилитация больных с бронхоэктатической болезнью включает: 1) Диспансеризация 2) Особенности диеты 3) Лечебно-физическая культура (ЛФК) 4) Физиотерапевтические процедуры 5) Отказ от вредных привычек 6) Фитотерапия 7) Санаторно-курортное лечение Диспансеризация Хронические болезни нижних дыхательных путей были причиной смерти 40,6% всех умерших от болезней органов дыхания, при этом бронхоэктазия составляла 5% среди них. Единственным методом, который предстовляет возможность снизить ущерб, наносимый обществу этой группой БОД, является активное диспансерное наблюдение. Цель его: своевременное выявление, предупреждение осложнений, обострений заболеваний, их профилактика и осуществление реабилитационных мероприятий. В соответствии с приказом Минздрава России от 15.11.2012 №916н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю 22 "пульмонология" врачи, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, совместно с пульмонологом проводят диспансерное наблюдение пациентов с хроническими болезнями органов дыхания". Бронхоэктатическая болезнь с локальными изменениями и редкими (не более 2 раз в год) обострениями: осмотр терапевтом - 3 раза в год; осмотр пульмонологом, торакальным хирургом, ЛОР-врачом, сто-матологом - 1 раз в год; осмотр фтизиатром - по показаниям; обследование: анализ крови, анализ мокроты общий и на БК, анализ мочи, флюорография - 2 раза в год; биохимический анализ крови на острофазовые реакции, ЭКГ - 1 раз в год; бронхоскопия, томография - по показаниям; посев мокроты на чувствительность к антибиотикам перед антибиотикотерапией - по необходимости; противорецидивное лечение - 2 раза в год (весной и осенью) при ОРВИ и гриппе: антибактериальная и противовоспалительная терапия, позиционный дренаж, ЛФК, санация бронхиального дерева, общеукрепляющая терапия; полноценное питание; лечение в санаториях-профилакториях, на курортах; профориентация и трудоустройство. Бронхоэктатическая болезнь с распространенными изменениями и ча-стыми (более 3 раз в год) обострениями: осмотры терапевтом - 1 раз в 6 месяцев; осмотры другими специа-листами с частотой, указанной в предыдущей группе; осмотр пульмонологом - 1 раз в 6 месяцев объем лабораторных обследований тот же, что в предыдущей груп-пе, кроме того, производится биохимический анализ крови на общий белок, белковые фракции, глюкозу, креатинин, мочевину - 1 раз в год; противорецидивное лечение в вышеизложенном объеме. Лечебное питание при бронхоэктатической болезни, абсцессе и гангрене легких является весьма существенным компонентом в применяемой комплекс. При построении диетотерапии этого тяжелого контингента больных необходимо учитывать все клинико-метаболические нарушения, характеризующие нагноительные процессы в легких. Диета предусматривает повышение иммунобиологических защитных сил организма, стимуляцию репаративных процессов (в частности, регенерацию эпителия дыхательных путей), восполнение значительных потерь белка, витаминов и минеральных солей, предупреждение развития амилоидоза, дезинтоксикацию организма, уменьшение явлений воспалительной экссудации, улучшение окислительных процессов, щажение деятельности сердечнососудистой системы, стимуляцию желудочной секреции, кроветворения. Это достигается путем назначения диеты достаточно высокой калорий-ности (2600-3000 ккал) с повышенным содержанием полноценных белков (130-140 г), умеренным ограничением жиров (70-90 г) и нормальным содержанием углеводов (400 г.). Предусматривается увеличение продуктов, богатых витаминами (особенно ретинолом, аскорбиновой кислотой, витаминами группы В, D, а при кровохарканье и витамином К), а также солями кальция, фосфора, марганца, меди и цинка. Высокая доля белка в диете обеспечивает повышение иммунобиологических защитных сил организма, восполнение белка, теряемого с мокротой, стимулирует репаративные процессы, предупреждает и задерживает развитие амилоидоза. Аскорбиновая кислота, витамины группы В, ретинол, соли марганца, цинка, меди способствуют дезинтоксикации организма, положительно влияют на окислительные процессы и белковый обмен. Ретинол улучшает регенерацию эпителия слизистой оболочки дыхательных путей; витамин Bi2 и фолиевая кислота предотвращают развитие лейкопении, анемии. Улучшению аппетита и стимуляции желудочной секреции способствует включение овощей, фруктов, ягод и соков из них, мясных и рыбных бульонов и некоторое ограничение жиров в рационе. Ограниченно поваренной соли до 6-8 г оказывает противовоспалительный эффект, уменьшает экссудацию, задержку жидкости в организме и тем самым препятствует развитию недостаточности кровообращения. В диете 24 предусмотрено ограничение свободной жидкости, что способствует уменьшению количества отделяемой мокроты и щажению сердечнососудистой системы. Диета содержит 130-140 г белков, 80-100 г жиров, 350-400 г углеводов. Калорийность 2700-3000 ккал. В диете содержится повышенное количество тиамина, рибофлавина, витамина В6 (по 4-б мг), никотиновой кислоты (50-60мг), аскорбиновой (250-300 мг), ретинола (до 4 мг) и витамина D (до 1000-1500 ME). Ограничено содержание поваренной соли (6-8 г), жидкости и повышено количество кальция, фосфора и веществ, обладающих липотропным свойством. Приводим примерное однодневное меню диеты при хронических нагноительных процессах легких . При обострении воспалительного процесса целесообразно ограничить поваренную соль до 4-5 г, углеводы. до 200-250 г и включать продукты, богатые солями кальция (салат, сыр и др.). В амбулаторных условиях больным, сохраняющим трудоспособность, рекомендуется расширить диету по калорийности в соответствии с энерготратами и образом жизни. Химический состав такой диеты: белков 140 г (из них 94 г животных), жиров 100 г (из них 85 г животных), углеводов 430-450 г (из них за счет овощей и фруктов 160 г, за счет круп и хлеба 200 г, сахара, меда, варенья 65 г), поваренной соли 6 г, кальция 1-1,9 г, фосфора 1,5 г, магния 0,5 г, железа 20 мг, аскорбиновой кислоты 200 мг, никотиновой кислоты 15 мг, фолиевой кислоты 0,2 мг; витаминов Bi, В2, В6 по 5 мг, Bi2 15 мкг, А 4 мг, каротина 6 мг, никотиновой кислоты 30-40 мг. Калорийность диеты 3000-3200 ккал. Общее количество жидкости 1000 мл (свободной 400-500 мл). Принимать пищу следует не менее 5 раз в сутки. Лечебно-физическая культура. ЛФК (лечебная физическая культура) – это метод лечения, профилактики и реабилитации заболеваний, который заключается в применении специально подобранных физических упражнений и постановке правильного дыхания. В основе ЛФК лежит использование одной из главных биологических функций организма – движения, как основного стимулятора роста, развития и формирования организма. Задачи ЛФК: Общее укрепление организма Стимуляция более полного выделения мокроты Улучшение вентиляции и газообмена в легких Тренировка дыхательных мышц Укрепление миокарда В методике ЛФК при бронхоэктатической болезни главное место зани-мают дренажные упражнения и дренажные положения тела – постуральный дренаж – все это способствует более эффективному удалению из легких патологического секрета. В зависимости от локализации патологического процесса существуют различные положения и упражнения. Для создания лучшего оттока патологического секрета из пораженной верхней доли правого легкого необходимо, чтобы больной, сидя на стуле или лежа наклонял туловище влево с одновременным поворотом его на 45° вперед, при этом рука с больной стороны должна быть поднята вверх. В этом положении, откашливаясь, он задерживается на несколько секунд, а инструктор (или при самостоятельных занятиях другой больной, родственник) надавливает синхронно с кашлевыми толчками на верхнюю часть грудной клетки, механически способствуя выведению мокроты. Дренирование полости, находящейся в верхней доле, производится, когда больной лежит на здоровом боку. При этом головной конец кровати опущен на 25-30 см, рука со стороны поражения поднята вверх (вдох). На выдохе, чтобы предупредить затекание мокроты в здоровое легкое, больной медленно поворачивается на живот; в этом положении он находится несколько секунд и кашляет. Инструктор в это время синхронно с кашлевыми толчками надавливает на верхнюю часть грудной клетки. С учетом топографии бронхов средней доли для ее дренирования боль-ному, сидящему на кушетке (ножной конец кушетки или кровати приподнят на (20-30 см), необходимо медленно полностью откинуться назад. Инструктор при этом легко надавливает на переднюю поверхность грудной клетки, способствуя продвижению мокроты на выдохе; покашливая, больной делает повороты туловища влево и вперед. Поднимаясь с кушетки, он наклоняется вперед, стремясь руками коснуться стоп. Во время наклонов вперед больной выделяет мокроту. Инструктор во время покашливания больного надавливает на область средней доли (переднебоковая поверхность грудной клетки) синхронно с кашлевыми толчками. Затем следует пауза от 30 с до 1 мин и повторение упражнения до 3-4 раз. Дренирование правой нижней доли легкого осуществляется из положения больного лежа на животе с опущенным головным концом кушетки или кровати на 30-40 см, руки опущены иногда до пола. При отведении правой руки в сторону, больной делает медленный полуповорот на левый бок, глубокий вдох, затем на медленном выдохе с покашливанием возвращается в исходное положение. Инструктор синхронно с кашлевыми толчками надавливает руками на нижние отделы грудной клетки. Также хорошо мокрота отделяется при поражении правой нижней доли легкого из положения больного на левом боку (ножной конец кровати поднят). На вдохе больной поднимает вверх правую руку, на выдохе – с покашливанием он надавливает ею на боковой и нижний отделы грудной клетки толчкообразно, синхронно с кашлем. Инструктор в это время слегка поколачивает по заднесреднему отделу грудной клетки между лопатками, способствуя тем самым отделению мокроты от стенок бронхов. Выполнение больным динамических дыхательных упражнений, стоя на четвереньках, способствует дренированию бронхов при двустороннем поражении бронхов. Рекомендуется следующее упражнение: на выдохе, сгибая руки, опустить верхнюю часть туловища, таз поднять как можно выше (имитация подлезания). В конце выдоха, покашливая, больной возвращается в исходное положение – вдох. Из основного положения на вдохе больной поочередно поднимает правую руку в сторону и вверх, одновременно опуская здоровую сторону туловища. На выдохе – наклон верхней части грудной клетки как можно ниже, таз поднять как можно выше (имитация подлезания). В конце выдоха – покашливание. Особенно важно следить за улучшением вентиляции и состоянием бронхиального дерева нижних долей легких, поскольку это самые активные в функциональном отношении отделы и именно нижнедолевые бронхоэктазы чаще всего встречаются при гнойных заболеваниях легких. Регулярное выполнение больным 4-5 упражнений сразу после ликвидации острого воспалительного процесса способствует быстрейшему удалению мокроты, восстановлению функции внешнего дыхания. Улучшению вентиляции нижних отделов легких и подвижности диафрагмы способствует выполнение больным упражнений из исходного положения сидя на стуле или лежа на кушетке: разводя руки в сторону, он делает глубокий вдох, затем на выдохе поочередно подтягивает к грудной клетке ноги, согнутые в коленях, в конце выдоха – покашливание и выведение мокроты. В этом же положении (или в исходном положении сидя или лежа) обучению больного правильному вдоху и выдоху способствует упражнение, когда, глубоко вдохнув, он делает медленный выдох, руками надавливая на нижние и средние отделы грудной клетки. ЛФК противопоказана в поздние периоды бронхоэктатической болезни, когда возможны легочные кровотечения, распространение гноя и ухудшение состояния больного. Физиотерапевтические процедуры. Бронхоэктатическая болезнь - из методов физиотерапии ведущее место занимает применение аэро и электроаэрозолей, которое сочетается с введением лекарственных веществ эндобронхиально. Для восстановления дренажной функции бронхов применяют физиотерапию в виде ингаляции бронхолитических средств в сочетании с десенсибилизирующими и муколитическими препаратами: эфедрином (1 мл 2% раствора в 2 мл дистиллированной воды на процедуру), изадрином (0,5% раствором-5 вдыханий), беротеком, сальбутамолом (1-2 вдыхания из карманного ингалятора), эуфиллином (3-5 мл 2,4% раствора на ингаляцию), димедролом (0,02 г веще-ства, растворенного в 3 мл дистиллированной воды). Из муколитических препаратов особенно показано применение в ингаляциях ацетилцистеина (по 3-4 мл 20% раствора 3-4 раза в день); применяют протеолитнческие ферменты: панкреатин (0,25-0,5г), трипсин (5-10 мг), химопсин (25-30 мг) и рибонуклеазу (25мг). В качестве растворителя для этих энзимов используют 1 % раствор гидрокарбоната натрия; на ингаляцию расходуют 3-6 мл раствора. При улучшении дренажной функции бронхов в фазе стихающего обострения применяют в виде ингаляций антибиотики. При обострениях, особенно при вовлечении в воспалительный процесс окружающих тканей, больным показано применение УВЧ с легким ощущением тепла на область проекции бронхоэктазав. При наличии небольшого числа бронхоэктазов и их более локальном расположении показано применение ДМВ (25-30 Вт) с использованием излучателя 20x10 см или диаметром 15 см. Введение внутрь лекарственных веществ целесообразно сочетать с гальванизацией грудной клетки в области поражения, особенно у больных с изменениями в окружающих тканях (поперечная методика, плотность тока 0,03-0,05 мА/см2, продолжительность процедур, проводимых ежедневно, 20-40 мин; на курс лечения 10-15 процедур). Гальванизацию рекомендуется проводить сразу после введения препарата при внутривенном введении и через 1 ч - при внутримышечном. 1.3 Роль сестры в уходе за пациентами Стандартизированный план сестринских вмешательств Уход за больными - это важная составляющая деятельность медицинской сестры, иногда правильный уход играет основную роль в выздоровлении больного, возвращении его к полноценной жизни. Выделение основных нарушенных потребностей пациента с бронхоэктатической болезнью: 1) Дышать, из-за одышки 2) Употреблять пищу, из-за снижения аппетита, слабости и кашля 3) Спать, из-за кашля с выделением мокроты, одышки и лихорадки 4) Нарушение двигательной активности, из-за одышки, связанная с воспали-тельными процессами бронхов 5) Работать, из-за прогрессирующей слабости (снижение массы тела) 6) Соблюдение личной гигиены, из-за слабости, высокая потливость Существующие проблемы: 1) кашель с отделением гнойной мокроты 2) одышка 2) кровохарканье Потенциальные проблемы при бронхоэктктической болезни: 1)риск развития легочного кровотечения; 2)риск развития спонтанного пневмоторакса; 3)риск развития абсцесса легкого; 4)риск развития гангрены легкого; 5)риск развития дыхательной недостаточности; 6)риск развития хронического легочного сердца; 7)риск развития амилоидоза; 8)риск развития сепсиса. Приоритетная проблема: Кашель с мокротой Цель: пациент будет правильно и регулярно откашливать мокроту в течение всего времени заболевания. План сестринского ухода:
Оценка эффективности: Кашель исчезает, мокрота прекратит выделяться на фоне полного выздоровления. Цель: достигнута Сестринская помощь при неотложных состояниях. Сестринская помощь при кровохарканье . Кровохарканье относится к числу опасных для жизни осложнений, по-скольку даже незначительное выделение крови может быстро и трагически стать массивным и закончится летально.
Кровохарканье – это выделение (откашливание) крови с мокротой из бронхиальных путей или легких в виде отдельных плевков, прожилок, точеч-ных вкраплений, небольшой примеси в слизисто-гнойной мокроте. Иногда мокрота может быть равномерно окрашена в розово-красный цвет. Легочное кровотечение – выделение с кашлем алой пенистой крови. При этом различают малые (до 100 мл крови), средние (до 500 мл) и более или про-фузные (более 500 мл) легочные кровотечения. Сестринская помощь при одышке
|