Работа. Отбеливание зубов. Отбеливание зубов И. М. Макеева

• Название: Отбеливание зубов И. М. Макеева
• Анкор: Работа
• Дата: 12.12.2020
• Размер: 115.5 Kb.
• Имя файла: Отбеливание зубов.doc
• Тип: Глава; #159851

Глава 9

Отбеливание зубов

И. М. Макеева

9.1. Изменение цвета зубов и его причины

Изменение цвета зубов, или дисколорит (термин введен в отечественную литературу М. И. Грошиковым), является од­ной из причин нарушения эстетики улыбки. Согласно МКБ-С, к изменению цвета зубов могут приводить следующие состояния.

К00.8 Другие нарушения развития зубов

К00.80 Изменение цвета зубов в процессе формирова­ния вследствие несовместимости групп крови

К00.81 Изменение цвета зубов вследствие врожден­ного порока билиарной системы

К00.82 Изменение цвета зубов в процессе формиро­вания вследствие порфирии

К00.83 Изменение цвета зубов в процессе формиро­вания вследствие применения тетрациклина

К00.88 Другие уточненные нарушения развития зубов

К03.6 Отложения (наросты) на зубах

К03.60 Пигментированный налет

К03.61 Обусловленный привычкой употреблять табак

К03.62 Обусловленный привычкой жевать бетель

К03.63 Другие обширные мягкие отложения белые отложения

К03.64 Наддесневой зубной камень

К03.65 Поддесневой зубной камень

К03.66 Зубной налет

К03.68 Другие уточненные отложения на зубах

К03.69 Отложение на зубах неуточненное

К03.7 Изменения цвета твердых тканей зубов после проре­зывания

К03.70 Обусловленные наличием металлов и метал­лических соединений

К03.71 Обусловленные кровоточивостью пульпы

К03.72 Обусловленные привычкой жевать бетель

К03.78 Другие уточненные изменения цвета

К03.79 Изменение цвета неуточненное

Для выбора метода коррекции дисколорита необходимо правильно определить причину его возникновения и оце­нить, является ли изменение цвета зубов постоянным или временным.

Временные изменения цвета зубов включают дисколориты, возникшие вследствие курения, воздействия пищевых пиг­ментов, препаратов для полоскания рта. Временное измене­ние цвета зубов вызывает также грибок Lichen dentalis и ряд производственных факторов. Временное изменение цвета зу­бов проявляется в виде налета различной окраски и коррек­тируется при удалении зубного налета стоматологом.

Постоянное изменение цвета зубов может быть врож­денным и приобретенным. К постоянному врожденному изменению цвета относятся «тетрациклиновые зубы», ги­поплазия, флюороз, изменение цвета вследствие несовмести­мости групп крови, наличия врожденного порока билиарной системы, порфирии.

К постоянному приобретенному изменению цвета отно­сятся следующие типы окрашивания.

1. Витальное окрашивание:

• возрастные изменения цвета зубов;

• окрашивание тканей зуба, запломбированного амальгамой.

2. Девитальное окрашивание:

• вследствие травмы зуба (кровоизлияние в пульпу);

• после пломбирования канала зуба окрашивающими па­стами, содержащими ти-мол, формалин, йодоформ и др.;

• вследствие наличия в канале отломков металлических инструментов или штиф-тов с признаками коррозии.

Методы коррекции дисколорита определяются причи­нами изменения цвета зубов.

1. Отбеливание живых зубов.

2. Отбеливание девитальных зубов.

3. Микроабразия.

4. Комбинированный метод, когда отбеливание применя­ется в качестве вспомога-тельной процедуры перед изготов­лением виниров.

9.2. Отбеливание живых зубов

История отбеливания насчитывает около 100 лет: еще в 1877 г. было описано отбеливание зубов оксаловой кислотой, а в 1884 г. — перекисью водорода. Несмотря на это, меха­низм отбеливания все еще не изучен до конца. Известно, что в основе процесса лежит проникновение отбеливающего агента через эмаль в дентин. Именно оттенок дентина опре­деляет цвет зуба; эмаль, как правило, прозрачна. Насколько эффективным будет действие отбеливающего агента, зави­сит от причины дисколорита.

Самым распространенным отбеливающим агентом до недав­него времени были перекись водорода и сильнодействующие кислоты. Однако применение кислотного протравливания эмали с последующим нанесением перекиси водорода при­водит к необратимым изменениям в структуре зубов, что стало причиной отказа от этой методики.

При отбеливании зубов перекисью водорода существует опасность «переотбеливания» — состояния, когда начинается разрушение эмалевого матрикса. Клинически это проявля­ется исчезновением характерного для сухой эмали блеска, возникновением шероховатости и пористости эмали.

Более современным веществом для отбеливания является 3—15 % перекись карбамида. Основу таких отбеливателей составляет карбопол, замедляющий выделение перекиси во­дорода и смягчающий действие отбеливателя.

Показания к проведению отбеливания витальных зубов включают наличие дисколорита или желание пациента сделать свои зубы более светлыми, однако существуют и противопоказания для отбеливания. К общим противопока­заниям относятся: несовершеннолетие пациента, беремен­ность и кормление грудью, наличие аллергической реакции на перекисные соединения. Проводить отбеливание несовер­шеннолетним пациентам не следует по юридическим моти­вам. Неблагоприятное влияние отбеливающих агентов на организм беременной или кормящей женщины нигде не до­казано, однако отбеливание может усилить проявления так называемого «гингивита беременных», который сегодня очень распространен.

Существуют также местные противопоказания.

1. Крупная пульпарная камера зубов. Проникновение от­беливающего агента в дентин и близко к пульпе может вызвать гиперестезию зубов.

2. Наличие кариозных полостей.

3. Наличие некариозных поражений (эрозий и т. д.). Проведение отбеливания в этом случае обязатель­но приведет к усилению или развитию выраженной гиперестезии.

4. Значительная убыль эмали в результате патологичес­кой или возрастной стираемости, глубокие трещины на поверхности эмали.

5. Ортодонтическое лечение.

6. Наличие пломб сомнительного качества, которые необ­ходимо заменить из-за негарантированного краевого прилегания.

7. Наличие острых и обострение хронических заболева­ний пародонта, а также таких явлений, как рецессия десны, обнажение корней зубов и зубные отложения.

8. Заболевания слизистой оболочки рта.

В зависимости от степени изменения цвета витальных зубов используют следующие виды отбеливания.

1. Домашнее отбеливание.

2. Профессиональное отбеливание.

3. Смешанное отбеливание. Дополнительно к домашнему отбеливанию в условиях клиники применяют сильные вещества на основе перекиси карбамида.

Домашнее отбеливание может быть рекомендовано для живых зубов, если изменение их цвета не носит чрезмерно­го характера. Домашнее отбеливание под контролем врача широко применяется с 1989 г., когда в стоматологической практике появился первый коммерческий препарат для от­беливания зубов. В качестве активного ингредиента была использована 10 % или, реже, 11—16 % перекись водорода. 3—5 % перекись водорода почти не применяли. Концентра­ция активного вещества домашних отбеливателей примерно в 10 раз меньше, чем веществ, используемых для професси­онального отбеливания.

Сроки отбеливания различны, но, как правило, резуль­таты лечения проявляются уже через 2—3 дня, а полностью процесс отбеливания завершается через 7—21 день. Эффективность метода достигает 90 % для пациентов с приобретенным или генетически обусловленным дисколоритом зубов, тогда как для пациентов с «тетрациклиновыми» зубами эта доля значительно снижается. Отбеливание позволяет достичь достаточно стойких резуль­татов (до нескольких лет), хотя раз в 1—2 года рекоменду­ют проводить поддерживающие курсы. Как показывает практика, наиболее эффективно отбеливание зубов с тем­но-желтой окраской. Поддаются отбеливанию и коричне­вые пятна при флюорозе, тогда как белые пятна весьма устойчивы.

Перед процедурой отбеливания врач снимает слепок, от­ливает модель и готовит каппу. Пациент заполняет ее отбе­ливающим гелем и носит дома днем или надевает на ночь. Важно, чтобы перед надеванием каппы пациент хорошо чис­тил зубы, так как наличие бляшки ухудшает процесс отбе­ливания. Таким образом, пациент сам проводит процедуры, а врач лишь контролирует процесс.

Начальное время ношения каппы не должно превышать 1 ч, так как может возникнуть гиперестезия. Постепенно время увеличивают, выходя на заданный режим — дневной или ночной. Отбеливание производят в течение 10—14 дней. При возникновении гиперестезии рекомендуется использо­вать зубную пасту «Жемчуг» или «Сенсодин». Многие про­изводители рекомендуют при заполнении каппы чередовать отбеливатель с гелем, содержащим фтор.

Особый интерес представляет вопрос влияния отбели­вания на адгезию композитных материалов к тканям зуба. Установлено, что адгезия уменьшается за счет накопления остаточного кислорода, который ингибирует полимеризацию композита. Эти явления исчезают через 7—14 дней, одно­временно со стабилизацией цвета зубов.

Действия врача при проведении домашнего отбеливания включают следующие этапы.

1. Подготовка к отбеливанию — санация полости рта.

2. Заполнение цветовой карты с фиксацией цвета зубов.

3. Снятие слепка и отливка моделей. На вестибулярные поверхности зубов на модели наносят воск для уве­личения их объема и создания депо отбеливателя в каппе.

4. Изготовление каппы.

5. Инструктирование пациента и обеспечение его отбели­вающим средством.

6. Контроль процесса отбеливания.

В качестве средств для домашнего отбеливания в России получили распространение такие препараты, как «Белагель 12 %», «Белагель 20 %» («ВладМива»), «StarBright» («Spectrum Dental Inc»), «Opalescence» («Ultradent»), «NuproGold» («Dentsply»).

Рекомендуется проводить последовательное отбеливание зубов верхней и нижней челюстей, так как один зубной ряд должен быть контрольным.

Домашнее отбеливание под контролем врача — безопас­ная процедура и хорошо переносится пациентами. Кроме того, мочевина, образующаяся при распаде перекиси карбамида, подавляет развитие зубной бляшки, что можно рассматри­вать как положительный момент.

Профессиональное отбеливание применяют для зубов, значительно измененных в цвете. При этом используют та­кие отбеливатели, как "Quazar Bright" («Spectrum Dental Inc»). Отбеливание в условиях клиники более эффективно, однако чаще приводит к развитию гиперестезии. Использо­вание профессиональных отбеливателей требует тщатель­ной изоляции мягких тканей полости рта. Как правило, для защиты слизистой оболочки десны используют коффердам и гель типа «Аксил» («ВладМива»).

Для ускорения процесса отбеливающий агент, нане­сенный на зубы, нагревают. Обычно отбеливанию под­вергают все зубы от 15 до 25 на верхней челюсти и от 45 до 35 на нижней челюсти. Моляры практически никогда не отбеливают.

Перед проведением отбеливания необходимо провести са­нацию полости рта.

Действия врача при проведении профессионального от­беливания включают следующие этапы.

1. Заполнение цветовой карты и регистрация цвета зубов.

2. Нанесение на десну защитного геля «Аксил».

3. Наложение коффердама с выделением зубов 45—35 и

15—25 (коффердам следует фиксировать не металли­ческими зажимами, а эластичной кордой).

4. Механическая чистка зубов абразивными пастами.

5. При очень сильном изменении цвета — протравлива­ние тканей зубов 35 % ортофосфорной кислотой в те­чение 5 с, что увеличит проницаемость тканей зубов.

6. Наложение на вымытые и высушенные после протрав­ливания зубы марлевой салфетки, смоченной раство­ром отбеливателя, с периодическим добавлением свежих порций раствора из пипетки. Процедура длится 20— 30 мин, нагревание отбеливателя ускоряет процесс.

7. Тщательное смывание отбеливателя большим коли­чеством теплой воды.

8. Снятие коффердама.

9. Полирование зубов фторсодержащей пастой.

При проведении профессионального отбеливания нельзя делать анестезию, так как при случайном проник­новении отбеливателя к мягким тканям пациент не почувствует боли.

При профессиональном отбеливании с применением пе­рекиси водорода в качестве отбеливающего агента особенно необходимо чувство меры. При слишком длительной экс­позиции отбеливателя может возникнуть феномен «пере­отбеливания». R. Е. Goldstain (1995) описывает состояние «хронического отбеливания», сопровождаемое разрушением эмалевого матрикса. «Переотбеленные» зубы тусклые, меловидные, пористые. Такой эффект относят к осложне­ниям профессионального отбеливания.

В ряде случаев необходимо проводить комбинированное профессиональное и домашнее отбеливания зубов.

Врач должен четко представлять себе (и обязательно проинформировать пациента!), что процесс отбеливания не может идти беспредельно и из зубов темно-коричневого цвета никогда не сделать молочно-белых. Как правило, ре­ально осветление зубов на 1,5—2 тона по шкале «Vita». Установлено, что наибольший эффект дает отбеливание зубов желто-коричневой гаммы; серая гамма поддается от­беливанию хуже.

9.3. Отбеливание девитальных зубов

Если цвет зуба изменился в результате травмы или пос­ле эндодонтического лечения, необходимо провести внут­реннее отбеливание. Для предотвращения дисколорита зуба после эндодонтического лечения необходимо соблюдать следующие правила.

1. Тщательно удалять остатки пульпы и старых пломб из

коронковой части зуба.

2. Завершать пломбирование корневого канала резцов, не доходя 2 мм до уровня шейки зуба.

3. Тщательно очищать полость зуба от материала для пломбирования канала.

4. Выбирать пасты и герметики, которые не вызывают окрашивания тканей зуба.

Показанием для проведения внутреннего отбеливания слу­жит изменение цвета девитального зуба. К противопоказа­ниям относят:

• значительное изменение цвета эмали, например вслед­ствие использования резорцинформалиновой смеси. Красное окрашивание эмали при этом не поддается отбеливанию;

• наличие глубоких трещин и дефектов коронковой части, через которые отбеливатель может проникать в полость рта и в ткани, окружающие кариозную полость;

• плохо запломбированный корневой канал. В этом слу­чае необходимо провести эндодонтическое лечение зуба;

• наличие металлического анкерного или парапульпарного штифта.
Рис. 9.1. Дисколорит 11 зуба (в анамнезе — травма).
Перед отбеливанием девитального зуба необходимо убе­диться, что его канал качественно обтурирован.

Для отбеливания девитальных зубов применяют соедине­ния перекиси, чаще всего перборат натрия с 30 % раствором перекиси водорода. В России распространены «Белагель 30 %», «Bleaching Solution» («PD») и «Endoperox» («Septodont»).

С амостоятельное применение перекиси водорода следует ог­раничить из-за низкого рН этого раствора.

Рис. 9.2. Создание доступа в полость зуба для эндодонтического лечения и обеспечение объема для проведения внутреннего отбеливания.
Последовательность отбеливания. Отбеливание девитальных зубов проводят термокаталитическим и шаговым способами. При шаговом способе («walking bleach») отбе­ливающее средство помещают в полость зуба на несколько дней. Действия врача при шаговом отбеливании включают следующие этапы.

1. Регистрацию цвета зуба по цветовому шаблону или фотографирование (рис. 9.1).

2. Создание традиционного доступа в полость зуба (рис. 9.2).

3. Удаление остатков пломбировочного материала и некротических тканей.

4. Удаление материала, обтурирующего канал, ниже устья корневого канала.

5. Наложение герметичной прокладки из стеклоиономерного цемента для качественной изоляции корневого канала — так называемого «барьера».

6. Внесение отбеливающего агента.

7. Наложение временной пломбы (следует предпочесть стеклоиономеры, так как временный дентин проница­ем для выделяющегося кислорода).

Н овую порцию отбеливателя накладывают 1 раз в 3—4 дня до получения желаемого эффекта. После достижения необходимого оттенка зуба его пломбируют композитным ма­териалом соответствующего оттенка (рис. 9.3).
Рис. 9.3. 11 зуб после отбеливания и пломби-рования.
При термокаталитическом способе отбеливания зубов не­обходимый эффект достигается в течение одной процедуры.

1. Измененный в цвете зуб изолируют с помощью коффердама.

2. Внесенный в полость зуба отбеливатель нагревают. Термокаталитическое отбеливание девитальных зу­бов применяют редко, так как после этого метода велик риск цервикальной резорбции зуба, вызван­ной проникновением отбеливающего агента в ткани, окружающие шейку зуба.

9.4. Микроабразия эмали

Некоторые изменения цвета эмали зубов ограничива­ются ее поверхностным слоем. Т. P. Croll в 1989 г. предложил использовать смесь «кислота — абразив» для редукции поверхностного слоя эмали и назвал этот метод микро­абразией эмали. Его применяют для отбеливания пятен, которые локализуются в поверхностных слоях эмали (некоторые формы флюороза и гипоплазии). Иногда этот метод позволяет улучшить и структуру поверхностного слоя эмали. Для этого сошлифовывают микроскопически тонкий слой эмали (12—26 мкм за аппликацию и до 200 мкм за сеанс; для сравнения — до 50 мкм теряется при удале­нии брекетов; до 10 мкм — при протравливании эмали). В 1990 г. было запатентовано и внедрено в практику на­дежное средство для микроабразии — «Prema» («Premier Dental Products Co.»). Препарат состоит из хлороводород­ной кислоты, карборунда и кремниевого геля, тщательно подобранных в оптимальных соотношениях.

Действия врача при проведения микроабразии включают следующие этапы.

1. Тщательная изоляция тканей десны гелем типа «Аксил» и коффердамом.

2. Защита глаз и лица пациента большими очками.

3. Нанесение смеси «Prema» на зуб и втирание его с по­мощью медленно вращаю-щихся резиновых чашечек. При быстром вращении возможно нежелательное раз­брызгивание смеси.

4. Тщательное смывание смеси.

5. Полирование зуба с применением фтористой пасты и аппликация фтористого геля.

Для устранения пятен обычно достаточно одного посе­щения. Как было установлено при исследовании обрабо­танных поверхностей, эффект микроабразии заключается не только в удалении измененной эмали, но и в маскировке подповерхностных изменений цвета за счет увеличения отражающих свойств поверхностного слоя, который стано­вится более ровным и плотным.

Глубокие повреждения эмали можно исправить только плом­бированием, к которому следует приступать, если не удалось достигнуть желаемого результата при микроабразии.

Литература

Нечай Е. С, Платова Т. С. Отбеливание зубов (обзор иностранной ли­тературы).— Пародонтология. — 1999. — № 2. — С. 57.

Кролль Т. П. Лечение эмали зубов с помощью микроабразии. — «Квинтессенция». — 1995 . — 102 с.

Goldstain R. Е., Garber D. A. Complete Dental Bleaching, Quintessence Books. — 1995. — 165 p.

Sturdevant C. M. The Art and the Science of Operative Dentistry. — 1995. — Mosby. — New-York. — P. 598.