Патологическая стираемость. Патологическая стираемость твердых
 Скачать 1.61 Mb.
|
|
Этиология, патогенез. Формы патологической стираемости. Диагностика, Лечение ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ СТИРАЕМОСТЬ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ Стирание твердых тканей (эмали и дентина) зубов наблюдается как при молочном, так и постоянном прикусе. У людей стирание твердых тканей зубов протекает по- разному. В одних случаях это медленно текущий компенсированный процесс, не сопровождающийся нарушением функции, который укладывается в рамки возрастных изменений, в других быстро прогрессирующий процесс, сопровождающийся повышенной чувствительностью твердых тканей зубов, нарушением прикуса и дисфункцией височно- нижнечелюстного сустава. ВЫДЕЛЯЮТ ДВА ВИДА СТИРАЕМОСТИ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ: ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ВИД • Физиологическая стираемость — это медленно текущий компенсированный процесс, улучшающий функцию жевания, создающий условия для свободного движения нижнечелюстного сустава и плавного скольжения зубных рядов в различных фазах артикуляции • Физиологическая стираемость носит приспособительный характер. Она является фактором, предупреждающим функциональную перегрузку зубов и обусловленные его патологические изменения в тканях пародонта • Патологическая стираемость зубов — это патологическое состояние зубочелюстной системы • Патологическая стираемость — это сравнительно быстро протекающий процесс, сопровождающийся изменением в зубных и околозубных тканях, нарушением функции жевательных мышц и височно- нижнечелюстного сустава. • Патологическая стираемость зубов встречается у людей среднего возраста, достигая наибольшей частоты (35%) у 40 – 50-летних, причем у мужчин отмечается чаще, чем у женщин. КОПЕЙКИН В.Н. УСЛОВНО ВЫДЕЛЯЕТ 3 ГРУППЫ ПРИЧИН ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ: 1) функциональная недостаточность твердых тканей зубов: • Эндогенные факторы: врожденные; приобретенные; • Экзогенные факторы: химическое воздействие, физическое воздействие; алиментарная недостаточность Са и фосфора; 2) чрезмерное абразивное воздействие на твердые ткани зубов: • Абразивное действие: пищи, средств гигиены; пыли на производствах с профвредностями; зубных протезов из фарфора и МК (металлокерамики); 3) функциональная перегрузка зубов: патология прикуса; частичная адентия; нарушение окклюзии при неправильном протезировании; различный функциональный износ зубных протезов, изготовленных из разных материалов; ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СТИРАЕМОСТИ: 1) Функциональная недостаточность твердых тканей зубов: Эндогенные факторы: - Врожденные - несовершенный амело- дентиногенез(следствием патологических экстродермальных клеточных образований (неполноценность эмали) или патологических изменений мезодермальных клеточных образований (неполноценность дентина) либо их сочетания; - мраморная болезнь - врожденный диффузный остеосклероз или остеопороз почти всего скелета; ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СТИРАЕМОСТИ: - синдромах Фролика - врожденный несовершенный остеогенез и Лобштейна (поздний, несовершенный остеогенез ); - синдроме Капдепона - зубы нормальной величины и формы, но с измененной окраской, различной у разных зубов одного больного. Нарушенная минерализация дентина приводит к снижению его микротвердости почти в 1,5 раза по сравнению с нормой. Полость зуба и каналы корня облитерированы. Электровозбудимость пульпы стершихся зубов резко снижена. - Приобретенные (эндокринопатии — нарушение функции эндокринных желез: гипофиза -гипофункция гипофиза передней доли, сопровождается дефицитом соматотропного гормона, тормозит образование белковой матрицы в элементах мезенхимы (дентин, пульпа). Такой же эффект оказывает дефицит гонадотропного гормона гипофиза. Нарушение секреции адренокортикотропного гормона гипофиза приводит к активации белкового катаболизма и деминерализации. щитовидной железы -патологические изменения в твердых тканях зубов связаны с гиперсекрецией тиреокальцитонина. При этом нарушается переход кальция из крови в ткани зуба, т.е. изменяется пластическая и минерализующая функция пульпы зуба; Паращитовидных желез - паратгормон стимулирует остеокласты, которые содержат кислую фосфатазу и которая разрушает белковую матрицу твердых тканей зуба. Другим механизмом деминерализации твердых тканей зубов, при патологии паращитовидных желез является гормональное торможение реабсорбции фосфора в канальцах почек Экзогенные факторы: алиментарная недостаточность Са и фосфора - нарушение фосфорно-кальциевого обмена химическое воздействие - кислотный некроз на промышленных предприятиях; фтористый некроз на предприятиях химической промышленности; действие паров хлоропрена и другие профессиональные вредности физическое воздействие – лучевой некроз (первичным считается лучевое повреждение пульпы, которое проявляется в нарушении микроциркуляции с явлениями выраженного полнокровия в прекапиллярах, капиллярах, периваскулярных кровоизлияниях в субодонтобластическом слоев. В одонтобластах отмечаются вакуольная дистрофия, некроз отдельных одонтобластов. 2) Чрезмерное абразивное воздействие на твердые ткани зубов Абразивное действие: • пищи и средств гигиены - С.М.Ремизов за абразивным действием различных по конструкции зубных щеток, зубного порошка и паст показал, что неправильное и нерациональное применение средств гигиены и ухода за зубами может превратиться из лечебно- профилактического средства в грозный разрушающий фактор, приводящий к патологической стираемости зубов. • пыли на производствах с профвредностями; • зубных протезов из металла и МК металлокерамики - применение в ортопедической стоматологии протезов из металла, металлокерамики в отдельных случаях приводит к патологической стираемости. Поэтому при изготовлении протезов из таких материалов следует для профилактики осложнений как патологическая стираемость у антагонирующих зубов тщательно выверять окклюзионные контакты на этапе припасовки протезов, обязательно хорошо заглузуровать поверхность керамических протезов, не нарушая ее после фиксации 3) Функциональная перегрузка зубов: патология прикуса - глубокий прикус; перекрестный. Примером может служить стираемость небной поверхности передних зубов верхнего ряда и вестибулярной поверхности резцов нижней челюсти у больных с глубоким прикусом. Причиной патологии стираемости также может быть аномалия положения или формы зуба, приводящая к возникновению супраконтакта на этом зубе в процессе функции; частичная адентия - особенно в области жевательных зубов, приводит к функциональной перегрузке оставшихся. При двусторонней потере боковых зубов передние зубы испытывают не только чрезмерную, но и не свойственную им функциональную нагрузку, поэтому быстро стираются. • Типичным для патологической стираемости зубов при функциональной перегрузке (более 80%) является компенсаторное увеличение толщины ткани цемента — гиперцементоз.; нарушение окклозии при неправильном протезировании – изменение в периодонте при патологии стираемости зубов в результате функциональной перегрузки заключается в неравномерности ширины периодонтальной щели на протяжении от десневого края до верхушки корня. Во всех случаях отмечается нарушение локальной гемодинамики, отек, гиперемия, очаговая инфильтрация, нередко в ответ на чрезмерную функциональную нагрузку в пародонте стершихся зубов развивается хроническое воспаление с образованием гранулем и кистогранулем; Таким образом, при патологии стираемости зубов возникает порочный круг: функциональная перегрузка ведет к патологической стираемости зубов, изменению формы коронок, что в свою очередь изменяет функциональную нагрузку, необходимую для пережевывания пищи, увеличивая ее, а это еще больше способствует деструкции твердых тканей зубов и пародонта, усугубляя патологическую стираемость. Поэтому ортопедическое лечение, направленное на восстановление нормальной формы стершихся зубов, следует считать не симптоматическим, а патогенетическим. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: Изменения со стороны коронок зубов Грозовский А.Л. классифицирует по плоскости поражения: • горизонтальная; • вертикальная; • смешанная В.Ю.Курляндский выделил 2 формы: • локализованную; • Генерализованную по глубине поражения: • I степень — истирание коронок 1/3; • II степень — до 2/3 коронки; • III степень — более 2/3 высоты коронки. • При горизонтальной форме — кратеобразная форма жевательной поверхности Изменения альвеолярных отростков • Имеет место компенсаторная или зубоальвеолярное удлинение, гипертрофия альвеолярного отростка в 100% при локализованной форме, а при генерализованной форме в 10% случаев. Изменения в височно-нижнечелюстных суставах • При стираемости I степени (на 1/3 длины коронки) снижение высоты прикуса незначительно, поэтому нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава наблюдается редко. Намного чаще это осложнение имеет место при II и III степени, когда высота прикуса значительно снижена и особенно, если это сочетается дефектами и деформациями зубных рядов. БУШАН ДАЛ КЛАССИФИКАЦИЮ СНИЖАЮЩЕГОСЯ ПРИКУСА(ВЫДЕЛИЛ 3 СТАДИИ) I стадия начальная; II стадия, развившаяся с преимущественной локализацией патологического процесса в зубной системе: • а) без заметной деформации зубных и альвеолярных дуг; • б) с их деформацией. III стадия с локализацией патологического процесса в зубной системе и височно-челюстных суставах: • а) без деформаций зубных и альвеолярных дуг; • б) с деформацией. • В тяжелых случаях может развиться синдром Костена , который будет характеризоваться: болью в области сустава, снижение слуха, сухостью в полости рта. Нарушение жевания т.е. снижается жевательная эффективность; увеличивается жевательный период. Гиперстезия твердых тканей зубов Патология изменения в тканях периодонта (расширение периодонтальной щели, патологические изменения в области верхушки коронки) выше мы уже говорили выше. Изменение дентина зуба — компенсаторное образование вторичного дентина до полной обтурации полости зуба и каналов. ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИИ СТИРАЕМОСТИ 1. Опрос больного, изучение жалоб, истории жизни и истории заболевания. 2. Внешний осмотр. 3. Осмотр полости рта. 4. Польпация жевательных мышц, височно- нижнечелюстного сустава. 5. Аускультация в.н.ч.с. 6. Вспомогательные методы исследования: рентгенография; электроодонтодиагностика; томография; электромигография. ФОРМУЛИРОВАНИЕ ДИАГНОЗА • Это топография, протяженность, форма (вертикальная, горизонтальная), степень поражения, сопутствующая патология. • Профилактика: устранение причинного фактора. Принципы ортопедического лечения локализованной и генерализованной стираемости. Аппараты и протезы, применяемые при лечении патологической стираемости зубов Для лечения патологичсеской стираемости зубов предложено 2 метода: Медикаментозный; Oртопедический • Медикаментозное лечение направлено главным образом на устранение гиперестезии твердых тканей зубов и эффективно лишь в начальных стадиях патологического процесса. • Патрикеев В.К., Федоров Ю.А., Бушан М.Г. считают, что медикаментозное лечение способствует реминерализации поверхностных слоев эмали и дентина и обызвествлению образующегося заместительного дентина зубов. С этой целью применяют место электрофорез 10% раствора Са Сℓ2 или глюконата кальция, аппликации реминерализующих и фторсодержащихся препаратов. • Также для устранения гиперастезии твердых тканей зубов применяют: втирание лечебных паст (фтористая паста, фтористый лак, зубные пасты с фтором. • Кроме местного лечения Ю.А.Федоров рекомендует принимать вовнутрь глицерофосфат кальция (по 0,5 г 3 раза в день, витамины А1; В1; В2; С (по 3 – 4 драже 1 раз в день), витамин D2. По мнению автора, такое лечение способствует кальцификации вторичного дентина и реминерализации твердых тканей зубов. • Нужно отметить, что при терапевтическом лечении у большинства больных патологическая стираемость не прекращается , а продолжает прогрессировать с различной интенсивностью. ЛЕЧЕНИЕ ЛОКАЛИЗОВАННОЙ СТЕРТОСТИ • 1 этап — дезокклюзия — устранение гипертрофии альвеолярного отростка (или зубоальвеолярного удлинения) —создание места и лишь затем только протезирование. • Изготавливаем пластмассовые каппы на зубы антагонисты с разобщением прикуса на 2-3 мм. • Необходимо соблюдать следующее правило: сумма коэффициентов выносливости периодонта зубов, включенных в каппу, должна в 1,2-1,5 раза превышать сумму коэффициентов выносливости периодонта зубов, подлежащих «перестройке». Каппу изготавливают таким образом чтобы в области перестраиваемых зубов был плотный плоскостной контакт с каппой, а в группе разобщенных жевательных зубов зазор не превышал 1 мм. После достижения контакта в области боковых зубов, каппу коррегируют быстродействующей пластмассой, добиваясь дезокклюзии в области боковых зубов до 1 мм. После того, когда произойдет вертикальная перестройка альвеолярного отростка, можно приступить к протезированию – 2 этап . Для ускорения перестройки можно сочетать комплексное лечение — это предварительное хирургическое вмешательство — компактостеотомия и затем пластмассовая каппа. ЛЕЧЕНИЕ ГИНЕРАЛИЗОВАННОЙ ФОРМЫ СТЕРТОСТИ • с гипертрофией альвеолярного отростка; • без гипертрофии альвеолярного отростка Лечение первой формы проводится в 2 этапа (1 этап — дезокклюзия и 2 этап — протезирование). Лечение второй формы без гипертрофии альвеолярного отростка (или зубоальвеолярного удлинения) со снижением нижней трети — можно одномоментно протезировать и нормализовать величину за счет ортопедических конструкций. ВЛИЯНИЕ СТЕПЕНИ ИСТИРАНИЯ ЗУБОВ НА ВЫБОР КОНСТРУКЦИИ ПРОТЕЗА: При I степени стертости Бушан М.Г. рекомендует встречное протезирование в 3-х участках зубного ряда (боковые участки слева и справа и во фронтальном участке еще контактный пункт). Лучше использовать металлические вкладки и металлокерамические коронки. Это предотвращает дальнейшее стирание зубов. Ортопедическое лечение носит профилактическое значение. При I степени — ортопедическое лечение больных несложное и не требует много времени. • Перед врачом стоит задача не допустить прогрессирования патологической стираемости. Поскольку снижение прикуса еще не произошло или оно едва заметно и не беспокоит больного, необходимости в восстановлении окклюзионной высоты не возникает, поэтому ортопедическое лечение имеет профилактическую направленность. При II степени стирания — используют вкладки, искусственные коронки, бюгельные протезы с окклюзионными накладками. Использование штампованных коронок противопоказано , так как возможны осложнения, связанные с травмой маргинального пародонта краем коронки, глубоко погруженной в десневой карман, разрушая циркулярную связку зуба и вызывает хронический воспалительный процесс в краевом пародонте, быстро протираются, способствуют развитию пришеечного кариеса. При III степени стираемости — используют культевые штифтовые вкладки с последующим использованием коронок МК, цельнолитых коронок, коронок на основании Диоксид Циркония. При II и III степени стирания ортопедическое лечение должно проводиться только после окончательного расслабления жевательных мышц и нормализации межальвеолярной высоты. Это достигается изготовлением временных протезов (пластмассовой каппы, съемных протезов), на которых поэтапно в 2 – 3 приема восстанавливается утраченная межальвеолярная высота (от 4 – 6 месяцев) и только после этого протезирование. ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ДИСФУНКЦИИ ВНЧС • Первый этап — подготовительный , т.е. восстановление нормальной окклюзионной высоты • Второй этап — протезирование . Для того, чтобы выбрать рациональную конструкцию зубных протезов, необходимо учитывать степень и форму патологической стираемости, величину снижения прикуса, вид прикуса, состояния нервно-мышечного аппарата и возраст больного. Могут быть применены следующие конструкции протезов: металлические вкладки и коронки, металлокерамические коронки с предварительным изготовлением культевых штифтовых вкладок, коронки на основе Диоксид Циркония, безметалловые конструкции (керамические накладки) При III стадии поражения наряду с патологической стираемостью наблюдается дисфункции височно- нижнечелюстного сустава и нервно-мышечного аппарата. Основные задачи при лечении данной категории больных со снижающимся прикусом — восстановление физиологических условий для функционирования зубочелюстной системы: это нормализация окклюзионной высоты; окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений между зубными рядами; функции нервно-мышечного аппарата; устранение перегрузки височно-нижнечелюстного сустава и связанных с ней осложнений. ЛЕЧЕНИЕ ПРОВОДИТСЯ В 2 ЭТАПА: на 1-ом этапе проводят общее медикаментозное лечение, физиотерапию, гимнастические упражнения для жевательных мышц, восстановление окклюзионной высоты. Эти меры направлены на устранение болей и воспалительных процессов, мобилизацию и активизацию резервных сил организма, миорелаксирующее действие в мышцах, нормализацию высоты прикуса. У всех больных на 1 этапе необходимо добиться восстановления оптимальной высоты прикуса, правильного положения челюсти с одновременной перестройкой жевательных мышц с помощью сплинта На втором этапе проводится протезирование. Выбор конструкции протеза, как и у больных со снижением прикуса II стадии. Задача лечения — это выбор рационального метода, который был бы наиболее щадящим к препарированию твердых тканей зубов и в то же время позволил был достичь желаемых эстетических и функциональных данных. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА: • Ортопедическая стоматология: учебник для студентов учреждений высшего профессионального образования, обучающихся по специальности 060201.65 "Стоматология" по дисциплине "Ортопедическая стоматология" / С. Д. Арутюнов [и др.]; под ред.: И. Ю. Лебеденко, Э. С. Каливраджияна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. • Ортопедическая стоматология: учебник для студентов учреждений высшего профессионального образования, обучающихся по специальности 060201.65 "Стоматология" по дисциплине "Ортопедическая стоматология" / С. Д. Арутюнов [и др.]; под ред.: И. Ю. Лебеденко, Э. С. Каливраджияна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. • ЭБС: Ортопедическая стоматология: учебник / под ред. И. Ю. Лебеденко, Э. С. Каливраджияна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. • Ссылка для прохождения тестирования После изучения лекции необходимо пройти тестирование при помощи сервиса Гуглформы. Пожалуйста, корректно заполняйте поля ФИО, факультет и номер группы • https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSfuHOEAs5_jAhGLY iqz3PY7e2ATYtNxFHFPQdpYJtjYzk6T7w/viewform |