история болезнии. Бронхиальная Астма (история болезни). Пропедевтики внутренних болезней имени профессора с. С. Зимницкого
 Скачать 1.17 Mb.
|
ГБОУ ВПО «КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
. Телосложение правильное, среднее. ОТ – 93 см, ОБ – 110 см. ОТ/ОБ=0,84.| Топографические линии | Справа | Слева |
| L. Parasternalis | V межреберье | - |
| L. Mediaclavicularis | VI ребро | - |
| L. Axillaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| L. Axillaris media | VIII ребро | VIII ребро |
| L. Axillaris posterior | IX ребро | IX ребро |
| L. Scapularis | X ребро | X ребро |
| L. Paravertebralis | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних краев легких (в см)
| Топографические линии | Справа | Слева | ||||
| Вход | Выдох | сумма | Вход | Выдох | сумма | |
| L. Mediaclavicularis | 2 | 2 | 4 | - | - | - |
| L. Axillaris media | 3 | 3 | 6 | 3 | 3 | 6 |
| L. Scapularis | 2 | 2 | 4 | 2 | 2 | 4 |
Аускультация легких. При аускультации над легкими определяется жесткое дыхание. Хрипы – сухие свистящие с обоих сторон.
3. Сердечно-сосудистая система
Патологическая видимая пульсация в области сердца, яремной ямки, подложечной области отсутствует. Видимая пульсация верхушечного толчка отсутствует. Сердечный горб отсутствует.
Пульсация шейных вен, «пляска каротид», извитость артерий не визуализируется.
При пальпации верхушечный толчок визуально не определяется. Определяется в пятом межреберье по левой среднеключичной линии, локализованный, сильный, умеренной резистентности.
Сердечный толчок не пальпируется. Дрожание в области сердца не определяется.
При перкурции
Границы относительной тупости сердца:
| Граница | местонахождение |
| Правая | 4-е межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины. |
| Левая | 5-е межреберье, на среднеключичной линии. |
| Верхная | 3 ребро, на 1 см латеральнее левого края грудины. |
Конфигурация тупости сердца нормальная. Поперечник относительной тупости сердца: 3+8=11 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
| Граница | местонахождение |
| Правая | 4-е межреберье, левый край грудины |
| Левая | 4 ребро, на среднеключичной линии. |
| Верхная | 3 ребро |
При аускультации ослабление I тона, ритмичные. Выслушивается акцент II тона на аорте, шумов нет. ЧСС – 87 ударов в минуту.
Исследование сосудов. Пульс равен 83 ударам в минуту, ритмичный, одинаковый на обеих руках.
Измерение артериального давление
АД на левой руке – 140/100 мм рт.ст.
АД на правой руке – 140/100 мм рт.ст.
4. Система органов пищеварения
Губы нормальной физиологической окраски, без шелушений, высыпаний, заед и герпеса.
Запаха изо рта нет. Полость рта чистая, слизистые бледно-розовой окраски, умеренной влажности, патологических изменений нет. Десны бледно-розового цвета, признаков кровоточивости нет, не воспалены. На зубах имеется желтоватый налет.
Язык нормальных размеров, с белым налетом, слизистая оболочка языка ярко-розового цвета, хорошо увлажнена, сосочки выражены.
Десны красно-розовой окраски. Передне-верхний край десны ровный, плотно прилегает к зубной поверхности, не кровоточит.
Зев бледно-розового цвета, не гиперемирован, небные дужки хорошо контурированы, налёт отсутствует.
Миндалины, не разрыхлены, имеют ровную поверхность, гной отсутствует. Миндалины, небный язычок не увеличены, симметричны, нормальной физиологической окраски, не гиперемированы;
Живот правильной конфигурации, расширение подкожных вен не наблюдается. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Грыжевые образования отсутствуют.
При перкурссииживота определяется тимпанический звук. Методом флюктуации свободная жидкость в полости живота не определяется.
При поверхностной пальпация живот мягкий, безболезненный. Симптом перипроцесса (Симптом Менделя) отрицательный. Симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) отрицательный. Значительное увеличение органов не пальпируется.
При глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см. Сигмовидная кишка умеренно плотная, эластичная, гладкая, подвижная, безболезненная.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 8 см, цилиндрической формы, диаметром 3 см. Слепая кишка умеренно плотная, эластичная, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая при пальпации.
Поперечная ободочная кишка пальпируется на 1 см выше пупка, цилиндрической формы, диаметром 2 см, гладкая, умеренной плотности, подвижная, безболезненна, не урчит.
Малая кривизна желудка и привратник, восходящая и нисходящая ободочные кишки не пальпируются.
Методом аускульто-аффрикции, аускульто-перкуссии, методом выявления шума плеска (перкуторная пальпация) нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в области зоны Шоффара не определяется. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.
При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы средней громкости.
5.Гепатобилиарная система
Выпячивания, деформации в области печени не выявлены.
Размеры печени по Курлову:
Первая — по правой срединноключичной линии от верхней границы абсолютной печеночной тупости до нижнего края печени - 9+2 см
Вторая — по передней срединной линии от основания мечевидного отростка до нижнего края печени - 8 + 2 см
Третья — по левой реберной дуге от основания мечевидного отростка до места, где печень скрывается пюд левую реберную дугу-7 +2 см
Печень пальпируется у края правой реберной дуги на глубине вдоха, Край печени мягкой консистенции, эластичный, ровный, гладкий, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского отрицательны.
6.Селезенка
Выпячивания, деформации в области селезенки не выявлены. Перкуторные размеры селезенки: длинны - 9 см, поперечник - 4 см. Селезенка не пальпируется.
7.Мочевыводящая система
При осмотре почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь так же перкуторно не выступает над лобком и не пальпируется. Мочеточниковые точки безболезненные.
Результаты лабораторного и инструментального обследования больного
Общий анализ крови:
| Гемоглобин | 118 г/л |
| Эритроциты | 3.0 * 10^12 |
| СОЭ | 11 мм/в час |
| Лейкоциты | 10.2*10^9 |
| Лейкоцитарная формула, % | |
| палочкоядкрные нейтрофилы | 2% |
| сегментоядерные нейтрофилы | 56% |
| эозинофилы | 3% |
| моноциты | 6% |
| лимфоциты | 33% |
| Тромбоциты | 208*10^9 |
| Гематокрит | 36.1 % |
Заключение:
Эритропения, ЦП-гиперхромная, лейкоцитоз. Относительно других показателей, все находится в пределах нормы.
Протокол электрокардиограммы
ФИО: Исакова Мадина Абдулловна
Возраст: 72 лет
Клинический диагноз: Бронхиальная астма средней степени тяжести в стадии обострения. Гипертоническая болезнь III стадии.
Дата исследования: 28.03.2022
Анализ ЭКГ
Ритм синусовый.
Подсчёт амплитуды зубцов и длительности зубцов, интервалов:
РI= 0мм РII= 0мм РIII= 1мм РQII=0,20 с
QI= 1мм QII= -1мм QIII= -1мм PII= 0,125с
RI= 4мм RII= 10мм RIII= 6мм QRS= 0,75с
SI= 1мм SII= -2мм SIII= -2,5мм QTII=0,354 с
TI= 1,5мм TII= 3мм TIII= 2мм RRII=0,7 с
Производные (рассчитанные) величины:
ЧСС=87 ударов в минуту.
Систолический показатель (QT/RR) x100%= 3%
QT корригированный QT
= 0.35 cУгол α в градусах ∠α = 55֩
Заключение:
Синусовый ритм с ЧСС 87 ударов в минуту. Нормальное положение ЭОС ∠α = 55֩ .
Замедление внутрипредсердной проводимости – внутрипредсердная блокада.
Спирометрия
| Параметр | Исх. | Дол. | %Дол. | П-пробы | Дол. | %Дол. | %Ср. |
| ЖЕЛ ФЖЕЛ ОФВ_1 ОФВ_1/ЖЕЛ | 1,51 1,51 0,76 50,40 | 2,81 2,62 2,11 77,74 | 54 58 36 65 | 1,74 1,68 1,02 58,74 | 2,81 2,62 2,11 77,74 | 62 63 48 76 | 15,2 9,9 34,2 16,5 |
Заключение:
ЖЁЛ умеренное изменение
ФЖЁЛ значительное изменение
ОФВ1 резкое изменение
ОФВ1/ФЖЁЛ умеренное изменение
При общем снижении всех показателей выражается нарушение бронхиальной проходимости. Обратимая бронхиальная обструкция.
Рентгенография
Диагноз и его заболевание
Диагноз:
Основной: Бронхиальная астма, средней степени тяжести в стадии обострения.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4, ХСН I, ФК II.
В пользу диагноза «Бронхиальная астма, средней степени тяжести в стадии обострения» свидетельствует:
Жалобы пациента на удушья до 10 раз в сутки, приступообразный кашель со скудной вязкой мокротой, одышку с затрудненным выдохом. Короткий вдох и удлиненный выдох, сопровождаемый свистящими хрипами.
При общем осмотре замечается цианоз при удушье.
По результатам спирометрии показывает нарушение бронхиальной проходимости – обратимая бронхиальная обструкция. Дыхательная недостаточность обусловлена тем, что ЖЕЛ, ФЖЕЛ, индекс Тиффно понижены.
Наследственно отягощена на бронхиальную астму, так как мать страдала данной болезнью.
Сопутствующий диагноз «Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4, ХСН I, ФК II» свидетельствует:
Гипертоническая болезнь, АД – 140/100 мм рт.ст. Имеет симптомы мучительные головные боли, учащенное сердцебиение, приступы пульсации в голове. За III стадию свидетельствует перенесенное ОНМК в 2000 и 2002 годах.
ХСН I - гемодинамика не нарушена, но есть сердечная недостаточность. ФК II – повышенная нагрузка может сопровождаться одышкой.
Патогенез симптомов
Хрипы (rhonchi) — дыхательные шумы, прослушиваемые на вдохе и выходе, также при кашле, обусловленные сужением бронхиального просвета или скоплением в бронхах отёчной жидкости, мокроты, крови. Хрипы возникают главным образом в бронхах, реже – в полостях, имеющих бронхиальное сообщение (каверна, абсцесс).
Проходя через суженные или сдавленные дыхательные пути небольшого калибра, поток воздуха становится турбкулентным и вызывает вибрацию стенок дыхательных путей, что приводит к появлению характерного звука.
Сухие хрипы чаще наблюдаются на выдохе, поскольку повышение внутригрудного давления во время этой фазы приводит к сужению дыхательных путей, также дыхательные пути сужаются по мере снижения объема легких. Если сухие хрипы выслушиваются только на выдохе, значит, обструкция незначительная, если на вдохе и на выдохе, значит, обструкция выраженная.
Однако прохождение турбулентного потока воздуха через суженные крупные дыхательные пути, которые находятся за пределами грудной полости, сопровождается свистящим звуком на вдохе
Удушье (asthma) или одышка, наступающая в виде периодических приступов, называется астмой, т.е. астма - это пароксизмальная (приступообразная) периодически возникающая одышка.
Механизм удушья при бронхиальной астме:
Экспираторная одышка. Сначала происходит быстрый и прерывистый вдох, за которым следует продолжительный, очень затрудненый активный выдох.
Вследствие этого легкие быстро перерастягиваются, грудная клетка как-бы застывает в положении вдоха, увеличивается ее передне-задний размер.
В акте дыхания начинают принимать участие вспомогательные мышцы верхнего плечевого пояса, брюшной стенки.
Для того, чтобы облегчить выдох, больные принимают вынужденное положение с наклоном туловища вперед и упором на руки для фиксации плечевого пояса.
Клинически определяются признаки острого вздутия легких: коробочный перкуторный тон, опущение нижних границ легких и уменьшение их подвижности, уменьшение или исчезновение зоны абсолютной сердечной тупости, ослабление дыхательных шумов.
На фоне ослабленного везикулярного дыхания и удлиненного выдоха выслушиваются разнокалиберные сухие свистящие хрипы, нередко слышные на расстоянии /дистанционные хрипы/.
Окончание приступа чаще всего знаменуется кашлем с появлением густой “стекловидной” мокроты, принимающей форму дистальных отделов дыхательных путей /спирали Куршмана/, в которой при микроскопическом исследовании обнаруживаются эозинофилы и кристаллы Шарко-Лейдена.