программа реабилиатации. индивид программа реаб) (1). Программа реабилитации пациента зав кафедрой профессор Маслова Н. Н. Преподаватель Студент
 Скачать 44.67 Kb.
|
СМОЛЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТА Зав. кафедрой: профессор Маслова Н.Н. Преподаватель: Студент:группыфакультета Смоленск 2019 Дата поступления 21.04 2020Дата выписки 26.04 20 Начало курации 21.04 20 20Окончания курации20 Общие данные о пациентеФамилия, имя, отчество: Е Дата рождения: день 20 месяц 03 год 1976 Возраст (число полных лет): 44 Пол: М Ж Место жительства: г. Смоленск, ул. Дзержинского, д 13 Группа инвалидности: - установлена на срок до: Причина инвалидности: (н-р Общее заболевание) Клинический диагноз Основное заболеваниемиастения, глазная форма, лёгкой тяжести Осложнения Сопутствующие заболевания Замечания преподавателя ОценкаДата20 Жалобы на момент курации двоение предметов, опущение век после работы за компьютером, расплывчатость зрения Перенесенные заболевания В детстве ветряная оспа, краснуха, ОРЗ многократно Операции и травмы Наличие операций и травм отрицает Гинекологический анамнез Менструации с 12 лет, регулярные, длина цикла 28 дней, сопровождаются умеренными тянущими болями внизу живота. Беременности и аборты отрицает Аллергологический анамнез Не отягощён, аллергические реакции отрицает Наследственность, семейный и социальный анамнез У отца язвенная болезнь желудка Злоупотребление алкоголем: нет да Курение: нет да ранее курил Физикальное обследованиеОбщее состояние Уровень сознания: ясное спутанное сопор кома Масса тела 65 kg рост 165 cm температура 36,6 oC Индекс массы тела: 24.0 kg/m2: избыточная МТ (25 – 29.9) недостаток МТ (≤18.5) ожирение (30.0 – 39.9) норма (18.5 – 24.9) выраж.ожир. (≥40) Тип телосложения: нормостеник астеник гиперстеник Кожные покровы: нормальной окраски бледные цианотичные акроцианоз Трофические расстройства отсутствуют Нарушения потоотделения гипергидроз ладоней Лимфоузлы не визуализируются Кости и суставы Деформация костей не отмечается. Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Пассивные и активные движения в полном объеме. Сердечно-сосудистая система Расширение границ сердца: гипертрофия левого желудочка гипертрофия правого желудочка Тоны сердца: ясные приглушены Сердечные шумы не выслушиваются Частота пульса 76 /мин мерцательная аритмия другие аритмии – описание: АД: справа 120 / 80 слева 120 / 80 mm Hg Пульсация периферических артерий: Артерия Л Пр Артерия Л Пр a. carotis communisa. femoralisN – нормальная a. temporalisa. poplitea – снижена a. radialisa. dorsalis pedisabs –отсутсвует Состояние вен Органы дыхания Частота дыханий 18 /мин Ритм дыхания: нормальный дыхательная аритмия – описание: Аускультация: везикулярное дыхание ослабленное дыхание жесткое дыхание (опишите локализацию) Хрипы: нет сухие влажные crepitation / крепитация: (опишите локализацию) Органы пищеварения Язык влажный, не обложен Глотание не нарушено Живот правильной формы, симметричный, не участвует в дыхании. При перкуссии живота выслушивается тимпанический звук. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом раздражения брюшины (Щеткина - Блюмберга) отрицательный. Печень Выпячивания, деформации в области печени не выявляется. Печень пальпируется на 1 см ниже края правой реберной дуги на глубоком вдохе, край печени мягкий, закругленный, ровный, гладкий, безболезненный. Стул: нормальный поносы запоры Мочеполовая система Мочеотделение: болезненное учащенное затрудненное изменение цвета мочи – опишите безболезненное, цвет соломенно-желтый Расстройства половой функции Неврологический осмотрПациент ориентирован: да нет Общемозговые симптомы Головная боль: нет локализованная диффузная (при наличии головной боли приведите ее детальное описание) тошнота рвота (при наличии симптомов приведите их детальное описание) Менингеальный синдром нет присутствует: общая гиперестезия симптом Кернига ригидность заднешейных мышц симптом Брудзинского: верхний средний нижний Черепные нервы Обонятельный нерв (I) носовые ходы проходимы, запахи различает и идентифицирует с обеих сторон, дизосмии не наблюдается. Зрительный нерв (II) . острота зрения нарушена, цветоощущение не нарушено Глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы (III, IV, VI) Зрачки: размер D<S. Зрачковый рефлекс: Асимметричный птоз выраженный больше справа, сходящиеся косоглазие за счет правого глаза, ограничение движения глазных яблок в правую сторону, сопровождающееся чувством двоения Нистагм отстуствует Тройничный нерв (V) в местах выхода ветвей тройничного нерва болезненность не отмечается. Поверхностная чувствительность (температурная, болевая и тактильная) в зонах Зельдера и зонах иннервации ветвей тройничного нерва в норме. Конъюктивальный, надбровный нижнечелюстной рефлексы сохранены с обеих сторон. Тонус жевательной мускулатуры сохранён с обеих сторон. Двигательная функция жевательной мускулатуры сохранена с обеих сторон. Лицевой нерв (VII) лицо симметричное, носогубные и лобные складки выражены Вестибулокохлеарный нерв(VIII) шепотную речь правое ухо различает с 3 метра, левое с 3 метров, жалоб на тошноту и головные боли нет. Языкоглоточный и блуждающий нервы (IX, X) глотание и фонация не нарушены; дужки мягкого неба в покое располагаются симметрично Глоточный и небный рефлексы сохранены Добавочный нерв (XI) положение головы и шеи относительно продольной оси тела симметричное положение головы и шеи относительно продольной оси тела симметричное. Движения головы в стороны, запрокидывание ее назад, поднятие, отведение плечевого пояса кзади, возможность поднятия рук выше горизонтального уровня не нарушены. Атрофии мышц шеи, фибриллярных подергиваний в трапециевидных и грудинно-ключично-сосцевидных мышцах с обеих сторон не выявлено. Hypoglossal nerve / Подъязычный нерв (XII) язык располагается в ротовой полости симметрично. Движения языка сохранены в полном объеме, при высовывании его изо рта отклонений в сторону не наблюдается. Атрофия мышц языка не определяется. Рефлексы орального автоматизма назолабиальный рефлекс хоботковый рефлекс дистантно-оральный рефлекс ладонно-подбородочный рефлекс Двигательная система Мышечная сила D (справа) = S (слева) Тонус мышц не снижен Мышечные атрофии отсутствуют Ограничения объема движений, другие нарушения движений (гиперкинезы и др.) отсутствуют Исследование рефлексов Сухожильные рефлексы D (справа)= S (слева) Патологические рефлексы отсутствуют Защитные рефлексы сохранены Клонус стопы - Клонус надколенника - Синкинезии- Исследование чувствительности Болевая чувствительность сохранена Температурная чувствительность сохранена Тактильная чувствительность сохранена Глубокая чувствительность сохранена Сложные виды чувствительности сохранены Другие расстройства чувствительности - Симптомы натяжения Симптом Ласега Симптом Вассермана Симптом Мацкевича - Координация движений, Пальценосовая проба Пяточно-коленная проба Адиадохокинез Устойчивость в позе Ромберга Поза __свободная, ровная Походка нормальная Функции тазовых органов сохранены в полом объеме Исследование высших корковых функций Речь афонии нет Письмо. нормальное Чтение нормальное Праксис целенаправленные движения выполняются последовательно Гнозис предметы на ощупь определяются правильно Память амнезии нет, кратковременная память не нарушена Эмоциональное состояние стабильна, на раздражители реагирует адекватно Дополнительные методы исследованияОбщий анализ крови
Оценка: анализ крови : в норме Биохимический анализ крови
Оценка: в норме Общий анализ мочи
Оценка: в норме Ликвор
Оценка: ЭКГ ритм синусовый, правильный, ЧСС 70 уд/мин, ЭОС не отклонена, нарушений ритма, проводимости, гипертрофии, очаговых изменений не выявлено Нейровизуализация (КТ, МРТ) Патологических очагов не выявлено Другие методы исследования и данные консультаций специалистов ЭНМГ: исследовалась круговая мышца глаза справа методом ритмической стимуляции. Декремент амплитуды в стандартных пробах не выявлен. Отмечается снижение М-ответа с круговой мышцы глаза. Прозериновая проба: подкожно вводилось 2 мл прозерина 0,05%. Через 40 мин после введения отмечается исчезновения птоза, уменьшения диплопии (проба расценена как положительная) Исследования сыворотки крови на уровень аутоантител к мышечному ацетилхолиновому рецептору: 5 нмоль/л  Показания к проведению реабилитационных мероприятий:
ИПРА пациента разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: (после предлога "до" указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год, на который назначено очередное переосвидетельствование, либо делается запись "бессрочно") Мероприятия медицинской реабилитации
  Прогнозируемый результат: восстановление нарушенных функций (полностью,частично); достижение компенсации утраченных либо формирование отсутствующих функций (полностью, частично) (нужное подчеркнуть) Мероприятия профессиональнойреабилитации
Прогнозируемый результат: осуществление профессиональной ориентации; создание необходимых условий по организации обучения; получение профессии (специальности), в том числе новой, повышение квалификации, повышение уровня профессионального образования; подбор подходящего рабочего места; оснащение (оборудование) специального рабочего места для трудоустройства пациента с учетом имеющихся у него нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности; создание необходимых условий для трудовой деятельности пациента; достижение производственной адаптации (нужное подчеркнуть). Физкультурно-оздоровительные мероприятия, занятия спортом
Технические средства реабилитации
Виды помощи, оказываемые пациенту в преодолении барьеров, мешающих получению им услуг на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур наравне с другими лицами, организациями, предоставляющими услуги населению  Помощь пациенту, передвигающемуся в кресле-коляске, на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур, при входе в такие объекты и выходе из них, посадке в транспортное средство и высадке из него, в том числе с использованиемкресла-коляскиНуждается  Не нуждается Сопровождение пациента, имеющего стойкие расстройства функции зрения и самостоятельного передвижения, и оказание ему помощи на объектах социальной, инженерной и транспортнойинфраструктурНуждается Не нуждается Обеспечение допуска на объекты социальной, инженерной и транспортной инфраструктур, в которых предоставляются услуги, собаки-проводника при наличии документа, подтверждающего ее специальное обучение в соответствии с законодательством РоссийскойФедерацииНуждается Не нуждается Предоставление пациентам по слуху при необходимости услуги с использованием русского жестового языка, включая обеспечение допуска сурдопереводчика,тифлосурдопереводчикаНуждается Не нуждается Оказание необходимой помощи пациенту в доступной для него форме в уяснении порядка предоставления и получения услуги, в оформлении документов, в совершении им других необходимых для получения услуги действийНуждается Не нуждаетсяИная необходимая пациенту помощь в преодолении барьеров, мешающих получению им услуг наравне с другими лицами (вписать): Лист-вкладыш (для документирования процедуры проверки учебной истории болезни, согласовано на заседании Совета по качеству, протокол № 4(17) от 21.12.12 г.) Ф.И.О. студентаКурсГруппа Факультет Форма оценки написания учебной реабилитационной программы
Рекомендуемый вариант оценки курации больного
Итоговая оценка по курации и написанию истории болезниПреподаватель:/ / И.О. Фамилия «»201_ г. Разработчик: доцент кафедры неврологии и нейрохирургии, к.м.н. Хамцова Е.И. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||