Острый аппендицит. Особенности течения у детей, беременных, пожилых. Лечение осложненных форм.. УИРС ФАК.ХИР. — копия. Острый аппендицит. Особенности у беременных, детей, пожилых. Лечение осложнённых форм. Оглавление Введение Особенности тактики при остром аппендиците у беременных
 Скачать 29.16 Kb.
|
|
«Острый аппендицит. Особенности у беременных, детей, пожилых. Лечение осложнённых форм». Оглавление Введение__________________________________________________________ Особенности тактики при остром аппендиците у беременных___________ Аппендицит у детей ________________________________________________ Аппендицит у лиц пожилого возраста________________________________ Осложнения острого аппендицита и их лечение_______________________ Список используемой литературы___________________________________ Острый аппендицит (K35) – наиболее частое из острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Диагностика ОА остается затруднительной, особенно для женщин детородного возраста и пациентов старческого возраста. Задержка диагностики и лечения при ОА может явиться результатом увеличения осложнений и летальности. Противопоказания к аппендэктомии: Аппендикулярный инфильтрат, выявленный до операции (показано консервативное лечение). Плотный неразделимый инфильтрат, выявленный интраоперационно (показано консервативное лечение). Периаппендикулярный абсцесс, выявленный до операции без признаков прорыва в брюшную полость (показано перкутанное дренирование полости абсцесса, при отсутствии технической возможности – вскрытие абсцесса внебрюшинным доступом). Периаппендикулярный абсцесс, выявленный интраоперпационно при наличии плотного неразделимого аппендикулярного инфильтрата. Инфекционный шок (требуется предоперационная коррекция в отделении реанимации). Особенности тактики при остром аппендиците у беременных. Более тяжелому течению ОА у беременных способствует гиперемия тазовых органов и высокое положение оттеснённого кверху и свободно перемещающегося между петлями тонкого кишечника червеобразного отростка. Чаще в первом триместре беременности клиническая картина ОА обычно такая же, как и при отсутствии беременности, но обилие жалоб, свойственных ранним срокам беременности, может маскировать начало ОА. Во втором и третьем триместрах перерастяжение брюшной стенки и смещение слепой кишки увеличенной маткой значительно уменьшает дифференциально диагностическое важнейших пальпаторных симптомов. Так на поздних сроках беременности могут быть отрицательными симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского) и, как правило, хорошо выраженным симптом Образцова, а в ряде случаев, и симптомы Ситковского и Бартомье-Михельсона. Методом выбора обезболивания при операции у беременных является спинномозговая анестезия. Аппендицит у детей, особенно в раннем возрасте, имеет некоторые клинические особенности. Заболевший ребенок не может дать каких-либо анамнестических сведений, а сообщения родителей в большинстве случаев неточны. Дети в первые 5 лет жизни не могут четко локализовать боль и уточнить ее характер. С самого начала заболевания у детей общие явления часто преобладают над местными. Боли нередко имеют схваткообразный характер, а не постоянный. Рвота встречается чаще, чем у взрослых. Температура тела уже с самого начала заболевания достигает высоких цифр, а распространенность среди детей желудочно-кишечных заболеваний мешает врачу поставить точный диагноз. У лиц пожилого и старческого возраста клиническая картина острого аппендицита обычно несколько стерта. Вследствие повышения порога болевой чувствительности в этом возрасте, боль в самом начале заболевания часто совершенно не ощущается или ощущается очень слабо. Защитное напряжение мышц живота выражено слабо или совершенно отсутствует. Рвота наблюдается реже, чем у лиц среднего возраста. Температура тела нередко нормальная. Лейкоцитоз не выражен. Большое диагностическое значение имеют нейтрофилез и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Осложнения острого аппендицита: - перфорация; - аппендикулярный инфильтрат(дооперационное выявление); - аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление); * рыхлый; * плотный; - перитонит; - забрюшинная флегмона; - сепсис; - пилефлебит; - абсцессы брюшной полости: * тазовый * поддиафрагмальный; * межкишечный; * периаппендикулярный абсцесс; * периаппендикулярный абсцесс. При выявлении аппендикулярного инфильтрата показана госпитализация. Если аппендикулярный инфильтрат выявлен до операции, при отсутствии признаков абсцедирования по данным УЗИ, либо КТ, либо МРТ показано консервативное лечение (антибиоткотерапия). Госпитализация необходима для наблюдения с целью исключения либо раннего выявления абсцедирования инфильтрата. С этой целью необходимо выполнение УЗИ или КТ в динамике в течение 5 суток. Тактика при аппендикулярном инфильтрате, выявленном интраоперационно: рыхлый инфильтрат — аппендэктомия, плотный инфильтрат, не разделимый тупым путем тупфером, либо лапароскопическими инструментами с помощью тракции и контртракции— консервативное лечение. Не рекомендуется острое разделение инфильтрата во избежание кровотечений и травмы кишечной стенки. Физиотерапия проводится при аппендикулярном инфильтрате или при инфильтрате в области послеоперационной раны: УВЧ, магнитотерапия, электрофорез. Всем больным после разрешения инфильтрата с целью онкологической настороженности должна быть выполнена колоноскопия. Через 6 месяцев после разрешения инфильтрата больные должны быть осмотрены. При выявлении периаппендикулярного абсцесса на дооперационном этапе без признаков перитонита предпочтительно перкутанное вмешательство (пункции или дренирования) под ультразвуковым или КТ-наведением. Если размер абсцесса не превышает 5,0 см или если нельзя определить безопасную трассу, т.е на пути прохождения пункционной иглы находится стенка кишки, то целесообразнее выполнять пункционную санацию гнойной полости. При размерах полости абсцесса превышающих 5,0 см в диаметре целесообразно дренирование абсцесса либо одномоментно на стилет-катетере либо по Сельдингеру. При размерах полости 10,0 см и более, либо при наличии затеков необходимо установка второго либо дренажа для содания дренажно-промывной системы для обеспечения полноценной санации. В послеоперационном периоде необходимы регулярныые санации (2-3 раза в сутки), УЗИ-контроль дренированной зоны. При отсутствии ультразвуковой и КТ-навигации для перкутанного дренирования необходимо вскрывать и дренировать периаппендикулярный абсцесс внебрюшинно (доступом по Пирогову). В случаях неполного удаления ЧО, флегмоны купола слепой кишки и высоком риске несостоятельности швов купола слепой кишки целесообразна дополнительная экстраперитонизация купола слепой кишки, для отграничения зоны возможной несостоятельности швов от свободной брюшной полости. Перфорация червеобразного отростка, как правило, выявляется при гангренозном аппендиците. Может выявляться во всех отделах ЧО (верхушка, тело, основание). Перфорации ЧО сопровождается попаданием высококонтаминированного содержимого просвета ЧО и ЖКТ в брюшную полость. Аппендэктомия должна дополняться дренированием брюшной полости и антибиоткотерапией в послеоперационном периоде. Перитониты аппендикулярного происхождения: Серозный перитонит. Выявление светлого прозрачного выпота в брюшной полости при неосложненных формах ОА требует его эвакуации (посев). Дренирование и назначение антибиотикотерапии в данном случае не требуется. При местном гнойном перитоните (до двух анатомических областей) выполняется эвакуация экссудата и дренирование брюшной полости (посев выпота). Рутинное промывание брюшной полости физиологическим раствором или антисептиками не рекомендуется из-за повышения риска развития внутрибрюшных абсцессов. Распространенный гнойный перитонит. Выявление гнойного выпота, занимающего более двух анатомических областей не должно являться показанием к конверсии во время ЛАЭ. В этом случае должна осуществляться эвакуация экссудата с обильным промыванием брюшной полости (до 6-8л) физиологического раствора с последующим дренированием пораженных областей брюшной полости. Необходимо помнить, что лапароскопия имеет преимущества для осмотра и доступ ко всем областям брюшной полости в отличие от доступа по Волковичу-Дьяконову. При местном и распространенных формах гнойного и калового перитонита аппендикулярного генеза антибактериальная терапия начинается в процессе предоперационной подготовки, продолжается во время операции и в послеоперационном периоде. Целесообразно назначать комбинацию из цефалоспаринов III поколения + аминогликозиды + метронидазол. Распространенный и диффузный перитонит, осложненный выраженным парезом ЖКТ, тяжелым сепсисом или септическим шоком, требует соответствующего лечения из широкого лапаротомного доступа и соответствующей программы послеоперационного ведения в отделении реанимации и интенсивной терапии. Сепсис. При аппендиците, осложненном пилефлебитом, тяжелым абдоминальным сепсисом и септическим шоком, перитонеальный выпот и содержимое абсцессов рекомендуется направлять на экспресс-исследование. Лечение абдоминального сепсиса в послеоперационном периоде должно проводиться в условиях реанимационного отделения. Список используемой литературы: 1. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого аппендицита, Российское общество хирургов, 2016 год. 2. Хирургические болезни. Том I. Учебное пособие. Под редакцией Я.Н. Шойхета. Барнаул, 2013 год. 3. Федеральные клинические рекомендации «Острый аппендицит у детей». Российская Ассоциация детских хирургов. Москва, 2013 год. |