хобл. Курсовая работа.Фирюлин.. Особенности тактики фельдшера при ведении гериатрических пациентов с обструктивными заболеваниями лёгких
 Скачать 37.79 Kb.
|
|
ГАПОУ «Волгоградский медицинский колледж» Курсовая работа Тема: «Особенности тактики фельдшера при ведении гериатрических пациентов с обструктивными заболеваниями лёгких» Ф.И.О. студента: Фирюлин Родион константинович ПМ (МДК, УД)_____________________________________________________ Специальность, группа: Лечебное дело Руководитель: Першикова Наталья Станиславовна Волгоград 2021г. СОДЕРЖАНИЕ Стр. Введение 3 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ФЕЛЬДШЕРА
2ПРАКТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОСОБЕННОСТИ ТАКТИКИ ФЕЛЬДШЕРА 15 2.1Общий статистический анализ обструктивных болезней легких 15 2.2Анализ наиболее часто используемых лекарственных средств 16 ВВЕДЕНИЕ Хронический обструктивный бронхит (ХОБЛ) - одна из важнейших причин нарушения здоровья и смертности по всему миру. Годами многие люди болеют ХОБЛ, преждевременно умирая от нее или от ее осложнений. ХОБЛ является четвертой причиной в структуре смертности в мире. И, как предсказывается, в ближайшие десятилетия будет наблюдаться увеличение ее распространенности и смертности от нее. Сейчас ХОБЛ в России занимает первое место (55%) в структуре распространенности болезней органов дыхания. Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) относятся к числу наиболее распространенных недугов человека. В структуре заболеваемости они входят в число лидирующих по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимают четвертое место среди причин смерти. При этом в развитых странах мира прогнозируется увеличение смертности от ХОБЛ в недалеком будущем. ХОБЛ наносят значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения. ХОБЛ - собирательное понятие, которое объединяет группу хронических болезней дыхательной системы: хронический обструктивный бронхит (ХОБ), эмфизема легких (ЭЛ), бронхиальная астма (БА) тяжелого течения. Хроническая обструктивная болезнь легких это тема актуальна, так как ХОБЛ одна из ведущих причин болезненности и смертности во всем мире, приводящая к весьма существенному экономическому и социальному ущербу, уровень которого постоянно возрастает. Распространенность ХОБЛ составляет 9,34 случая заболевания на 1000 мужчин и 7,33 на 1000 женщин. Практическая значимость данной курсовой работы заключается в том, что углубление знаний, формирование умений, практического опыта, профессиональных и общих компетенций при изучении данной темы позволят осуществлять качественно трудовые функции в будущей профессиональной деятельности. Объект исследования: деятельность фельдшера по лечению пациентов с ХОБЛ. Предмет исследования: актуальные направления деятельности фельдшера по лечению пациентов с ХОБЛ. Целью курсовой работы: изучить актуальные направления деятельности фельдшера по лечению пациентов с ХОБЛ. Задачи курсовой работы: Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику, факторы риска и осложнения ХОБЛ и принципы лечения; Проанализировать, обобщить и систематизировать материал по теме ХОБЛ; Разобрать на практике историю болезни пациентов с ХОБЛ. Провести диагностические исследования, определить программу лечения, выполнить лечебные вмешательства, осуществить контроль за состоянием пациентов. Изучить нормативно-правовую документацию. 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ФЕЛЬДШЕРА 1.1 Этиологии обструктивной болезни легких ХОБЛ - первично хроническое воспалительное заболевание легких с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы, формированием эмфиземы, нарушением бронхиальной проходимости с развитием не полностью обратимой или необратимой бронхиальной обструкции, вызванной патологической воспалительной реакцией. Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, отделением макроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце. Основными факторами риска развития ХОБЛ являются: 1) курение (как активное, так и пассивное); 2) воздействие профессиональных вредностей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей) и промышленных поллютантов (S02, K02, черный дым и т.п.); 3) атмосферное и домашнее (дым от приготовления пищи и органического топлива) загрязнение воздуха; 4) наследственная предрасположенность (чаще всего дефицит альфа антитрипсина); 5) болезни органов дыхания в раннем детском возрасте, малая масса тела при рождении. 1.2 Патогенез обструктивной болезни легких Патогенез ХОБЛ основывается на следующих характерных процессах, таких как воспалительная реакция, нарушение баланса протеиназы и антипротеиназа, окислительный стресс. Воспалительный процесс хронического характера распространяется на большинство зон дыхательной системы, паренхиму и легочные сосуды. Хроническое течение воспаления приводит к постепенному разрушению легочных тканей и необратимым патологиям. Остальные два процесса патогенеза также обусловлены развитием воспалительной реакции в совокупности с воздействием внешних и внутренних факторов. В результате воспалительных реакций происходит значительное увеличение концентрации так называемых клеток воспаления: нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов, вызывающих патогенный дисбаланс. Так, нейтрофилы увеличивают секрецию протеиназы разных типов. Макрофаги выделяют фактор некроза опухоли, лейкотриен, а Т-лимфоциты способствуют цитолизу эпителиоцитов альвеол. Самую значительную роль в развитии ХОБЛ играет фактор некроза опухоли и интерлейкин, которые активно разрушают легочную структуру и усиливают нейтрофильное воспаление. В процессе воспаления активно образуются оксиданты, которые способны разрушить белки, жиры, нуклеиновые кислоты, вызывающие омертвление клеток. В результате окислительного стресса усиливается протеиназный дисбаланс. Под его воздействием обнаруживается обструкция бронхов обратимого характера. 1.3 Классификация обструктивной болезни легких Стадия I: легкое течение ХОБЛ. ОФВ/ФЖЕЛ < 70 %. На этой стадии больной может не замечать, что функция легких у него нарушена. Обструктивные нарушения выражены незначительно - значение ОФВ, > 80% от должных величин. Обычно, но не всегда, ХОБЛ проявляется хроническим кашлем и продукцией мокроты. Поэтому только в 25 % случаев заболевание диагностируется своевременно (данные Европейского Респираторного Общества), т.е. на этой стадии развития ХОБЛ. Стадия II: среднетяжелое течение ХОБЛ. ОФВ, /ФЖЕЛ < 70 %. Это стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой или обострением заболевания, характеризуется увеличением обструктивных нарушений (50 % < ОФВ1< 80 % от должных величин). Отмечается усиление симптомов заболевания и одышки, появляющейся при физической нагрузке. Стадия III: тяжелое течение ХОБЛ. ОФВ/ФЖЕЛ < 70 %. Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (30 % < ОФВ, < 50 % от должных величин), нарастанием одышки, частыми обострениями. Стадия IV: крайне тяжелое течение ХОБЛ. ОФВ/ФЖЕЛ < 70%. На этой стадии качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне тяжелой бронхиальной обструкцией (ОФВ, < 30 % от должных величин или ОФВ, < 50 % от должных величин при наличии дыхательной недостаточности). На этой стадии возможно развитие легочного сердца. 1.4 Клиническая картина и осложнения обструктивной болезни легких Основная жалоба, характерная для ХОБЛ – это прогрессирующая одышка у курильщика или человека, подвергающегося иным вредным ингаляционным воздействиям. Продуктивный кашель – это характерный признак хронического воспаления в дыхательных путях. Однако кашель не рассматривается, как ведущий симптом ХОБЛ. Тем не менее, у больных, имеющих бронхитический тип ХОБЛ, этот симптом может быть значимым в самочувствии. У многих больных ХОБЛ на фоне постепенно прогрессирующей одышки появляются симптомы бронхиальной гиперреактивности: приступы кашля или одышки при действии неспецифических раздражителей, например, вследствие изменения температуры вдыхаемого воздуха при выходе из теплого помещения на мороз. Больные с тяжелой ХОБЛ или с тяжелым обострением ХОБЛ принимают вынужденное положение, сидя с наклоном туловища вперед, упором на руки, приподнятым и фиксированным плечевым поясом. В таком положении облегчается работа дыхательных мышц, уменьшается давление со стороны брюшной полости на диафрагму, увеличиваются легочные объемы. У пациентов с выраженной эмфиземой легких дыхание редкое и глубокое с удлиненным выдохом через сжатые губы. Также, при совокупности всех нижеперечисленных симптомов, можно предположить диагноз ХОБЛ: · Постоянный кашель, который отмечается каждый день; · Хроническая продукция мокроты может служить признаком ХОБЛ; · Повторные случаи острых бронхитов; · Постоянная одышка, которая усиливается со временем. Эта одышка усиливается при физической нагрузке или во время острых респираторных инфекций; · Действие факторов риска: табачного дыма, промышленной химии и летучих химикатов, дыма от домашних отопительных приборов и приготовления пищи; · По мере прогрессирования заболевания присоединяются симптомы со стороны других органов и систем (сердечно-сосудистой системы, мышц, костей): перебои в работе сердца, боли ноющего характера в области сердца, синюшный оттенок губ и кончиков пальцев, изменение пальцев рук и ногтей: пальцы становятся утолщенными за счет костных разрастаний, ногти — выпуклыми; также боли в костях, слабость мышц. С учетом важности последнего признака в оценке развития болезни, для классификации одышки принята международная шкала: 1. Степень 0 (тяжесть не оценивается): одышка возникает только при очень быстрой и длительной ходьбе. 2. Стадия 1 (степень тяжести – легкая): одышка проявляется при быстрой ходьбе или движении на подъем. 3. Стадия 2 (степень – средняя): одышка заставляет двигаться медленнее, чем ровесники. 4. Стадия 3 (степень – тяжелая): приходится прекращать движение через каждые 100 м. 5. На последней, 4 стадии одышка проявляется даже при переодевании. Выходить из дома уже просто не хватает сил. Прогноз на последних 2-х стадиях неблагоприятный. Фельдшер должен знать, что ХОБЛ – заболевание с неуклонным прогрессированием, которое может привести к следующим осложнениям: · Дыхательная недостаточность; · Пневмоторакс - проникновение воздуха в плевральную полость вследствие разрыва структурно измененной ткани легкого с нарушением механизма дыхания; · Пневмония - воспаление легких; · Тромбоэмболия - закупорка сосуда тромбом с нарушением движения крови по нему; · Бронхоэктазы - деформации бронхов с развитием их функциональной неполноценности; · Легочная гипертензия - повышение давления в системе легочной артерии; · Хроническое легочное сердце - утолщение и расширение правых отделов сердца с нарушением функциональных возможностей вследствие повышенного давления в системе легочной артерии; · Хроническая сердечная недостаточность; · Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) – нарушение сердечного ритма. 1.5 Роль фельдшера в диагностике обструктивной болезни легких Роль фельдшера в диагностике ХОБЛ включает в себя следующие методы: · выявление факторов риска (курение, профессиональные загрязнения, угольный дым); · сбор жалоб и объективное обследование; · лабораторную и инструментальную диагностику. Лабораторные и инструментальные исследования: 1. Спирометрия (спирография) – основной диагностический метод. Позволяет оценить воздушную проходимость дыхательных путей и способность легких к расправлению. 2. Проба с бронходилятатором – выполнение спирометрии до и после ингаляции препарата, расширяющего бронх. Применяется для оценки обратимости сужения бронха. 3. Общий анализ крови – на поздних стадиях увеличение уровня гемоглобина и эритроцитов отражает кислородный дефицит в организме 4. Исследование газового состава артериальной крови проводят для подтверждения наличия дыхательной недостаточности и определения её степени. 5. Электрофорез белков сыворотки крови проводят при подозрении на дефицит 6. Цитологическое исследование мокроты позволяет получить информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности, а также помогает заподозрить бронхиальную астму (при обнаружении эозинофилов), рак органов дыхания (при наличии атипичных клеток), туберкулез (при определении палочек Коха). 7. Бактериологическое исследование мокроты проводят при наличии продуктивного кашля для идентификации возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам. 8. Рентгенография органов грудной клетки, в неясных случаях – компьютерная томография. 9. Дополнительный метод – фибробронхоскопия – исследование, позволяющее осмотреть слизистую оболочку бронхов изнутри и исследовать ее клеточный состав с помощью специального аппарата. 10. Для определения состояния правых отделов сердца и исключения вторичной сердечной недостаточности назначается электрокардиография, а при отклонениях на кардиограмме – эхокардиография. 1.6 Роль фельдшера в лечении хронической обструктивной болезни легких. Роль фельдшера в лечении обструктивной болезни легких заключается в своевременном диагностировании и назначении медикаментозного и не медикаментозного лечения. В задачи фельдшера входит проведение диагностики, постановка диагноза и на основании данных определение программы лечения, проведение контроля эффективности лечения в соответствии с приказом Министерства здравоохранения от 20 декабря 2012 г. N 1214н. Немедикаментозная терапия: Лечебная физическая культура, массаж грудной клетки. Диета с повышенным содержанием в рационе белков и жиров; приемом поливитаминов; ограничением в употреблении поваренной соли. Медикаментозная терапия: При обострении ХОБЛ Антибактериальные препараты: Цефтриаксон – по 1 г 2р/день в течение 14 дней. Азитромицин - 0,25 г 1р/сут внутрь в течение 5 дней. Муколитик: Амброксол – по 1 таблетке 3 раза в день в течение 14 дней. Базисная терапия ХОБЛ Бронходилататор: Беродуал – 3 мл, вдыхать через небулайзер по 6-7 минут 3 раза в день на весь курс стационарного лечения. Глюкокортикоид: Пульмикорт – 2 мг вдыхать через небулайзер 2 раз в сутки в течение 10 дней. Глюкокортикостероиды: Преднизолон принимать 3 таб. утром, 2 таб. в обед, с постепенным снижением дозы до минимальной поддерживающей. 1.7 Роль фельдшера в дифференциальной диагностики хронической обструктивной болезни легких. Главным заболеванием, с которым необходимо дефференцировать ХОБЛ , является бронхиальная астма. Основные дифференциально-диагностические критерии ХОБЛ и бронхиальной астмы. Примерно у 10% больных ХОБЛ имеется также и бронхиальная астма. При затруднении в проведении дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой больной направляется на консультацию к пульмонологу. Бронхиальная астма может начинаться в среднем и пожилом возрасте. Аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит, крапивница. Тип воспаления дыхательных путей наиболее часто определяется путём цитологического исследования мокроты и жидкости, получаемой при бронхоальвеолярном лаваже. Примерно у 10% больных ХОБЛ имеется также и бронхиальная астма. В ряде клинических ситуаций необходимо проводить дифференциальный диагноз ХОБЛ с нижеследующими заболеваниями. Сердечная недостаточность. Хрипы в нижних отделах лёгких при аускультации. Значительное снижение фракции выброса левого желудочка. Дилатация отделов сердца. На рентгенограмме — расширение контуров cердца, застойные явления (вплоть до отёка лёгких). При исследовании функции лёгких определяются нарушения по рестриктивному типу без ограничения воздушного потока. Консультация кардиолога. Бронхоэктазы. Большие объёмы гнойной мокроты. Частая связь с бактериальной инфекцией. Грубые влажные разнокалиберные хрипы при аускультации. «Барабанные палочки». На рентгенограмме или КТ — расширение бронхов, утолщение их стенок. При подозрении — консультация пульмонолога Туберкулёз. Начинается в любом возрасте. Рентгенография демонстрирует инфильтрат в лёгких или очаговые поражения. При подозрении — консультация фтизиатра. Облитерирующий бронхиолит. Развитие в молодом возрасте. Связи с курением не установлено. Контакт с парами, дымом. На КТ определяются очаги пониженной плотности при выдохе. Нередко ревматоидный артрит. При подозрении консультация пульмонолога. Консультация оториноларинголога для исключения патологии верхних отделов дыхательных путей. 2ПРАКТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОСОБЕННОСТИ ТАКТИКИ ФЕЛЬДШЕРА 2.1Общий статистический анализ обструктивных болезней легких По оценкам, распространенность ХОБЛ в мире достигает 7,6%. Между тем отсутствие на ранних стадиях заболевания клинически выраженных симптомов затрудняет раннюю диагностику. В 60–85% случаев легкая и даже среднетяжелая ХОБЛ остается невыявленной. Согласно результатам ряда зарубежных исследований, около 25% лиц старше 40 лет имеют легкие обструктивные нарушения функции внешнего дыхания, которые могут быть начальными проявлениями ХОБЛ. Согласно данным российского эпидемиологического исследования, с помощью спирометрического скрининга было выявлено около 22% человек в возрасте 50–69 лет, у которых впоследствии диагностирована ХОБЛ. В пересчете на общую популяцию это 15,3%. Безусловно, эпидемиологические данные значительно превышают данные официальной статистики. Заболеваемость ХОБЛ среди взрослого населения Российской Федерации демонстрирует неуклонный рост, отражая тем самым мировые тенденции. Вместе с тем в регионах, где реализована программа социальной помощи больным ХОБЛ, данный показатель существенно ниже. Ожидать снижения роста заболеваемости ХОБЛ в ближайшем будущем не стоит в силу высокой распространенности факторов риска развития патологии, прежде всего табакокурения. распространенность табакокурения среди пациентов с ХОБЛ достигает 80–85%.Еще одна не менее важная причина – демографическое старение населения. Согласно статистике, в России доля лиц старше 65 лет составляет 14,2%. ХОБЛ негативно влияет на трудоспособность. По оценкам, 20–40% пациентов с ХОБЛ вынуждены преждевременно прекращать трудовую деятельность. Каждый четвертый пациент с ХОБЛ в течение десяти лет становится инвалидом. Продолжительность жизни при ХОБЛ в среднем составляет шесть лет, что в 3,5 раза меньше, чем при бронхиальной астме. Основными причинами смерти остаются дыхательная недостаточность, рак легкого, сердечно-сосудистые заболевания, опухоли иной локализации.Несмотря на то что ХОБЛ в России официально не признана социально значимым заболеванием, она относится к группе основных патологий (сердечно-сосудистые заболевания, злокачественные новообразования, сахарный диабет), которые по сути обусловливают 84% смертности населения от хронических неинфекционных заболеваний. Это характерно и для стран с высоким уровнем развития, где ХОБЛ занимает третью-четвертую позицию среди причин смерти. Из-за высокой распространенности, инвалидизации, смертности ХОБЛ ложится тяжелым экономическим бременем на общество и систему здравоохранения в целом. В европейских странах прямые затраты на лечение больных ХОБЛ достигают 40 млрд евро, в США – 30 млрд долларов, непрямые затраты превышают 20 млрд долларов. Расходы по видам медицинских услуг сопоставимы с таковыми при онкологической патологии. Основным сектором расходов в структуре прямых медицинских затрат как в России, так и за рубежом является стационарная помощь, на долю которой в нашей стране приходится 70%. Установлено, что в российской популяции пациентов преобладают тяжелые формы ХОБЛ. Например, в общей структуре заболеваемости на долю тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ приходится свыше 50%, на долю среднетяжелой – более 30%. В связи с этим особую тревогу вызывают адекватность проводимой базисной терапии и приверженность пациентов лечению Обратите внимание: в нашей стране наряду с Федеральным законом от 23 февраля 2013 г. № 15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» в десяти регионах, в том числе в Санкт-Петербурге, действуют дополнительные правовые акты, более жестко ограничивающие табакокурение. Введение в действие этих законодательных актов способствовало снижению распространенности табакокурения в популяции в среднем на 9%. Кроме того, в 2018 г. были утверждены клинические рекомендации по оказанию помощи взрослым с синдромом зависимости от табака и синдромом его отмены. Учитывая, что до 70% больных ХОБЛ имеют сильную никотиновую зависимость, значение этих документов переоценить сложно. Группа больных ХОБЛ гетерогенна и характеризуется частыми обострениями. Как показали результаты исследования SUPPORT, в России пациентов с частыми обострениями свыше 50%. Частые обострения ХОБЛ уменьшают выживаемость. Между тем, по данным американского исследования, анализ когорты SPIROMICS, в которую вошли 1843 больных ХОБЛ, продемонстрировал, что более чем у половины пациентов с тяжелым течением заболевания частота обострений год от года нестабильна. Следовательно, частота обострений у многих пациентов с ХОБЛ – вариабельный признак и корректируется лечением. 2.2Анализ наиболее часто используемых лекарственных средств Согласно последним эпидемиологическим данным, в России свыше 13% больных ХОБЛ принимают только короткодействующие бета-2-агонисты (КДБА), три четверти – хотя бы одну упаковку КДБА, что свидетельствует о низком контроле над заболеванием и сохранении симптомов ХОБЛ. Не может не настораживать и избыточное назначение ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) как в нашей стране, так и за рубежом. ИГКС назначают даже при невыраженных симптомах заболевания и в отсутствие риска обострения ХОБЛ. Кроме того, приверженность больных ХОБЛ лечению остается низкой, используются не рекомендованные врачом препараты. Сказанное относится и к пациентам с тяжелой формой заболевания (60–64% случаев) На фоне использования препаратов базисной терапии ХОБЛ, предусмотренных GOLD и отечественными клиническими рекомендациями, частота обострений снижается Подводя итог, нужно подчеркнуть, что ХОБЛ остается актуальной проблемой здравоохранения, значимость которой, по прогнозам международных профессиональных экспертных сообществ, с течением времени будет возрастать. К сожалению, ХОБЛ чаще выявляется на поздних стадиях, поскольку ранние признаки заболевания недооцениваются как врачами, так и пациентами. Кроме того, терапия ХОБЛ в условиях реальной клинической практики не в полной мере соответствует современным рекомендациям и алгоритмам. Эффективность региональных программ социальной поддержки пациентов с ХОБЛ подтверждает необходимость их разработки и повсеместного внедрения. |