Гипертония. Патология жкт. Трансплантация печени Трансплантация печени
 Скачать 92.57 Kb.
|
|
Патология ЖКТ. Трансплантация печени Трансплантация печени – это органозамещающий/ органосовмещающий метод оперативного лечения терминальных стадий заболеваний печени. Клиническая классификация По типу пересаживаемого органа: • трансплантация целой печени, полученной от посмертного донора; • трансплантация части печени (редуцированная печень или часть разделенной печени - сплит-трансплантация), полученной от посмертного донора; • трансплантация части печени, полученной от живого донора. По варианту модели трансплантации: • ортотопическая трансплантация печени – пересадка донорской печени на место удалённой печени реципиента; • гетеротопическая трансплантация добавочной печени – в этом случае донорская ткань печени пересаживается реципиенту и при этом сохраняется его собственная печень. Симптомы и синдромы заболевания печени: Желтуха — пожелтение кожи, и видимых слизистых оболочек; Потемнение мочи (цвет тёмного чая или тёмного пива); Обесцвечивание кала; Желудочно-кишечные кровотечения (рвота кровью, рвота чёрными массами, чёрный стул или кровь в стуле); Зуд; Асцит — скопление жидкости в животе; Склонность к кровоточивости слизистых носа, дёсен и т.д.; Энцефалопатия — нарушения памяти, забывчивость, спутанность сознания и подобные неврологические нарушения. Помимо всего прочего, печеночная недостаточность даёт осложнения на другие органы и системы, что в итоге может привести к нарушению работы почек, лёгких, что в комплексе очень сильно ухудшает тяжесть состояния пациентов и требует дополнительного более сложного лечения. При развитии печеночной недостаточности в исходе различных заболеваний, часто единственным методом лечения становится трансплантация печени.  Кто нуждается в трансплантации печени? Трансплантация печени является наиболее эффективным и, часто, единственным радикальным методом лечения больных с терминальной стадией хронических диффузных болезней печени (цирроз, фиброз и пр.), фульминантной печеночной недостаточностью, злокачественными и доброкачественными опухолями печени. В трансплантации печени нуждаются пациенты со следующими заболеваниями: Цирроз печени в исходе вирусных гепатитов B, C и D; Аутоиммунный гепатит; Токсический гепатит; Криптогенный цирроз печени (цирроз печени неуточнённой этиологии); Билиарный цирроз печени; Первичный склерозирующий холангит (ПСХ); Болезнь Кароли; Алкогольный цирроз печени (цирроз Лаэннека) — при условии 6-месячной алкогольной ремиссии; Острая печеночная недостаточность; Опухоли печени; Обширная травма печени, ведущая к печеночной недостаточности. Противопоказания к трансплантации печени. После того как были исчерпаны возможности консервативного лечения и установлена необходимость трансплантации печени требуется ответить на 3 основных вопроса: Сможет ли пациент перенести операцию и ранний послеоперационный период; Будет ли пациент привержен к терапии и режиму необходимому для выживания после трансплантации печени; Есть ли у пациента сопутствующие заболевания, которые могут скомпрометировать его выживание или функцию трансплантата. Абсолютные противопоказания: СПИД; внепечёночное распространение злокачественных опухолей; активная внепеченочная инфекция (туберкулез и другие); активный алкоголизм и наркомания; психические заболевания, исключающие регулярный прием иммунодепрессантов; Относительные противопоказания: высокий кардиологический или анестезиологический риск; распространенный тромбоз воротной вены (статья по теме — трансплантация печени у пациентов с тромбозом воротной вены); ранее перенесенные вмешательства на печени; возраст более 60 лет; индекс массы тела (ИМТ) более 35 кг/м2. Виды органного донорства. В качестве потенциальных доноров рассматриваются как посмертные доноры, так и живые родственные доноры. Трансплантация печени от посмертного донора. Печень для трансплантации изымается только у посмертных доноров, перенесших смерть головного мозга (с сохранённым кровообращением и поддерживаемым аппаратным дыханием). Обстоятельства смерти и личности умерших доноров остаются конфиденциальными. Изъятие органов и (или) тканей не допускается, если установлено, что они принадлежат лицу, страдающему болезнью, представляющей опасность для жизни и здоровья реципиента. Подробнее здесь и здесь. Выполняют ортотопическую трансплантацию печени (целого органа), так и SPLIT-трансплантацию (донорская печени разделяется на две части и каждая часть пересаживается отдельному реципиенту). Трансплантация печени от живого донора. В Российской Федерации, как и во многих других странах, в целях трансплантации печени широко распространено использование фрагментов печени взрослых доноров. Этот вид трансплантологической помощи обладает рядом преимуществ – хорошее качество трансплантата, возможность проведения операции в необходимые сроки, и как правило, тканевая совместимость с донором. Такой вид трансплантации в нашей стране наиболее часто выполняют детям (трансплантация левого латерального сектора печени, трансплантация правой или левой доли печени). Обследование живого родственного донора. В качестве живого родственного донора обследуется кровный родственник реципиента старше 18 лет. В первоначальной беседе врач выявляет первичные противопоказания к донорству — проводит сбор анамнеза (выясняет у пациента подробно о перенесенных заболеваниях, наличии аллергических реакций, проводит измерение роста и веса, проводит психоэмоциональную оценку потенциального донора). Далее проводится комплекс лабораторно-диагностического обследования, который включает в себя: Определение группы крови и резус-фактора; Клинический анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы; Общий анализ мочи; Биохимический анализ крови; КЩС и электролитный статус; HLA-типирование и перекрестная лимфоцитотоксическая проба; Обзорная рентгенография органов грудной клетки; Электрокардиография; УЗИ сердца (ЭХО-КГ); Эзофагогастродуоденоскопия; Исследование функции внешнего дыхания (по показаниям); Ультразвуковая допплерография нижних конечностей. Также, особенно важным аспектом обследования родственного донора является дооперационная оценка печени. Для этого выполняются УЗИ органов брюшной полости, мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием. При индексе массы тела потенциального донора печени боле 25,0 баллов, выполняется пункционная биопсия печени. Трансплантация печени (оперативное лечение). Собственно оперативное вмешательства начинается с двухстороннего субкостального разреза, дополненного срединным разрезом до мечевидного отростка. При выполнении доступа требуется соблюдение тщательного гемостаза, ввиду наличия обширной развитой сети подкожных вен. Хирургическое вмешательство у реципиента включает в себя следующие этапы: Гепатэктомия; Наложение сосудистых анастомозов (в следующей последовательности – кавальная, портальная, артериальная реконструкция); Гемостаз и формирование желчеотводящего анастомоза. Удаление пораженной печени в большинстве случаев представляет собой наиболее трудоемкий этап. В случае опухолевых поражений печени это связано с выраженной гепатомегалией. В случаях же цирроза, несмотря на значительное уменьшение размеров печени, гепатэктомия усложняется наличием венозных коллатералей в связках печени и ее воротах, наличием спаек, а также изменением обычных топографо-анатомических отношений в верхнем отделе брюшной полости и, нарушениями свертывающей системы крови.Рассечение связочного аппарата начинают с круглой и серповидной связок. Затем пересекаются левая треугольная и левая венечная связки. Следующей составляющей этапа гепатэктомии является диссекция печеночно- двенадцатиперстной связки, при этом выделение воротной вены и печеночной артерии предусматривает полное освобождение от околососудистой ткани, тогда как при выделении желчного протока скелетирование последнего нежелательно.Доступ к элементам печеночно-двеннадцатиперстной связки может быть крайне сложен. Изоляции элементов могут мешать увеличенные лимфатические узлы, содержащие множественные венозные и лимфатические коллатерали, спайки после перенесенных оперативных вмешательств. Общий желчный проток с окружающей клетчаткой пересекается. Собственная печеночная артерия выделяется до паренхимы. Она или ее долевые ветви должны быть лигированы как можно дистальнее. Проксимально артерия мобилизуется до желудочно- двеннадцатиперстной с выделением последней и взятием на держалку. Воротная вена склелетируется с подведением турникета. После мобилизации элементов печеночно-двеннадцатиперстной связки рассекают правую венечную связку и мобилизуют правую долю печени. Данная манипуляция в условиях выраженного фиброза, развития венозных коллатералей, в особенности при уменьшении размеров печени представляет значительные трудности и нередко осложняется диффузным кровотечением из паренхимы печени. После описанных манипуляций становится доступной позадипеченочный отдел НПВ. Классическая техника ортотопической трансплантации печени. Позадипеченочный отдел нижней полой вены мобилизуется на всем протяжении ретрокавального пространства: от почечный вен до диафрагмы. Ключевым моментом является выделение и пересечение правой надпочечниковой вены, впадающей непосредственно в нижнюю полую вену. После подготовки нижней полой вены пережимается воротная и полая вены (проксимально и дистально), выполняется гепатэктомия. Формируются анастомозы нижней полой вены донорской печени и реципиента проксимально и дистально и анастомоз воротной вены. Для поддержания гемодинамики традиционно использовалось обходное вено-венозное шунтирование. Для этого до гепатэктомии канюлируется воротная вена, предварительно подготовленные левая бедренная и подмышечная вены. Кровь от нижней половины тела и органов брюшной полости с помощью насоса направляется в верхнюю полую вену. Обходное вено-венозное шунтирование может применяться на начальных этапах освоения трансплантации печени.  |