патфиз. Патофизиология нервной системы

• Название: Патофизиология нервной системы
• Дата: 13.05.2023
• Размер: 38.42 Kb.
• Имя файла: патфиз.docx
• Тип: Документы; #1126586

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Любой случай гибели нейронов является необратимым вследствие потери ими способности к делению. Компенсация функции погибших нейронов происходит за счет неповрежденных (пример - реиннервация скелетной мускулатуры). Потеря функции части нервной системы приводит к изменению активности других ее частей.

Клиническая картина при повреждении нервной системы определяется локализацией повреждения, типом поврежденных клеток, локализацией и типом клеток, задействованных в активации процессов компенсации.

Общим проявлением повреждения нервной системы является нарушение функции иннервируемого органа или иннервируемой части тела (снижение или потеря двигательной активности скелетной мускулатуры, снижение или потеря различных видов чувствительности).

Для повреждения нейронов характерны следующие дегенеративные явления:

·                    «вааллеровская дегенерация» – разрушение нервного волокна дистальнее места повреждения аксона

·                    «ретроградная дегенерация» - дегенеративные изменения в соме нейрона после разрыва нервные волокон).

·                    «транснейрональная дегенерация» - дегенеративные изменения в нейронах, возникающие как следствие повреждения синаптических контактов, которые выполняют важную трофическую функцию.

Регенерация аксонов периферической нервной системе происходит за счет появления новых отростков на конце культи аксона, растущих в направлении погибших нервных волокон («спрутинг»). Скорость роста достигает 4 мм в сутки. В центральной нервной системе регенерация аксонов практически не происходит.

При повреждении нейронов в ЦНС глиальные клетки выполняют роль макрофагов, очищая очаг повреждения от остатков некротических тканей, продуктов их распада и выделяя факторы, стимулирующие регенерацию выживших нейронов и пролиферацию астроцитов. Последние формируют глиальный рубец, нарушающий нормальную архитектонику нервной ткани и, следовательно, препятствующих восстановление функции поврежденного участка.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

 

I.                          По анатомическому признаку:

a.      нарушения периферической нервной системы

b.     нарушения центральной нервной системы)

II.                       По этиологии:

a.      наследственные

b.     приобретенные

1. первичные (вследствие прямого действия повреждающих факторов)

2. вторичные (вследствие нарушений других органов и систем)

III.                    По виду нарушенной функции

a.      Нарушения сенсорных функций

b.     Нарушения эффекторных функций

1. Двигательной

2. Вегетативной

3. Трофической

c.      Нарушения интегративных функций

ТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ НАРУШЕНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Наследственные нарушения обмена веществ.

В основе патогенеза нарушений лежит прямое повреждение нервных клеток вследствие недостаточности какого-либо фермента, накопления каких-либо нерасщепленных продуктов обмена во внеклеточном пространстве. Примерами наследственных патологий с преимущественным поражением нервной системы могут служить т.н. болезни накопления которым относятся липидозы, мукополисахаридозы и гликогенозы.

Еще одним примером наследственной патологии обмена веществ с выраженным повреждением нервной системы является фенилкетонурия, при которой у больного существует дефицит фенилаланингидроксилазы, что приводит к накоплению фенилпировиноградной кислоты, являющейся токсином для нейронов, замедляющим процессы созревания головного мозга. Кроме того нарушение превращения фенилаланина в тирозин приводит к снижению синтеза катехоламинов.

Также к дегенеративному повреждению ЦНС приводит накопление меди при нарушении ее обмена при болезни Вильсона.

 

Приобретенные нарушения химического гомеостаза

Так как ЦНС является наиболее чувствительным к дефициту кислорода органом, то при любом виде гипоксии вследствие поражения системы внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы, системы крови возникают сначала проявления функционального дефицита коры головного мозга, а при продолжительной гипоксии – признаки ее органического поражения, в наиболее тяжелой форме приводящие к появлению гипоксической комы. В основе гипоксического повреждения нервной систему лежит дефицит АТФ и, как следствие , остановка работы механизмов активного транспорта, которые обуславливают функциональную активность нейронов и их структурную целостность.

Такая же закономерность наблюдается при нарушениях кислотно-основного равновесия (ацидоз и алкалоз) при поражении системы внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы, выделительной системы, нарушении функции гемато-энцефалического барьера, который обладает способностью поддерживать оптимальный pH ликвора даже при значительных колебаниях pH крови. Нарушения КОС приводят к угнетению ферментативной активности белков нейронов, что в конце-концов также приводит к тяжелому энергодефициту.

Нарушения водно-электролитного баланса (гипер-, гипонатриемия, гипо-, гиперкальциемия) приводят к нарушению водного баланса в головном мозге. Так, при гипернатриемии возникает дегидратация нейронов, нарушение нормального аксонального транспорта, потеря ими синаптических контактов.

Печеночная недостаточность ведет к накоплению таких угнетающих ЦНС эндотоксинов как аммиак, ионы аммония, ароматические аминокислоты. Нейтрализация аммиака приводит к истощению запасов α-кетоглутаровой кислоты и возникновению дефицита АТФ. Кроме того из кишечника в мозг проникают ложные нейромедиаторы (октопамин), нарушая нормальную нервную передачу между нейронами.

Почечная недостаточность ведет к электролитным нарушениям (гипернатриемия, гиперкалиемия, гиперхлоремия, гиперкальциемия), накоплению токсических метаболитов (аминокислоты, фенолы).

Хроническая гипергликемия при сахарном диабете и других нарушениях углеводного обмена приводит к осмотическому повреждению шванновских клеток и, как следствие, к демиелинизации периферических нервных волокон.

 

Врожденные дефекты развития нервной системы

Дефекты развития нервной трубки появляются вследствие нарушения эмбрионального слияния боковых границ нейральной пластинки, причиной чего в настоящее время считают дефицит фолиевой кислоты. Спектр нарушений при этом может колебаться от полного отсутствия головного мозга (анэнцефалия), несовместимого с жизнью, наличия спинно-мозговой грыжи (менингоцеле), требующего оперативного вмешательства, и до незаращения дуг поясничных позвонков (spina bifida), которое выявляется только при рентгеновском исследовании и не требует лечения.

Дефекты развития отдельных частей ЦНС, такие как порок Арнольда-Киари (опущение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие со сдавливанием продолговатого мозга), порок Данди-Волкера (частичное или полное отсутствие червя мозжечка), сирингомиелия (дегенерация спинного мозга вследствие образования полостей в спинном мозге).

 

Патогенное действие химических и физических факторов

Естественные и промышленные токсины. Наиболее распространенными экзогенными токсинами, приводящими к повреждению нервной системы при отравлениях, являются алкоголь и его суррогаты (метиловый спирт, этиленгликоль), соли тяжелых металлов, боевые отравляющие вещества (табун, зарин, зоман), пестициды (хлорофос, тиофос).

Передозировка лекарственных веществ. К нейротоксичным относятся все лекарства изменяющие активность функции нейронов (наркотические, нейролептики, антидепрессанты). Применение цитостатиков (винкрестин) может вызвать блокирование механизмов аксонального транспорта.

Термические повреждения. Гипотермия (свыше 41º) и гипертермия (ниже 35º) вызывает нарушение скорости нормальных метаболических процессов в нейронах.

Черепно-мозговая травма является одной из самых распространенных причин патологии нервной системы. Ее последствиями являются сотрясения головного мозга различной степени тяжести, эпидуральные и субдуральные кровоизлияния с последующим сдавлением головного мозга.

 

Расстройства местного и общего кровообращения

Острая ишемия головного мозга, как правило, возникает при тромбоэмболии внутримозговых сосудов разного диаметра. Источником эмболии является разрушение атеросклеротических бляшек нижележащих сосудов или тромбы из полостей сердца.

Хроническая ишемия головного мозга является результатом атеросклеротического сужения сосудов, питающих головной мозг (сонные и базилярные артерии).

Факторами, повреждающими нейроны при ишемии являются не только недостаток кислорода и глюкозы, дефицит АТФ, но и накопление молочной кислоты, свободных жирных кислот, образование свободных радикалов. В нервной ткани возникает поток в клетки ионов натрия и кальция, выход из клеток и накопление во внеклеточном пространстве ионов калия, образование оксида азота, увеличение концентрации глутаминовой и аспарагиновой кислот.

Ишемические повреждения могут носить как временный характер с полным восстановлением поврежденной функции (транзиторная ишемическая атака), так и приводить к стойким нарушением с формированием очага некроза в зоне острой ишемии (ишемический инсульт).

Кровоизлияния могут быть результатом черепно-мозговой травмы, разрыва внутримозговых сосудов вследствие слабости сосудистой стенки (аневризмы при врожденных дефектах соединительной ткани или вследствие атеросклеротического повреждения, инфильтрации метастатическими клетками). Острый эпизод артериальной гипертензии является основным фактором, способствующим внутримозговому и субарахноидальному кровоизлиянию. Для черепно-мозговых травм более характерным является разрыв сосудов, подлежащих костям черепа, с массивным кровоизлиянием в соответствующее пространство (эпи-, субдуральное), что приводит к сдавлению головного мозга гематомой.

Сосудистый отек мозга возникает при увеличении проницаемости внутримозговых сосудов с накоплением свободной воды в межклеточном пространстве и является результатом повреждения эндотелиального барьера. Такой вид отек может быть осложнением острых воспалительных процессов (менингиты, энцефалиты), черепно-мозговых травм, опухолей головного мозга и метастазов в головной мозг из опухолей другой локализации, токсического повреждения головного мозга (отравление свинцом). Ацидоз и гипоксемия, вызывающие вазодилятацию сосудов головного мозга, способствуют увеличению их проницаемости и повышают риск развития сосудистого отека.

Клеточный отек мозга (набухание) характеризуется накоплением воды в цитоплазме вследствие изменения проницаемости клеточной мембраны нейронов и глиальных клеток, возникает в результате энергетической недостаточности при общей гипоксии, гипогликемии. Кроме этого, снижение осмолярности плазмы (гипонатриемия) также приводит к клеточному отеку головного мозга.

 

Аутоиммунные процессы

В процессе эмбриогенеза некоторые компоненты нервной системы изолируется от иммунной системы до формирования иммунологической толерантности, поэтому нарушение внутренних барьеров приводит к формированию аутоиммунного ответа на нервную ткань. Примером может служить демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз). В основе этой болезни лежит аутоиммунное повреждение клеток, формирующих миелин в ЦНС – олигодендроцитов.

Кроме этого мишенью для аутоантител могут быть различные белки пре- и пост-синаптической мембраны. Действие таких антител блокирует нормальную передачу нервного импульса.

 

Инфекции

Учитывая изолированность головного мозга, наиболее частым является гематогенный путь заражения, однако возможно и локальное распространение из близлежащих очагов инфекции (гнойные синуситы, отиты), ретроградный аксональный транспорт (вирус бешенства, токсин коклюша). Среди причин инфекций нервной систему выделяют прионы (возбудитель болезни Крейцфельда-Якоба), вирусы (коксакивирус, вирус кори, цитомегаловирус, вирус бешенства, герпесвирусы, вирус полиомиелита, арбовирусы), бактерии (менингококк, стрептококки группы Б, кишечная палочка, пневмококк, туберкулезная микобактерия, бледная трепонема), грибы (криптококк), многоклеточные паразиты (трипаносомы, свиной цепень, токсоплазма). Инфекционный агент может вызвать поражение мозговых оболочек (менингит) или собственно мозговой ткани (энцефалит). Нередким осложнением острого инфекционного процесса в ЦНС является абцесс головного мозга.

 

 

 

Новообразования

Все опухоли в черепной коробке считаются злокачественными, несмотря на степень их дифференцировки, из-за скорости развития осложнений, среди которых на первый план выходит повышение внутричерепного давления. Чаще всего опухоли в головном мозге являются метастазами опухолей других локализаций (рак легких, рак молочной железы, рак почки). Наиболее частыми первичными опухолями у взрослых являются глиобластома, менингиома, эпендимома.

 

Нарушения питания

Гипогликемия (менее 2,2 ммоль/л) может быть результатом пищевого голодания или передозировки инсулина при лечении сахарного диабета или при опухоли, продуцирующей инсулин (инсулинома). Поскольку глюкоза является единственным субстратом для окислительного фосфорилирования в нейронах ЦНС, то гипогликемия приводит к тяжелому энергодефициту. Наиболее тяжелые формы гипергликемии приводят к появлению гипогликемической комы.

Дефицит витамина В₁₂ приводит к подострой комбинированной дегенерации спинного мозга. Это связано с накоплением пропионил коэнзима А, для нормального превращения которого нужен кобаламин. Избыток пропионил коэнзима А вызывает демиелинизацию нервных волокон.

Дефицит тиамина, который является кофактором ключевого фермента аэробного гликолиза – пируватдегидрогеназы, приводит к тяжелому энергодефициту и накоплению молочной кислоты. В результате возникает энцефалопатия Вернике.

Дефицит пиридоксина, участвующего в синтезе ряда нейротрансмиттеров, приводит к периферической нейропатии

НАРУШЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Основные синдромы при нарушении двигательной функции нервной системы

1.     Нарушения нервно-мышечной передачи

2.     Периферические параличи и парезы

3.     Центральные параличи

4.     Синдром паркинсонизма

5.     Гиперкинетические синдромы – гиперкинезы

6.     Мозжечковый синдром

7.     Судороги

 

Повреждение мотонейронов

Если патологический процесс поражает мотонейроны, локализованные в ЦНС, то это приводит к развитию центральных параличей, для которых характерно выпадение произвольных движений (негативные симптомы), усиление мышечного тонуса, увеличение сухожильных рефлексов, появление  патологических рефлексов (позитивные симптомы). Примером такого повреждения может быть ишемический инсульт в зоне коры головного мозга, отвечающей за двигательную активность (прецентральная извилина).

При поражении мотонейронов ядер черепных нервов, передних рогов спинного мозга и их аксонов развиваются периферические (вялые) параличи, при которых происходит снижение мышечного тонуса, потеря и произвольных, и рефлекторных движений, появление спонтанной электрической активности в денервированной мышечной ткани и атрофия этих мышц. Подобные нарушения встречаются при полиомиелите, возбудитель которого поражает мотонейроны передних рогов спинного мозга, периферических нейропатиях.

 

Нарушение нервно-мышечной передачи

При блокаде выделения медиатора передача нервного импульса прекращается. Наступает полный паралич скелетной мускулатуры. Факторами, блокирующими выборос и рецепцию нейромедиатора могут быть токсины (ботулотоксин), антитела (myasthenia gravis, синдром Ламберта-Итона).

Кроме блокады действия неймедиатора к нарушению нервно-мышечной передачи приводит действие токсинов, нарушающих удаление нейромедиатора из синаптической щели. Клиническое воздействие такого рода токсинов (боевые отравляющие вещества, пестициды) приводит к первоначальному непроизвольному мышечному сокращению с последующим вялым параличом вследствие «закупорки» рецепторов постсинаптической щели избытком нейромедиатора.

 

В зависимости от степени выраженности нарушения двигательной функции выделяют паралич (плегия) – полное отсутствие произвольной двигательной мышечной активности и парез – ослабление произвольной двигательной активности.

Квадриплегия  – отсутствие произвольных движений в четырех конечностях. Наблюдается при повреждении шейного отдела спинного мозга.

Параплегия – отсутствие произвольных движений в двух конечностях. Наблюдается при поражении на уровне грудного или поясничного отдела спинного мозга.

Сразу после перерезки спинного мозга возникает неврологический синдром, получивший название «спинальный шок». Для этого состояния характерно снижение тонуса и полное отсутствие произвольных и рефлекторных движений мышц, иннервируемых сегментами спинного мозга ниже места перерезки. Наблюдается необратимая потеря всех видов чувствительности тех участков тела, чувствительность которых обеспечивалась нервами, входящими в спинной мозг ниже уровня перерезки и обратимая потеря регуляции вегетативных функций крестцовых сегментов (опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки).

 

Проявления повреждение мозжечка

Асинергия – нарушение координации сокращений мышц агонистов и антагонистов, приводит к потере способности совершать плавные и точные движения. К проявлению асинергии относят дисметрию – избыточная или недостаточная амплитуда движений, атаксию – нарушение походки, дисдиадохокинез- неловкое выполнение быстрых чередующихся движений.

Нарушения функции мозжечка очень характерно для острого отравления алкоголем.

 

Проявления повреждения базальных ганглиев

Характерным для повреждения базальных структур головного мозга (полосатое тело, черное вещество, бледный шар, подталамическое ядро) является нарушение позы, появление непроизвольных движений (дискинезии). Среди них выделяют:

Тремор - быстрые, ритмические, с частотой около 10 Гц, движения конечностей или туловища

Дистония - постоянное либо спазматическое сокращение мышц, затрагивающее как мышцу-агонист, так и антагонистичную ей мышцу

Атетоз – медленные «пишущие» движения пальцев и кистей, стоп, языка.

Хорея - беспорядочные, отрывистые, нерегулярными движения конечностей.

Повреждение базальных ганглиев лежит в основе следующих расстройств:

Паркинсонизм – группа патологий различной этиологии. При этом наблюдается дегенерация нейронов в черной субстанции, что приводит к дефициту дофамина.  В конечном результате происходит чрезмерное торможение активности таламуса. Характеризуется мышечной ригидностью, брадикинезией, тремором в покое, неразборчивым почерком, сгорбленной осанкой, бедной мимикой.

Хорея Хантингтона – аутосомно-доминантное наследственное заболевание (вызывается мутацией на 4 хромосоме – повторение тринуклеотида CAG). В результате мутации в нейронах повышается активность возбуждающего нейротрансмиттера глутаминовой кислоты. Это приводит к атрофии полосатого тела, бледного шара и растормаживанию действия таламуса. Больной страдает от непроизвольных быстрых непостоянных сокращений мускулатуры, глазодвигательных расстройств, депрессии.

 

Судорожные расстройства

Судороги (конвульсии) – приступообразные моторные проявления спонтанных синхронных разрядов групп нейронов коры головного мозга. Локальные судороги – наиболее частый тип данного расстройства, возникают при активации малых групп нейронов в одном полушарии с вторичным распространением активности на другие части головного мозга.

Во время генерализованных судорог происходит одновременное нарушение мозговой активности в обеих полушариях. При этом человек теряет сознание, моторным проявлением тотальной аномальной электрической активности коры головного мозга является появление миоклонических и тонико-клонических судорог.

Миоклонические судороги – повторяющиеся краткие непроизвольные периоды сокращения и расслабления больших групп мышц, обычно двусторонние. В момент сокращения мышцы становятся ригидными, фиксируют конечность в напряженном состоянии.

НАРУШЕНИЯ АВТОНОМНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Автономная (вегетативная) нервная система представлена двумя отделами: симпатическая и парасимпатическая нервные системы, которые  совместно регулируют множество функций организма. Нарушения функций этих отделов вегетативной  нервной системы возникают по принцпу гипо- и гиперфункции. Гиперфункция симпатической нервной системы возникает при болевом воздействии, сильных эмоциональных переживаниях, при остром падении артериального давления (например гиповолемический шок) и при гипогликемии. Избыточное количество адреналина выделяется опухолевыми клетками, происходящими из мозгового вещества надпочечников (феохромоцитома). Некоторые лекарственные препараты также усиливают активность симпатических нервов.

Активация симпатической нервной системы через β₁-адренорецепторы повышает возбудимость, сократимость, проводимость миокарда, повышает. Возникает спазм сосудов кожи, легких, почек, кишечника, половых органов (действие на α₁-адренорецепторы). Одновременно в миокарде, скелетных мышцах и печени возникает вазодилятация (через активацию β₂-адренорецепторов). В результате артериальное давление повышается, кожа становится бледной. Симпатические нервы стимулируют потоотделение (через холинергические волокна) и слюноотделение (β-адренергическая стимуляция), волосы поднимаются, зрачки расширяются, происходит спазм век (α₁). Мышцы бронхов и матки расслабляются, активность кишечной мускулатуры ослабляется, происходит сокращение сфинктеров кишечника и мочевого пузыря. Стимуляция симпатических нервов также вызывает мышечный тремор, распад гликогена в печени и мышцах приводит к гипергликемии, липолиз приводит к уменьшению массы тела за счет снижение массы жировой ткани. Происходит высвобождение глюкагона, кортикотропина, соматотропина и ренина. Симпатические влияния угнетают выброс инсулина и гистамина. Активация симпатической нервной системы мобилизует лейкоциты и способствует агрегации тромбоцитов.

Симпатическая стимуляция может угнетаться полностью или частично из-за дегенерации вегетативных волокон (вегетативная недостаточность или идиопатическая ортостатическа гипотензия). Некоторые препараты также блокируют действие симпатической нервной системы, вызывая эффекты которые являются зеркальным отражением эффектов при избыточной симпатической стимуляции. Главный образом это проявляется в падении артериального давления, дисфункции половых органов и нарушении терморегуляции из-за отсутствия потоотделения. Воздухоносные пути могут быть спазмированы. Потеря симпатической иннервации глаза вызывает синдром Горнера, характеризующийся миозом (сужение зрачка), птозом (опущение века) и эндофальмом (втягиванием глазного яблока).

Утрата парасимпатической регуляции (например, в результате действия блокаторов холинергических рецепторов) приводит к тахикардии, расширению зрачков, угнетению мышечной активности бронхов, кишечника, мочевого пузыря. У мужчин исчезает эрекция, также угнетается желудочно-кишечная и бронхиальная секреция, слюноотделение, потоотделение.

Пересечение спинного мозга вызывает потерю вегетативной регуляции. Наряду со спинальным шоком в зонах иннервации ниже уровня перерезки возникает кожная вазодилятация, нарушается мочеиспускание и дефекация. В норме напряжение стенки мочевого пузыря воспринимается механорецепторами в мышцах. Если напряжение достигает определенного уровня, опорожнение мочевого пузыря запускается «центром мочеспускания», расположенном в варолиевом мосту головного мозга. При спинальном шоке мочеиспускание прекращается. Если опорожнение мочевого пузыря не проводится катетером, переполнение мочевого пузыря ведет к застою мочи и присоединению почечной инфекции. Автономная нервная регуляция восстанавливается в срок от 1 до 6 месяцев вследствие образования новых синапсов в спинном мозге ниже места его пересечения, клетки, находившиеся без регуляции, обладают повышенной чувствительностью  к нейромедиаторам. Мочеиспускательный рефлекс может быть установлен при кожной стимуляции над мочевым пузырем, однако контроль мочеиспускания со стороны головного мозга становится невозможным.

НАРУШЕНИЯ ТРОФИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Экспериментальные данные убедительно показывают, что денервация на различных уровнях приводит к обязательным дистрофическим изменениям денервируемых тканей, характер которых может варьироваться от атрофических изменений до возникновения участков обширного некроза (трофические язвы на роговице после перерезки тройничного нерва в эксперименте Мажанди). Тем не менее, механизмы нормального трофического влияния нервной системы и, следовательно, патогенез расстройств, приводящих в результате к дистрофическим изменениям денервированных тканей, остается неясным.

Несомненным является то, что из нервных окончаний наряду с известными нейромедиаторами, выделяются биологически активные вещества, изменяющие активность белок-синтезирующих процессов через изменение активности генетического аппарата, что вызывает изменение активности метаболизма иннервируемой ткани.

Выделяют следующие механизмы нервно-трофических влияний:

Медиаторный механизм, при котором неимпульсное влияние медиаторов периферических нервом вызывает т.н. миниатюрные постсинаптические потенциалы, особенную роль в этом процессе отводят медиатору, известному как вещество Р.

Немедиаторный механизм характеризуется влиянием веществ, которые аксоплазматическим транспортом доставляются к органу-мишени. Доказательством таких влияний является эксперимент, при котором нервные волокна, иннервировавшие до вмешательства красные мышечные волокна, пересаживают на белые мышечные волокна, и наоборот. В результате такой перекрестной реиннервации происходит изменение свойств мышечных волокон, в которых меняются биохимические процессы. Это приводит к таким изменениям строения и функции мышц, которые были характерны для мышцы иннервируемого нервным волокном до пересадки.

Сосудистый механизм заключается в нервной регуляции тонуса сосудов непосредственно питающих иннервируемую ткань. Денервация интактных сосудов постепенно приводит к гипоксии ткани и в результате к ее атрофии и гипоплазии. В то же время денервация сосудов (симпатэктомия и симпатолиз) используется в клинике как один из методов лечения ишемии, вызванной как атеросклеротической окклюзией сосудов, так и избыточным сосудосуживающим влиянием вегетативных нервов (синдром Рейно).

Полная потеря нервных влияний приводит к такому сдвигу метаболической активности, при котором превалируют процессы катаболизма, что, в конце концов, и приводит к дистрофическим изменениям (язвенные поражения эпителиальных тканей, атрофия мышечной ткани).

Также при нарушении нормальной иннервации тканей возникает их чрезмерная чувствительность к действию обычных гуморальных факторов (закон Кеннона). Это приводит к нарушению нормальной функциональной активности денервированных органов.

Патогенез нарушения трофической функции согласно взглядам Н.Н. Зайко заключается в том, что происходит последовательное нарушение всех компонентов трофического влияния, которое исходно носит рефлекторный характер.

Сначала происходит нарушение функции чувствительного нерва, которое заключается:

-       во-первых — в прекращении передачи информации от иннервируемого органа в аналитические центры;

-       во-вторых — в формировании патологической болевой импульсации из проксимального поврежденного участка нерва, дезинтегрирущей нормальные процессы трофической регуляции;

-       в третьих – возникновение патологической антидромной импульсации из дистального участка поврежденного волокна с выделением вещества Р, нарушающего метаболизм и микроциркуляцию в органе-мишени.

Нарушения работы нервных центров, регулирующих трофику, могут быть как результатом прекращения нормальной сигнализации и возникновения патологической импульсации из поврежденных афферентных нервов, так и результатом первичных нарушений в самих центрах. Опыты А.Д. Сперанского убедительно показывают, что разрушение гипоталамических структур приводит к трофическим нарушениям в органах и тканях, характерных для трофических нарушений, возникающих при перерезке периферических нервных волокон.

В результате вышеперечисленных нарушений возникают патологические изменения функции эфферентных нервов. При этом одновременно прекращается влияние нормальных медиаторных и немедиаторных влияний. Связанное с этим прекращение нормальной функции органа (сокращение мышц, выделение секретов) приводит к его атрофии и/или гипоплазии. Повышение чувствительности денервированных тканей к гуморальным влияниям (по закону Кеннона) приводит к его избыточной или извращенной реактивности, что снижает резистентность и делает орган более чувствительным к действию других повреждающих факторов (травма, инфекция). Изменение условий функционирования и питания приводит к изменению метаболизма, который характеризуется упрощением (эмбриональностью), преобладанием процессов анаэробного гликолиза и усугублением имеющегося энергодефицита с формированием порочного круга патогенеза. Нарушение белок-синтетических процессов может привести к формирование аутоантигенов с последующей реакцией  на них иммунной системы, что также приведет к углублению процессов повреждения в денервируемой ткани.

НАРУШЕНИЯ ИНТЕГРАТИВНЫХ ФУНКЦИЙ В ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ

Потеря сознания как способности адекватно воспринимать и оценивать информацию из окружающей среды является одним из самых распространенных нарушений при патологиях нервной системы. Данное нарушение возникает при повреждении коры головного мозга, а также структур ствола головного мозга, которые относят к т.н. восходящей ретикулярной активирующей системе (ВАРС).

Нарушение электрической активности нейронов указанных структур может быть результатом их прямого повреждения при гипоксии (вследствие недостаточности притока артериальной крови, или при нарушении оттока венозной крови при повышении внутричерепного давления), гипогликемии, гипонатриемии, гиперкалиемии, экзогенных токсинов (алкоголь, наркотики). Нарушение работы нейроном может быть вызвано чрезмерным патологическим возбуждением при эпилепсии, шизофрении, чрезмерных болевых влияниях. Важную роль в повреждении указанных структур играют нарушения функции глиальных клеток (в частности при увеличении содержания аммония при патологии печени). Основным патогенетическим механизмом повреждения нейронов является их набухание.

В зависимости от тяжести выделяют несколько степеней нарушения сознания.

Оглушение – снижение уровня бодрствования, при котором повышен порог восприятия внешних раздражителей, характерна сонливость.

Сопор (ступор) – более глубокое, чем оглушение снижение активности, из которого можно вывести настойчивым повторным стимулированием.

Кома – отсутствие реакции и невозможность пробуждения.

К нарушениям интегративных функций нервной системы также относят неврозы – группа функциональных обратимых расстройств психогенного характера. Основным проявлением неврозов является астенический синдром (в последнее время широко используется термин «синдром хронической усталости») – состояние, характеризующееся повышенной утомляемостью, наряду с эмоциональной лабильностью, нарушениями сна, непереносимостью длительной умственной и физической нагрузки. Согласно учению И. Павлова невроз – результат перенапряжения нервных процессов в коре больших полушарий действием неадекватных по силе и длительности внешних раздражителей, что приводит к нарушению функционирования тормозных систем ЦНС. Г. Селье рассматривал невроз, как составной компонент нарушений, объединяемых понятием хронического стресса.

К факторам развития неврозов в современном мире относят постоянно ускоряющийся темп жизни, необходимость в короткие сроки адаптироваться к быстро протекающим изменениям в профессиональной деятельности, межличностная конкуренция, неуверенность в собственном будущем и будущем своих детей, интеллектуальное и эмоциональное перенапряжение.

Невроз рассматривается как важный фактор развития соматических нарушений при хроническом стрессе т.к. он приводит к длительным нарушениям вегетативной регуляции работы внутренних органов. Это в конечном итоге приводит к развитию т.н. болезней адаптации к которым последователи Г.Селье  относят целый спектр хронических заболеваний (гипертоническая болезнь, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа, токсический тиреотоксикоз, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дерматозы).

Впервые термин невроз ввел шотландский врач Куллен (1776) – который определял невроз как группу заболеваний, зависящих от состояния нервной системы, к которым он относил параличи, рвоту, изжогу, глухоты, кишечную непроходимость и даже лихорадку. В конце 19 века к неврозам стали относить функциональные заболевания нервной системы, при которых в нервной ткани не наблюдается органических изменений.

И.П. Павлов описывал невроз следующим образом: «невроз – это состояние, в основе которого лежит нарушение силы, подвижности и уравновешенности основных нервных процессов – возбуждения и торможения, а для человека также нарушение уравновешенности между первой и второй сигнальными системами (при отсутствии психических расстройств)».

Неврозы классифицируют на первичные (невротическая болезнь) – результат действия на ЦНС экзогенных факторов; и вторичные (симптоматические) – следствие соматической патологии (токсикозы и эндокринопатии).

В развитии неврозов важную роль играют конституциональные особенности организма. Более подверженными неврозам являются гиперстеники и астеники, женщины, дети и старики.

Для разных проявлений невротических нарушений характерен разный фон состояния нервной системы до начала заболевания. Так неврастения чаще развивается у лиц с повышенной ответственностью и добросовестностью в сочетании с большой ранимостью к критике со стороны окружающих. Истерия характерна для лиц с завышенной самооценкой, эгоистичностью, эгоцентричностью, высокой степенью внушаемости и самовнушаемости. Развитие невроза навязчивых состояний чаще бывает у пациентов с исходной неуверенность в своих силах и отсутствием в характере таких черт как активность и целенаправленность в сочетании с большой мнительностью и впечатлительностью.

Неправильное поведение врача, высказывание в присутствии пациента излишне откровенных, а иногда и неправильно понимаемых им сведений о симтоматике заболевания или диагнозе составляет еще один, ятрогенный фактор развития неврозов.

Основным пусковым звеном в патогенезе неврозов является переутомление – перенапряжение возбудительного и тормозного процессов. Перевозбуждение нервных клеток (интенсивная интеллектуальная работа и отсутствие отдыха) приводят к их истощению и развитию запредельного торможения в коре головного мозга, что проявляется быстрой утомляемостью, потерей работоспособности, повышенной раздражительностью и т.д. Перенапряжение тормозного процесса может вызвать развитие бессонницы.

Для всех видов неврозов, несмотря на их кажущиеся различия, характерны некоторые типовые изменения процессов, протекающих в клетках ЦНС. К ним относится, в частности, развитие так называемых «фазовых состояний», выражающихся в изменении и извращении ответных реакций ЦНС на раздражители. И.П. Разенков, ученик И.П. Павлова выделял 6 состояний ЦНС, которые он назвал фазовыми.

Уравнительная фаза – и сильный, и слабый раздражители вызывают одинаковую ответную реакцию. Она развивается в связи с тем, что нервные клетки истощены, и сильный раздражитель может вызвать лишь очень кратковременную (или слабую) реакцию, вслед за которой развивается разлитое торможение. В то же время слабые раздражители вызывают естественную для них ответную реакцию.

Наркотическая фаза – характерна для засыпания и пробуждения, а при хирургических операциях – для входа в наркоз и выхода из него. При этом сначала выключаются реакции на слабые, затем на средние, а потом – и на сильные раздражители. Восстановление реакции идет в обратной последовательности.

Фаза средних раздражителей – нервная система отвечает реакцией только на раздражители средней силы. На слабые раздражители реакция отсутствует, так как резко повышен порог возбудимости, а на сильные – потому что клетки ЦНС настолько истощены, что сильный раздражитель вызывает развитие запредельного торможения.

Парадоксальная фаза – сильный раздражитель вызывает слабую реакцию, а слабый – сильную. Это связано с тем, что нервные клетки находятся на грани полного истощения. Слабый раздражитель способен вызвать реакцию, реализующуюся по принципу «все или ничего», а при сильном раздражении развивается состояние глубокого торможения.

Ультрапарадоксальная фаза – положительный раздражитель вызывает тормозную реакцию, а тормозный – положительную. В эту фазу резко истощены оба процесса – и возбуждение и торможение. При воздействии положительного раздражителя перенапрягается возбудительный процесс и развивается разлитое торможение, при воздействии отрицательного раздражителя перенапрягается тормозной процесс и «растормаживается» возбудительный. Эта фаза – серьезнейший признак вероза, а зачастую – проявление психических заболеваний.

Тормозная фаза – характеризуется полным истощение клеток коры головного мозга и отсутствием реакции на любой раздражитель.

Фазовые состояния весьма динамичны и могут переходить одно в другое. Обычно при неврозе проявляются не все фазовые состояния, а только некоторые из них.

Клинические формы неврозов.

Неврастения – невроз, вызванный перенапряжением возбудительного процесса. В его формировании решающую роль играют возросший темп жизни и шумовые факторы. Одно время неврастению называли «американским неврозом» и связывали ее развитие с шумом наземных железных дорог, которые появились в американских городах в начале XX века. Неврастения проявляется резко повышенной разражительностью; головными болями; повышенной утомляемостью, переходящей в апатию; полной потерей работоспособности; заторможенностью.

Истерия – первичное ослабление корковых процессов, возникновение в нижележащих образованиях очагов доминантного возбуждения, которые индуцируют развитие в коре головного мозга парадоксальной и ультрапарадоксальной фаз. Раздражитель чуть сильнее нормального вызывает развитие в клетках коры глубокого торможения, которое распространяется по всей коре и по закону отрицательной индукции вызывает в подкорковых образованиях состояние возбуждения. Вначале это проявляется повышенной эмотивностью, которую И.П. Павлов считал первым признаком истерии. Поскольку для возбуждения ЦНС характеры явления суммации, эмотивность может носить характер взрывных аффектов. Кора становится чрезвычайно чувствительной к сверхслабым раздражителям. Отсюда второй ведущий симптом истерии – огромная внушаемость истерических больных.

Невроз ожидания – возникает при периодически наступающих расстройствах той или иной соматической или локомоторной функции, которые доставляют больному серьезное беспокойство и на которых фиксировано его внимание. Невроз связан с наличием двух центров – центра отвечающего за данную функцию и «центра ожидания». Возбуждение «центра ожидания» по закону отрицательной индукции вызывает развитие торможения в основном центре, в результате чего функция последнего выпадает. Например, человек боится, что у него нарушится акт глотания. Возбуждение, возникшее в «центре ожидания», тормозит центр, управляющий мышцами, участвующими в акте глотания, и этот акт действительно нарушается. Аналогичный невроз часто лежит в основе функциональной импотенции.

Невроз навязчивых состояний – человек несколько раз может повторять одно и то же действие. Например, выйдя из дома, возвращаться и проверять, выключил ли он газ, запер ли дверь и т.д. Этот невроз связан с формирование в коре головного мозга центра патологического доминантного возбуждения, нередко связанного с тем, что когда-то в прошлом человек допустил в данном вопросе ошибку, которая повела или могла повести к тяжелым последствиям. В результате этого возникает стойкий патологический условный рефлекс, лежащий в основе формирования патологической доминанты. Особенно тяжелой для больных является форма этого невроза, получившая название «невроз противоествественных желаний» - навязчивое желание совершить какое-либо противоестественное действие (спрыгнуть с большой высоты, перебежать путь перед идущим транспортом, допустить в обществе оскорбительные действия и т.д.). Характерной особенностью этого невроза является то, что больной такие желания никогда не исполняет. Но процесс их преодоления является настолько для него мучительным, что сам вызывает дальнейшее усиление невротизации. В данном случае возникновение невроза связано, конечно, не со стойким патологическим условным рефлексом, а с глубинными изменениями психики, которые и приводят к формированию столь извращенной патологической доминанты.

Невроз испуга – вызывается длительными эмоциями отрицательного характера и проявляется в виде испуга по малейшему поводу. В основе его лежит стойкий патологический условный рефлекс.

Невроз страха – связан с долговременными вегетативными расстройствами, которые доставляют больному неприятные субъективные ощущения, например частые продолжительные приступы стенокардии. В результате у больного развивается невроз страха смерти.

Двигательные неврозы. Примером таких неврозов является заикание, т.е. судорожные сокращения голосовых связок, нарушающие нормальную речь. Этот двигательный невроз усугубляется присоединяющимся неврозом ожидания.

Вегетоневрозы – невротические состояния, выражающиеся расстройствами различных вегетативных функций организма, не имеющих морфологической основы. Типичным примером такого невроза является вегето-сосудистая дистония.