Эссе на тему Ранняя реабилитация в условиях ОАРИТ. Реабилитация в условиях ОАРИТ. Ранняя реабилитация в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии
 Скачать 26.11 Kb.
|
|
Ранняя реабилитация в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии Острейший период острого заболевания, требующий лечения в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, соответствует самой низкой точке состояния личной независимости пациента. Это обусловлено тем, что технологии интенсивной терапии в виде аппаратного мониторинга, частично или полного замещения витальных функций, по сути, создают для пациента статус частичной или полной утраты автономности жизнедеятельности. При успешном исходе интенсивного этапа лечения пациента ожидает восстановление независимости в повседневной жизни, которое может достигнуть преморбидного уровня, но может снизиться в зависимости от индивидуальных репаративных процессов. «Парадокс» интенсивной терапии состоит в том, что комплекс жизнесберегающих технологий может стать причиной длительного и неполного восстановления, снижения качества жизни, и даже приводить к более значимым последствиям, чем при неотложном состоянии, по поводу которого оказывалась помощь в ОАиР. Это явление получило название синдрома последствий интенсивной терапии (ПИТС). Впервые термин появился в начале XXI в. в материалах конференции по мультидисциплинарному взаимодействию реаниматологов и специалистов по реабилитации. Пребывание в условиях ОАиР или специально выделенных палатах неотложной помощи отделения по профилю заболевания (травматологических, кардиологических, хирургических) - первый этап лечения пациента в медицинской организации на время оказания неотложной помощи в связи с острым заболеванием или в раннем сроке после планового оперативного лечения и иных лечебно-диагностических манипуляций, предполагающих круглосуточное наблюдение за пациентом. Потребность в проведении медицинской реабилитации на 1-м этапе помощи определяется необходимостью профилактики развития ПИТС, риск которого напрямую связан с длительностью пребывания в ОАиР. Стоит отметить, что на сегодняшний день оптимальные сроки начала реабилитации больных в ОРИТ и ее необходимая интенсивность несколько размыты. С одной стороны, у пациентов, находящихся в критическом состоянии, полимионейропатия может развиваться и прогрессировать уже после двух суток госпитализации, и это во многом объясняет преимущества максимально ранней и интенсивной реабилитации, продемонстрированные в ряде исследований. В то же время начало реабилитации во время острой фазы критического синдрома может привести к значительному физическому стрессу и истощению больного, тем самым нанося потенциальный вред. Отдельной категорией являются пациенты с острой церебральной недостаточностью (ОЦН). При остром ишемическом инсульте ранняя соматосенсорная стимуляция активности нейронов может увеличить размер инфаркта головного мозга и неблагоприятно сказаться на функциональном восстановлении. Все это диктует необходимость детального изучения вопроса как безопасности, так и преимуществ реабилитации в ранние сроки после перенесенных критических состояний. Тем не менее, несмотря на то, что правило «чем раньше – тем лучше» работает не во всех случаях и то, что каждый пациент имеет свои индивидуальные особенности, преимущества ранней реабилитации неоспоримы. Кроме того, сроки начала реабилитации оказывают более существенное влияние как на ранние, так и на отдаленные результаты лечения, чем ее объем. Неспроста в последнее время профилактика, а значит и реабилитация, как третичная профилактика, рассматривается в нашем государстве как одно из приоритетных направлений (принципов) охраны здоровья. Конкретно необходимость проведения ранней реабилитации в ОАиР (и не только в этом отделении) закреплена законодательно в Порядке организации медицинской реабилитации взрослых (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. N 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых»), 12 пункт: Мероприятия по медицинской реабилитации на первом этапе должны быть начаты в острейший (до 72 часов) и острый периоды течения заболевания, при неотложных состояниях, состояниях после оперативных вмешательств (в раннем послеоперационном периоде), хронических критических состояниях и осуществляются ежедневно, продолжительностью не менее 1 часа, но не более 3 часов Однако, в том же приказе можно увидеть, что Медицинская реабилитация на первом этапе осуществляется МДРК, сформированной из числа работников отделения ранней медицинской реабилитации (14 пункт), где МДРК - мультидисциплинарная реабилитационная команда. И вот тут возникает достаточно серьезная проблема, заключающаяся в том, что далеко не в каждом ЛПУ есть врач-реабилитолог, тем более специалисты по эргореабилитации, логопеды, медицинские психологи, а тем более отделение ранней медицинской реабилитации. Можно много дискутировать на тему нехватки врачей и персонала в целом, о ситуациях на местах и о том, кто в этом виноват или не виноват, но, к сожалению или к счастью, это не является предметом данного эссе и не влияет на существующую объективную реальность здесь и сейчас. Что же остаётся делать в этой ситуации? Разводить руками, ссылаться на отсутствие профильного специалиста и должностные инструкции, не подразумевающие единоличное проведение ранней реабилитации, пока пациент чахнет и медленно, но верно и навсегда теряет способность к самообслуживанию и хотя бы преморбидный уровень качества жизни? Это бы совершенно не соответствовало призванию врача и морально-этическим нормам. Таким образом, проведение ранней реабилитации полностью ложится на плечи и совесть лечащего врача, в нашей ситуации - анестезиолога-реаниматолога, и средний и младший медицинский персонал, хотя это и усложняет уже и так не самую лёгкую работу. А значит, анестезиолог-реаниматолог должен знать о методах проведения ранней реабилитации и владеть ими, знать преимущества и недостатки каждого и уметь обучить средний и младший медперсонал для оказания помощи при проведении данных методик. Сразу оговорюсь, что в мероприятия по ранней реабилитации входит и то, что хорошо знают и рутинно практикуют все анестезиологи-реаниматологи, как то поддержание параметров искусственной вентиляции лёгких в рамках протективных, профилактика инфекций верхних дыхательных путей и уроинфекций, проведение коррекции электролитного и нутритивного баланса, контроль временных рамок эксплуатации зондов, катетеров и стом во избежание образования пролежней и развития инфекционных осложнений и другое, но, опять же, это многим хорошо известно и это то, что анестезиолог-реаниматолог и так выполняет в составе МДРК, так что хотелось бы несколько осветить и другие методы проведения ранней реабилитации. Позиционирование, или постуральная коррекция, - лечебное и профилактическое воздействие, при котором пациенту помогают принять (придают) оптимальные позы, способствующие предупреждению осложнений иммобилизации и восстановлению механизмов обеспечения гравитационного градиента и локомоции, в частности прямохождения. Основу позиционирования составляет метод управления постуральными рефлекторными мышечно-тоническими реакциями с опорой на онтогенетические механизмы поддержания баланса. В зависимости от контекста использования позиционирование разделяют на вертикальное и горизонтальное. Вертикализирующее (антигравитационное) позиционирование (ВП) -способ размещения пациента в положение вертикальной ориентации тела для поддержания и/или восстановления нормального ГГ и лечения ОСН. ВП призвано адаптировать пациента к достигнутому в ходе маневров вертикализации ГГ. ВП как реабилитационное мероприятие должно обеспечивать последовательное повышение длительности пребывания в каждой точке ГГ, достигнутой в ходе вертикализации, так, чтобы максимально приблизиться к целевому позиционированию - высадке на полный день (6–8 ч) в положении сидя с периодами возвращения в горизонтальное положение для отдыха. Следует помнить, что ВП сопровождается повышением энергозатрат, что ограничивает его использование в острейшем периоде критического состояния, когда применяется стратегия поддержки «метаболического покоя». Невертикализирующее (антипролежневое) горизонтальное позиционирование (НВП) - периодическое изменение позы пациента по отношению к горизонтальной плоскости постели, замещающее отсутствие самопроизвольных движений пациента из-за патологической (парез, плегия) или лечебной (наркоз, анальгоседация; использование миорелаксантов) иммобилизации. Цель НВП - профилактика формирования аномальных позных установок и нарушений микроциркуляции в местах продолжительного давления на кожу в точках контакта (лопатки, затылок, крестец, вертелы бедренных костей и пр.) с поверхностью постели. Вовремя и правильно выполняемое НВП снижает риск нейротрофических осложнений (пролежней), тихой аспирации, патологической (болевой) сенситизации, повреждения суставов, формирования контрактур, способствует оптимальной легочной вентиляции и клиренсу мокроты, обеспечивает комфорт среды для пациента и адекватное восприятие окружающего пространства, оптимизирует условия для гигиенических мероприятий при уходе за пациентом. НВП не сопровождается повышением энергозатрат пациента, поэтому, в отличие от ВП, не имеет ограничений в использовании в острейшем периоде критического состояния. Следует помнить, что пациентам ОАиР всех возрастов рекомендуется прекратить реабилитационные маневры по мобилизации и вертикализирующему позиционированию при отклонении мониторируемых показателей от нормативных значений - развитии стоп-сигналов с целью профилактики осложнений ранней реабилитации Стретчинг (англ. stretching) - растяжка. Пассивный стретчинг - маневр легкой растяжки сухожилий и мышц при выполнении суставной гимнастики у пациентов ОАиР. Принцип: кратковременный (до 10 с) маневр фиксации в слегка растянутом состоянии мышечно-связочного аппарата в крайней точке анатомического объема движения сустава. В момент растяжения происходит генерация потенциала действия как первичного элемента двигательной проприоцепции, что имитирует эффект активного мышечного сокращения, способствует повышению уровня бодрствования пациента и служит для профилактики феномена функционального бездействия. Суставная гимнастика - базовый метод ранней мобилизации, направленный на профилактику гипокинезии как триггера формирования контрактур при иммобилизации. Суставная гимнастика может выполняться как врачом (пассивная), так и пациентом (активная). Общий принцип: активные (пассивные) непрерывно повторяемые движения в основных суставах верхних и нижних конечностей. Респираторная тренировка. Пациентам на ИВЛ рекомендуется использовать методики избирательной респираторной тренировки основных и вспомогательных мышц вдоха, в том числе специальные статические и динамические дыхательные упражнения, включая применение маневров мануальной или аппаратной перкуссионной терапии, для профилактики респираторной полимионейропатии. Процедуры, направленные на снижение одышки, улучшение трахеобронхиального клиренса, тренировку скелетных мышц и поддержание уровня самообслуживания, показаны в период перевода пациента на самостоятельное дыхание или непосредственно после него, можно использовать выдох с применением положительного давления. Рекомендуется проводить дыхательные упражнения, в частности СРАР-терапию и активные упражнения по диафрагмальному (глубокому дыханию), для профилактики гиповентиляции. Пациентам на ИВЛ рекомендуется ежедневно проводить циклы спонтанного дыхания в период остановки седации в сочетании с маневрами вертикализации, дополненными активными упражнениями для верхних конечностей. Сохранение циркадных ритмов. Пациентам ОАиР в ночное время рекомендуется надевать глазные маски и беруши индивидуального применения в сочетании с профилактическим использованием медикаментов для сохранения циркадных ритмов и профилактики делирия. Режим пребывания в ОАиР постоянный свет, разговор персонала, тревоги мониторов, звуки респираторов — все эти раздражители неизбежно влияют на качество сна. Между тем обеспечение сна в период пребывания в ОАиР является способом снижения риска когнитивных нарушений, в том числе психомоторного возбуждения и делирия. Помимо этого, сохранение структуры сна позволяет поддержать позитивное эмоциональное состояние пациента, его мотивированность в участии в лечебно-реабилитационной программе, а также повышает толерантность к мышечной активности. Перечень мероприятий по обеспечению гигиены сна пациента ОАиР: днём - открытые жалюзи, избегание нутриентов, содержащих кофеин, после 15:00, ограничение периода дремоты менее 50 % дневного времени ; ночью - ограничение разговоров персонала, исключение ночного кормления, уменьшение яркости света в 22.00, опущение кроватных штор или жалюзи в 22.00, умывание теплой водой в 22.00, оптимизация комнатной температуры, ограничение пробуждений персоналом в интервале времени от 0 до 5 утра, использование глазной маски, использование берушей – последние два пункта обладают наибольшей доказанной эффективностью. Кроме того, пациентам ОАиР рекомендуется обеспечивать регламент дефекации, основываясь на сведениях из анамнеза, с целью профилактики нарушений циркадных ритмов и дополнительного эмоционального дискомфорта, обусловленного негативными проприоцептивными ощущениями при запоре. Иммобилизация в горизонтальном положении в сочетании с недостаточным (нутритивный дефицит) или непривычным (зондовая доставка) способом питания являются ключевыми причинами нарушения функциональных привычек кишечника, включая стереотип и ритуальность дефекации. Учитывая, что преморбидный ритуал дефекации установить не всегда возможно, целесообразно для профилактики запора считать нормой ежедневную дефекацию, если нет особых указаний (абдоминальная хирургия, неотложные гастроэнтерологические состояния). Для этого следует установить рутинный контроль среднего персонала и выполнять плановые назначения слабительных в виде суппозиториев, обеспечивающих дополнительное раздражение ануса как элемент модуляции дефекации. Эрготерапия. Пациентам при длительном пребывании в ОАиР рекомендуется проводить занятия по восстановлению навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и когнитивным статусом для профилактики бытовой дезадаптации. Врач обучает пациента простым повседневным бытовым действиям, обеспечивающим уход за своим телом (персональная гигиена, одевание, еда, пользование судном, альтернативная и дополнительная коммуникация). Значение эрготерапии заключается в том, что она способствует ускорению восстановления преморбидного паттерна жизнедеятельности пациента, т. е. возврату к привычкам, режиму жизни, социальному статусу. Включение эрготерапии в реабилитационный комплекс позволяет сократить длительность пребывания в ОАиР, сокращает время адаптации к спонтанному дыханию, предупреждает развитие делирия. Таким образом, ранняя реабилитация, не смотря на её значительную трудоёмкость, вносит огромный вклад в выздоровление и возвращение пациента в общество, позволяет сократить длительность респираторной поддержки и сроки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии и в стационаре, а у больных с острой церебральной недостаточностью такой подход может способствовать снижению частоты развития делирия и депрессии, и её методы можно и нужно применять даже при условии нехватки персонала в отделении ОАиР. Список литературы Белкин А. А., Алашеев А. М., Белкин В. А. и другие - Реабилитация в отделении реанимации и интенсивной терапии (РеабИТ). Методические рекомендации Союза реабилитологов России и Федерации анестезиологов и реаниматологов. Вестник интенсивной терапии им. А. И. Салтанова. 2022; 2: 7–40. Андрейченко С.А., Сережечкин А.В., Бычинин М.В., Клыпа Т.В. -Сравнение результатов ранней и отсроченной реабилитации пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии. Анестезиология и реаниматология. 2020;6:51–56. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. N 788н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых" Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" |