ИНФАРКТ МИОКАРДА. Патогенез оим
 Скачать 147.17 Kb.
|
|
ИНФАРКТ МИОКАРДА - некроз любого объема миокарда вследствие его ишемии Этиология и патогенез Основная причина ИМ (95%) - тромбоз в области нестабильной а/бляшки ПАТОГЕНЕЗ ОИМ: надрыв или эрозия атеросклеротической бляшки тромбоз спазм коронарной артерии дистальная эмболизация воспаление Некроз миокарда развивается через 15-30 мин после полной окклюзии коронарной артерии и прогрессирует от субэндокарда к субэпикарду Основные факторы, определяющие конечный размер ИМ: время до восстановления кровотока (реперфузии) миокарда; развитость коллатерального кровотока. Исходом ИМ считается ремоделирование левого желудочка, т. е. изменение его формы и размера, основу которого составляют растяжение зоны ИМ и общая дилатация левого желудочка. Факторы, влияющие на растяжение зоны ИМ: 1) способствующие растяжению: передневерхушечная трансмуральная локализация ИМ; критическая масса некроза >10 %; повышенная пред- и постнагрузка; глюкокортикоиды и НПВС в первые дни и часы после ИМ; 2) препятствующие растяжению: гипертрофия миокарда левого желудочка; рубцы после прежних ишемических эпизодов и нетрансмуральных ИМ; кровоизлияние в толщу миокарда после реперфузии с последующей организацией. Прогноз Смертность при ИМ в первый месяц составляет около 50 %, причем половина пациентов умирает в первые 2 ч от начала заболевания. Внутрибольничная летальность за 1 мес после ИМ составляет 6-7 %. Основными факторами, влияющими на прогноз, остаются: возраст, анамнез (СД, перенесенный ИМ), наличие ИМ обширного размера, исходное низкое АД, наличие легочной гипертензии, степень ишемии, которая выражается подъемом и/или депрессией сегмента ST на ЭКГ. Классификация ИМ I. По величине и глубине поражения сердечной мышцы: Q-позитивный ИМ Q-негативный ИМ II. По характеру течения: Первичный ИМ Повторный ИМ – появление нового очага некроза через 28 дней после возник-я предыдущего ИМ Рецидивирующий - появление новых очагов некроза до 28 сут от начала ИМ III. По локализации передний боковой нижний задний IV. По периодам течения заболевания Острейший период –до 2 ч от начала ИМ Острый период – до 2 нед. от начала ИМ Подострый период – до 2 мес. Постинфарктный кардиосклероз – после 2 мес. пожизненно IV. По периодам течения заболевания (современная классификация) Развивающийся - от 0 до 6 часов Острый – от 6 часов до 7 дней Заживающий (рубц-ся) – от 7 до 28 дней Заживший (зарубц-ся) – после 28 дней Клиническая картина инфаркта миокарда характеризуется различными вариантами начала ИМ: •ангинозный - самый частый вариант начала ИМ, проявляется сильной болью за грудиной длительностью более 20 мин, не купирующейся нитроглицерином; •аритмический - ИМ начинается с острых нарушений ритма или проводимости при отсутствии болей, чаще всего это фибрилляция желудочков, реже - брадиаритмия; •цереброваскулярный - ИМ развивается на фоне гипертонического криза, и на первое место выходит неврологическая симптоматика, чаще у больных старческого возраста; •астматический - с возникновением отека легких в дебюте ИМ, чаще бывает у больных с уже имеющейся сердечной недостаточностью; •абдоминальный - болевой синдром локализуется в эпигастральной области и может сопровождаться тошнотой и рвотой, чаще наблюдается при нижних ИМ; • безболевой - ИМ проявляется неспецифической симптоматикой, такой как нарушение сна, настроения, обычно наблюдается у больных пожилого и старческого возраста, особенно страдающих сахарным диабетом. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОИМ I. Острейший период = ОКС Классические симптомы: интенсивные, давящие боли за грудиной длительностью >20 минут, не проходящие после приема нитроглицерина Дополнительные симптомы Иррадиация болей в левую руку, ниж. челюсть и т.д. Потливость Тошнота, рвота Одышка Головокружение II.Острый период Лихорадка, изменения в анализах крови и т. д. - признаки резорбционно-некротического синдрома Одышка, тахикардия, умеренная дилатация ЛЖ, ослабление тонов, ритм галопа, небольшое ↓АД Высокий риск осложнений! III. Подострый период IV. Постинфарктный период Клиника зависит от: Объема постинфарктного рубца Функционального состояния окружающего миокарда и др. План обследования: Лабораторные исследования ЭКГ-диагностика Эхокардиография R органов грудной клетки Коронароангиография ЭКГ-признаки острого Q-позитивного ИМ: Подъем (элевация) сегмента S-T , Патологический зубец Q (или комплекс QS), Отрицательный зубец Т ЭКГ-признаки острого Q (-) ИМ: Смещение сегмента S-T ниже изолинии Изменения зубца Т (чаще (-) симметричный и заостренный коронарный зубец Т) Появление этих изменений на ЭКГ после длительного и интенсивного болевого приступа и сохранение в течение 2-5 недель. Лабораторная диагностика ИМ: ОАК: Лейкоцитоз – 12-15 х 109 /л Палочкоядерный сдвиг влево Увеличение СОЭ Определение маркеров некроза миокарда: Миоглобин – от 2-3 ч до 2-3 сут Тропонин I и Т – 6 ч до 10 сут Креатинфосфокиназа (КФК) – от 6 ч до 4 сут МВ-фракция КФК – 6 ч до 4 сут Белок связывающий свободные жирные кислоты (БСЖК) от 1-2 часа до 1 суток Термин «ИМ» следует применять, если есть доказательства некроза миокарда. В связи с этим любое из следующих условий соответствует диагнозу ИМ. • Выявление повышения и/или уменьшения сердечных биомаркеров (желательно тропонинов), по крайней мере, в 2 раза наряду с признаками ишемии миокарда (по крайней мере, с одним из следующих): симптомы ишемии; ЭКГ-признаки новой ишемии (новые изменения ST-T или новая блокада левой ножки пучка Гиса); возникновение патологического зубца Q на ЭКГ; Визуализированные доказательства новой потери жизнеспособного миокарда, или новое нарушение локальной сократимости миокарда (данные двухмерной ЭхоКГ и перфузионной сцинтиграфии миокарда). • Внезапная сердечная смерть, включая остановку сердца, которой часто предшествуют симптомы, предположительно свидетельствующие об ишемии миокарда, при этом выявляются новый подъем сегмента ST, или новая блокада левой ножки пучка Гиса, и/или признаки свежего тромба при коронарной ангиографии, и/или аутопсии. При этом смерть случилась до взятия образцов крови или до появления в крови сердечных биомаркеров. • Если при проведении ЧКВ у больных с исходно нормальным уровнем тропонинов наблюдается двукратное повышение сердечных биомаркеров, говорят о перипроцедурном некрозе миокарда. Увеличение биомаркеров более чем в 3 раза расценивается как ИМ, вызванный ЧКВ. Выделяют также ИМ, вызванный тромбозом стента. • Если при проведении АКШ у больных с исходно нормальным уровнем тропонинов наблюдается двукратное повышение сердечных биомаркеров, говорят о перипроцедурном некрозе миокарда. Увеличение биомаркеров более чем в 5 раз и появление или нового зубца Q, или новой блокады левой ножки пучка Гиса, или ангиографически доказанной окклюзии шунта или собственной артерии или новое нарушение локальной сократимости миокарда расцениваются как ИМ, вызванный АКШ. • Патологоанатомические данные об ОИМ. Формулировка диагноза ИБС: Острый Q-позитивный инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка, ангинозный вариант. ХСН IIа. Принципы лечения ОИМ 1. Госпитализация, ограничение ФН; 2. Купирование болевого синдрома (наркотические анальгетики, нейролептаналгезия, наркоз закисью азота) 3. Скорейшее восстановление кровотока по окклюзированной коронарной артерии!!! Тромболитические препараты Первичная ангиопластика (стентирование) кор. артерии 4. Ограничение зоны некроза миокарда (нитраты в/в, бета-блокаторы в/в либо внутрь, ИАПФ) 5. Предупреждение повторного тромбоза коронарной артерии (аспирин, клопидогрель, НФГ, НМГ) Купирование болевого синдрома: НГ 0,4 мг в табл под язык или в виде спрея до 3-х раз с интервалом 5 минут → наркотические анальгетики: морфин 10 мг в 10 мл 0,9% р-ра Na Cl; 2-4 мг в/в медленно, повторять каждые 5-15 мин по 2-4 мг до купирования бол. синдрома или появления побочных эффектов → нейролептаналгезия (фентанил 0,05-0,1 мг + дроперидол 2,5-10 мг) Осложнения при использовании морфина Выраженная артериальная гипотензия (устраняется в горизонтальном положении+поднятие ног (если нет отека легких)→в/в 0,9% р-рa NaCl → прессорные препараты) Выраженная брадикардия в сочетании с артериальной гипотензией: атропин 0,5-1,0 мг в/в; Тошнота, рвота: метоклопрамид 5-10 мг в/в Выраженное угнетение дыхания: налоксон 0,1-0,2 мг в/в, через 15 мин можно повторить Применение β-блокаторов при ОИМ Как можно раньше, всем больным при отсутствии противопоказаний! Метопролол - в/в по 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин; поддерживающая доза - до 200 мг/сут за 2 приема per os Абс. противопоказания: кардиогенный шок; тяжелая обструктивная болезнь легких в ст.обострения; аллергия. Антитромбоцитарная терапия при ОИМ АСК: нагрузочная доза 250 мг РАЗЖЕВАТЬ, затем 100мг/сут пожизненно; Противопоказания для АСК: аллергия, непереносимость, обострение ЯБЖ и ДПК, продолжающееся кровотечение, геморрагические диатезы. Клопидогрел: нагрузочная доза 300 мг, затем 75 мг/сут АСК + клопидогрел → 4 нед; после ТБА – до 1 года Реперфузионная терапия при ОИМ тромболитическая терапия ЧКВ: ТБА, стентирование Современные тромболитические препараты: Тромболитические препараты 1-го поколения: стрептокиназа Тромболитические препараты 2-го поколения: рекомбинантные тканевые активаторы плазминогена: альтеплаза Тромболитические препараты 3-го поколения: тенектеплаза Показания к проведению ТЛТ при ОИМ: - Типичный болевой с-м давностью до 12 ч Возраст < 75 лет На ЭКГ подъем с.ST > 1,0 мм в 2 смежных стандартных отведениях либо подъем с.ST > 2,0 мм в 2 –х и более смежных грудных отведениях Впервые выявленная ПБЛНПГ в сочетании с типичной клинической картиной Противопоказания к проведению ТЛТ при ОИМ: Геморрагический инсульт в анамнезе Ишем. инсульт в течение последнего года Подозрение на расслоение стенки аорты АД>180/110 mmHg ЯБЖ и ДПК в фазе обострения Недавняя травма, полостная операция, внутреннее кровотечение в течение последних 4 недель Активное кровотечение (за исключением menses). Транслюминальная баллонная ангиопластика при ОИМ Выбор метода реперфузионной терапии: учитывается - время от начала болевого синдрома - риск ТЛТ - возможность проведения ТБА Выбор метода реперфузионной терапии 1. Если лечение может быть начато в первые 3 часа ОИМ, эффективность ТЛТ и ТБА одинакова. 2. ТЛТ не уступает по эффективности ТБА, если: больной госпитализирован в первые 3 часа ОИМ, и нет возможности быстро выполнить ТБА; проведение ТБА невозможно; ТБА не может быть проведена в течение120 мин после первого контакта с медицинским персоналом. 3. ТБА предпочтительней: у больного тяжелые осложнения ИМ: КШ, ОСН, угрожающие жизни аритмии; имеются противопоказания к ТЛТ; поздняя госпитализация больного – длительность симптомов ОИМ >3 ч. имеются сомнения в диагнозе ИМ; Методы оценки восстановления перфузии миокарда. ЭКГ: - снижение сегмента ST в отведениях, в которых он был повышен и формирование отрицательных (“коронарных”) зубцов Т через 90 и 180 мин от начала ТЛТ. Эффективный тромболизис - снижение сегмента ST >50 % от исходного в отведении, где его подъем был максимальным, через 3 ч от начала ТЛТ Вторичная профилактика Прекращение курения, диета, достижение идеального веса, физические тренировки Аспирин 75-100 мг 1 раз в сут неопределенно долго Клопидогрель 75 мг/сут/Тикагрелор 90 мг 2 раза в день – не менее 1 года Бета-блокаторы: (СН) Интенсивная терапия статинами (целевой уровень ХСЛПН < 1, 8 ммоль) – неопределенно долго; добавить эзетимиб при недостижении целевого уровня И-АПФ: (АГ, СД, СН) Контроль АД Контроль гликемии при СД   |