РЕФЕРАТ Лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных. РЕФЕРАТ Лечение хронического болевого синдрома у онкологических. Реферат Лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных
 Скачать 140 Kb.
|
|
ГОУ ВПО Ульяновский Государственный Университет Институт медицины, экологии и физической культуры Медицинский факультет . РЕФЕРАТ «Лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных» Выполнила: . Ульяновск 2010 Рак является мировой проблемой. По данным ВОЗ в 2000 г. среди 6 млрд жителей планеты Земля было выявлено около 10 млн онкологических больных, из которых 6 млн человек умерли от рака. Предполагается, что к 2020 г. число жителей на Земле увеличится до 8 млрд. в то время, как число онкологических больных и число умерших от рака удвоится и соответственно составит 20 и 12 млн человек. В России около 400 тыс, человек каждый год регистрируются как онкологические больные, из них 40% умирают в течение года с момента установления диагноза. Таким образом, можно считать, что 160 тыс. пациентов выявляяются уже с запущенными формами рака. Боль у онкологических больных представляет собой обычную, но не обязательную ситуацию. Согласно литературным данным, 70% больных с запущенным раком указывают боль как основной симптом. В России число онкологических больных, страдающих от хронического болевого синдрома, составляет около 300 тыс. Если первичная профилактика, ранняя диагностика, радикальное лечение при различных нозологических формах рака имеют различные возможности, то паллиативная помощь может быть оказана достаточно эффективно независимо от вида ракового поражения. По статистическим данным Всемирной организации здравоохранения, ежедневно в мире от боли страдают около 3,5 миллионов онкологических больных, в Российской Федерации число их составляет более 300 000 человек. Боль – одно из страшных последствий для онкологического больного. Для клиницистов – одна из самых трудных проблем диагностики и лечения в онкологии. Боль по своей природе может быть классифицирована, как острая либо хроническая. Длительность острой боли составляет меньше 3 мес, хронической – больше 3 мес, что обусловливает различие в подходе к больному и терапевтической тактике. Сам факт существования боли может трансформироваться из простого симптома (боль=сигнал тревоги) в сложный синдром (боль=болезнь). Хроническую боль нельзя рассматривать, как сугубо болевой симптом, только долго существующий. Хроническую боль от острой отличает целая сумма неврологических, нейропсихологических и прочих признаков. Причины хронического болевого синдрома 1. Прямое действие растущей опухоли и метастазов на соседние структуры. 2. Нарушение крово- и лимфообращения. 3. Сопутствующие локальные воспалительные процессы. 4. Обструкция протоков и полых органов. 5. Паранеопластические болевые синдромы. 6. Анатомические изменения, связанные с операцией. 7. Острые лучевые реакции (эзофагит, пневмонит, проктит) 8. Постлучевой фиброз. 9. Психогенные реакции Хроническая боль, независимо от первоначально вызвавшей её причины, является следствием развёртывания в периферической и центральной нервной системе, в ответ на длительную болевую стимуляцию, ряда последовательных изменений, постепенно приобретающих характер типового патологического процесса. Эти изменения состоят из следующих основных этапов: 1.Усиление потока болевой импульсации с периферии вследствие повышенного высвобождения тканевых и плазменных алгогенов (гистамин, серотонин, простациклины, лейкотриены, цитокины, брадикинин и др.) и развитие периферической сенситизации, проявляющейся первичной гиперальгезией и аллодинией . 2.Возникновение антидромной стимуляции и развитие в месте поражения нейрогенного воспаления с высвобождением нейрогенных алгогенов и нейротрофических факторов (субстанция Р, кальцитонин-ген-родственный пептид, фактор роста нерва и др.), способствующих усилению периферической сенситизации и потока болевых импульсов в центральную нервную систему. 3.Активация NMDA-рецепторов нейронов задних рогов спинного мозга, повышенное высвобождение в синапсах специфических нейромедиаторов и нейромодуляторов (глутамат, ионы кальция, окись азота, субстанция Р, нейрокинин-1, c-fos онкогенный протеин и др.), развитие центральной сенситизации с последующим истощением и гибелью нейронов, развитие зон вторичной гиперальгезии. 4.Ослабление и дезинтеграция естественной антиноцицептивной системы, развитие опиатной толерантности. 5.Образование в дорзальных рогах спинного мозга и других отделах центральной нервной системы агрегатов гиперактивных нейронов с ослабленным тормозным контролем - ГПУВ. 6.Формирование патологической алгической системы (ПАС), включающей различные уровни центральной нервной системы и определяющей течение и характер всех компонентов патологической боли: болевой перцепции, страдания и болевого поведения. Исходя из патогенеза хронической (патологической) боли основные направления фармакологической терапии хронических болевых синдромов заключаются в следующем: 1.Воздействие на периферическую ноцицепцию с целью ликвидации или уменьшения периферической сенситизации. 2.Воздействие на систему NMDA-рецепторов и синаптическую передачу болевых стимулов с целью снижения центральной сенситизации. 3.Усиление влияния естественной антиноцицептивной системы на передачу болевого сигнала. 4.Воздействие на деятельность ГПУВ и ПАС с целью ослабления их активности. Исходя из приведённой схемы, к средствам, применяемым для лечения хронической боли относят не только препараты, традиционно относимые к анальгетикам, но и, так называемые коанальгетики, т.е. лекарственные средства, обладающие анальгезирующими свойствами в особых условиях (в условиях хронической боли). Возникновение и поддержание и онкологической боли, обусловлено активацией ноцицептров такими медиаторами как простагландины (ПГ), внеклеточные ионы водорода Н+, эндотелин-1 (ET-1), субстанция Р, интерлейкины (ILs), и фактор некроза опухоли (TNF). Особенностью формирования онкологической боли является способность болевых рецепторов возбуждаются не только в ответ на взаимодействие с воспалительными альгогенами, но и при специфическом воздействии опухолевых факторов, что способствует усилению восприятия и проведения болевых импульсов при онкологической боли. (McMahon S. B., Koltzenburg M., Wall and Melzack’s Textbook of pain.-5-th edition.- Elsevier Churchill Livingstone.- 2006.-12) Классификация боли у онкологических больных: По характеру: -Ноцицептивная (соматическая, висцеральная, мышечная): адекватная физиологическая реакция на болевые раздражители; Включает два вида: - соматическую боль (кожа, кости, суставы, мышцы) - пациенты ее хорошо локализуют, усиливается при движении или надавливании на поврежденный участок - висцеральную боль (внутренние органы) - часто описывается как судорожная или давящая боль, пациенты ее плохо локализуют. -Нейропатическая: неадекватная реакция, вызванная дисфункцией периферической или центральной нервной системы при отсутствии прямого раздражения ноцицепторов; возникает вследствие поражения нервной системы (периферической и/или центральной); по характеру: стреляющая, жгучая, по типу электрического тока в сочетании с покалыванием, онемением; локализуется не обязательно в месте повреждения, а чаще в зоне проекции поврежденного нерва, корешка, участка спинного мозга, головного мозга; плохо купируется анальгетиками и нестероидными противовоспалительными перпаратами (НПВП); -Психогенная: боль, возникающая на индивидуально значимое эмоциональное воздействие; -Смешанной природы: ноцицептивная ±нейропатическая ±психогенная; По степени тяжести: -Слабая; -Умеренная; -Сильная Частота развития хронического болевого синдрома зависит от стадии развития опухоли: Начальная стадия: 50%; Стадия распространения: 75-80%; Стадия генерализации (терминальная): 90 -100% Методы оценки боли в онкологии Боли у онкологических больных следует определять, оценивать, лечить и предупреждать систематически и приоритетно, как особый симптом рака. Тяжелая болезнь у большинства пациентов выражается в появлении подсознательного комплекса “боль – болезнь”. По этой причине надо оценивать состояние личности, а не собственно болезни и никогда не забывать, что рак влияет на желание жить и на активность человека больше, чем любое другое заболевание. Боль в ряде случаев связана непосредственно с опухолью или является последствием лечения. Боль может быть постоянной или усиливаться, исчезать или появляться с течением времени, менять топографию. При возникновении любой боли необходимо: • проанализировать историю заболевания, историю боли (условия ее появления, факторы, обусловливающие ее усиление или уменьшение, длительность, характер); • уточнить топографию боли, учитывая, что зоны иррадиации висцеральных и соматогенных болей могут перекрываться (так, боль в плече может быть обусловлена костными разрушениями (шея, плечо, лопатка), невралгией СIII, висцеральными расстройствами над диафрагмой (плевра), под диафрагмой (печень, желчный пузырь, угол толстой кишки); • уточнить механизм боли – ноцицептивной (неврогенной), вызванной симпатическими, висцеральными, костными расстройствами; • оценить в общепризнанных терминах ее характер и интенсивность; • изучить используемые больным анальгетики и их эффективность, пути введения, продолжительность приема препаратов, побочные реакции. Боль всегда субъективна, и независимо от оценки ее врачом больной должен сам уметь оценить свою боль. Существует много оценочных тестов боли в виде опросников, лестниц, баллов. Существуют различные шкалы и вопросники для исследования боли, использующиеся в специализированных центрах лечения боли. Наиболее рациональными и распространенными являются два способа. Первый — это вербальная (бальная) оценка: 0 — нет боли, 1 балл — умеренная или слабая боль, 2 балла — средняя, 3 балла — сильная, 4 балла — очень сильная или невыносимая боль. Второй —визуально- аналоговая шкала (ВАШ) В повседневной практике именно визуальная аналоговая шкала завоевала особое признание и нашла наиболее широкое применение. Она представляет собой бумажную, картонную или пластмассовую линейку длиной 10 см, на полюсах которой находятся отметки: «нет боли», «максимальная боль». Пациенту предлагается на этой шкале поставить метку, которая соответствует интенсивности боли, испытываемой им в данный момент. С обратной стороны линейки нанесены сантиметровые деления, по которым врач (а в зарубежных клиниках это обязанность среднего медперсонала) отмечает полученное значение и заносит в лист наблюдения. К безусловным преимуществам этой шкалы относятся ее простота и удобство. Доказана тесная корреляция между показателем ВАШ и концентрацией катехоламинов в крови, электроэнцефалографическими параметрами. Недостатком ВАШ является ее одномерность, то есть по этой шкале больной отмечает лишь интенсивность боли. Эмоциональная составляющая болевого синдрома вносит существенные погрешности в показатель ВАШ . При динамической оценке изменение интенсивности боли считается объективным и существенным, если настоящее значение ВАШ отличается от предыдущего более чем на 13 мм . Используя шкалу, врач учитывает опыт и воображение пациента (самая сильная боль, какую можно себе представить), записывает результаты в виде цифр и сравнивает их при очередных обследованиях. Это хороший метод измерения боли и оценки качества противоболевого лечения. Как показывает практика, умеренные боли, которые больные могут терпеть (в пределах 0-3 по ВАШ), свидетельствуют о том, что лечение ведется правильно. Боли по ВАШ 7-10, определяемые как очень сильные, нестерпимые, указывают на серьезные ошибки в лечении и требуют немедленного вмешательства. Практически повторяет ВАШ иная система оценки интенсивности боли — шкала облегчения боли (PRS — Pain Relief Scale, ШОБ). Единственное внешнее отличие ее от ВАШ — описание полюсов шкалы: «нет облегчения» и «полное облегчение». Несмотря на незначительность различий, данная шкала более применима при проведении процедур, направленных на устранение боли: использовании различных центральных, периферических, смешанных анальгетиков, местной анестезии, блокад стволов и сплетений. Особое применение ШОБ нашла при контролируемой больным аналгезии (КБА). Сам вид шкалы настраивает больного на необходимость оценить не боль как таковую, а степень ее уменьшения. И в этом случае психологический аспект играет положительную роль: раз доктор предлагает оценить степень уменьшения боли, значит, эта боль действительно должна уменьшиться. По изложенному выше принципу построена еще одна шкала — числовая шкала боли (NPS — Numeric Pain Scale, ЧШБ) . Десятисантиметровый отрезок разбит метками, соответствующими сантиметрам. По ней пациенту легче, в отличие от ВАШ и ШОБ, оценить боль в цифровом выражении, он гораздо быстрее определяет ее интенсивность на шкале. Однако оказалось, что при повторных тестах пациент, помня числовое значение предыдущего измерения, подсознательно воспроизводит не реально существующую интенсивность боли, а стремиться остаться в районе названых ранее величин. Даже при ощущении облегчения больной старается признать более высокую интенсивность, дабы не спровоцировать доктора на снижение дозы опиоидов и пр. — так называемый симптом страха повторной боли. Отсюда стремление клиницистов отойти от цифровых значений и заменить их словесными характеристиками интенсивности боли. Наконец, завершает группу простых шкал оценки интенсивности боли шкала, совместившая в себе принципы структуры и ЧШБ, и ВАШ — шкала категорий боли (CPS — Categorical Pain Scale ШКБ) . Она также представляет собой десяти сантиметровую ленту, на которой через одинаковые промежутки нанесены пять словесных характеристик интенсивности боли: «нет боли», «слабая», «умеренная», «сильная», «максимальная боль». При повторных тестах больной лишен нежелательного соблазна, завысить интенсивность боли, ему легче охарактеризовать ее по предлагаемым критериям. Но и здесь обнаружились недостатки: разные люди (или один человек в различное время) неодинаково оценивают идентичную боль. Принцесса, испытывавшая массу неудобств от одной лишь горошины, вряд ли смогла бы адекватно оценить ощущения йога, спокойно лежавшего на битом стекле или ходившего по раскаленным углям, уже не говоря о мазохистах. Таким образом, представленные шкалы оценки интенсивности боли — визуальная аналоговая шкала, шкала облегчения боли, числовая шкала боли и шкала категорий боли — просты в изготовлении, использовании, динамическом анализе и документальной фиксации. В диагностике также используются опросники. Изучение характера влияния боли на качество жизни больных с помощью комбинированного подхода: прямая оценка влияния боли на параметры качества жизни (краткий опросник боли BPI «BRIEF PAIN INVENTORY») и общая оценка качества жизни без учета влияния боли (опросник качества жизни SF-36). Интенсивность боли может изменяться в различные отрезки времени в течение дня; если больной регистрирует эти изменения, то становится возможным оценить эффективность проводимой анальгезирующей терапии. Большинство пациентов соглашается проводить ежедневную регистрацию болей, причем они могут рассчитывать на повышение эффективности лечения, благодаря их собственному вкладу – ведению подобного дневника. Учитывая многогранность проявлений хронической боли и разнообразие методов диагностики для оценки эффективности лечебных мероприятий, необходимо использовать комплексный подход, который может рассматриваться в трех основных направлениях: оценка характера боли, терапевтическая тактика и постоянный уход. Оценка характера боли включает понимание не только физического, но и психологического, духовного, межличностного, социального и финансового компонентов. Ответственность за такую оценку лежит в первую очередь на лечащем враче. Пренебрежение этими рекомендациями служит главной причиной неправильной оценки характера боли и неадекватного ее контроля. В структуре хронического болевого синдрома могут присутствовать или доминировать различные типы болей: соматические, висцеральные, деафферентационные. Каждый тип болей обусловлен различной степенью повреждения тканей и органов больного как самой опухолью, так и ее метастазами. У онкологических больных IV клинической группы можно наблюдать боли нескольких типов одновременно, что затрудняет их дифференциальную диагностику. Итак, принципы комплексного и адекватного лечения болевого синдрома у онкологических больных основывается прежде всего на учете причин и механизмов возникновения и развития боли в каждом конкретном случае. Трудности ведения этих пациентов обусловлены сложностью оценки боли, нежеланием больных принимать обезболивающие препараты, недостаточной доступностью наркотических анальгетиков, а также отсутствием у медицинских работников навыков по купированию болевого синдрома у онкологических больных. Пациенты, находящиеся на амбулаторном лечении, нуждаются в постоянном контроле для коррекции обезболивающей терапии, профилактики и устранения побочных эффектов анальгетиков. В каждом конкретном случае должны определяться и, при необходимости, корректироваться оптимальные дозы препаратов и интервалы между их введением, обеспечивающие стабильное, непрерывное обезболивание. Шкала DEGRR® для оценки хронической боли у очень маленьких или не говорящих детей
Фармакотерапию нарастающего хронического болевого синдрома начинают с ненаркотических анальгетиков и переходят, при необходимости, сначала к слабым, а затем к сильным опиатам по трехступенчатой схеме, рекомендованной Комитетом экспертов ВОЗ в 1988 г.: Схема лечения боли 1. Ненаркотический анальгетик + адъювантные средства. 2. Слабый опиоид типа кодеина + ненаркотический анальгетик + адъювантные средства. 3. Сильный опиоид (опиаты) группы морфина + ненарктотический анальгетик + адъювантные средства. Эти ступени отражают процедуру подбора необходимого препарата для конкретного вида боли с учетом ее интенсивности. Каждая ступень предлагает препараты, эффективные в отношении слабой, умеренной и сильной боли. Например, пациенту со слабой болью вначале следует назначать парацетамол, аспирин или какой-либо вид нестероидных противовоспалительных средств. На каждой ступени лестничной схемы анальгетик может комбинироваться с каким-либо вспомогательным препаратом (адъювантом). Вспомогательные препараты - это препараты, основное действие которых не является анальгетическим, но которые при определенных болевых синдромах обладают обезболивающим эффектом. Вспомогательными Известно, что использование 3–х ступенчатой схемы ВОЗ позволяет достигнуть удовлетворительного обезболивания у 90%. При проведении обезболивающей терапии важно соблюдение следующих основных принципов: 1. Боль при раке можно и нужно лечить. 2. Оценивать и лечить боли при раке лучше всего бригадным методом. 3. Прежде всего нужно собрать детальный анамнез и тщательно обследовать пациента, чтобы определить: • вызвана ли боль самим опухолевым процессом, связана с ним или обусловлена другой патологией; • отражает ли боль наличие специфического болевого синдрома; • является ли боль ноцицептивной, нейропатической либо смешаной (ноцицептивной-нейропатической). 4. Лечение следует начинать с разъяснения пациент у его сос тояния и проводить с применением комбинации физических и психологических методов, т.е. как медикаментозной, так и немедикаментозной терапии. 5. Рекомендуется составить задачу последовательного достижения нескольких конкретных целей - таких как: • увеличение продолжительности сна без болей; • снятие болей на периоды, когда пациент находится в состоянии покоя; • снятие болей, когда пациент стоит или физически активен; 6. Лекарственные препараты обычно обеспечивают достаточное облегчение болей при раке при условии их правильного подбора и введения в оптимальных дозах через оптимальные промежутки времени. 7. Предпочтение следует отдать пероральному пути введения анальгетиков, в том числе морфина. 8. При стойких болях лекарственные средства следует вводить регулярно – «по часам», а не «по мере необходимости». 9. Назначение лекарственных средств «по восходящей»: • Если пациент не испытывает сильной боли , ему сначала следует назначить неопиоидный анальгетик, дозу которого при необходимости в дальнейшем нужно повышать до рекомендованной максимальной величины. • Если применяемый неопиоидный препарат перестал давать достаточный болеутоляющий эффект, следует дополнительно к нему назначить опиоидный анальгетик. • В случаях, когда применяемый для снятия от слабых до умеренных болей неопиоидный препарат (например, кодеин), перестал давать достаточный болеутоляющий эффект, его следует заменить опиоидным анальгетиком, применяемым при умеренных и сильных болях (например, морфином). 10. «Индивидуальный подбор дозы»: « правильная » для данного пациента доза анальгетика — это доза, дающая удовлетворительное облегчение испытываемой им боли. Доза перорально принимаемого морфина может колебаться от всего 5 мг до более чем 1000 мг. 11. Вспомогательные лекарственные средства следует назначать по показаниям. 12. При нейропатических болях предпочтительным анальгетиком является трицик лический антидепрессант или противосудорожный препарат. 13. «Внимание к деталям»: необходимо следить за реакцией пациента на проводимое лечение, чтобы обеспечить максимальный эффект при, по возможности, минимальных побочных явлениях. 1 ступень – парацетамол и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). НПВС применяют и в последующем на всех этапах обезболивания, а не заменяют более сильными препаратами • Парацетамол по 500–1000 мг 4 раза в сутки. • Ибупрофен по 400–600 мг 4 раза в сутки. • Кетопрофен по 50–100 мг 3 раза в сутки. • Кетанов – 10 – 20 мг 3 – 4 раза в сутки (считается одним из сильных в этой группе) Побочное действие неопиоидных аналгетиков: - парацетамол при передозировке обладает гепато- и нефротоксичностью - НПВС могут вызвать желудочно-кишечные кровотечения Лечение начинают с применения ненаркотических анальгетиков. Применяют анальгетики–антипиретики (парацетамол) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) – салицилаты (ацетилсалициловая кислота), производные пропионовой кислоты (ибупрофен, напроксен), производные индол/инден уксусных кислот (индометацин, диклофенак), оксикамы (пироксикам, мелоксикам, лорноксикам) и др. . Ненаркотические анальгетики действуют путем подавления синтеза простагландинов; при их использовании имеется потолок анальгезии – максимальная доза, при превышении которой не происходит усиления анальгезирующего эффекта. Препараты используются для устранения легкой боли, а также в комбинации с наркотическими анальгетиками при умеренной и сильной боли. НПВП особенно эффективны при боли, вызванной метастазами в кости. У пациентов с высоким риском осложнений со стороны желудочно–кишечного тракта (возраст старше 65 лет, заболевания желудочно–кишечного тракта в анамнезе, сочетанный прием НПВП и глюкокортикоидов и др.) применяют мизопростол в дозе 200 мг 2–3 раза в сутки или омепразол в дозе 20 мг в сутки. Общие подходы к назначению слабых и сильных опиатов: При неэффективности ненаркотических аналгетиков, к ним добавляют слабые опиаты без отмены ненаркотического аналгетика. У детей хорошо использовать комбинированные препараты, например, кодеин/парацетамол, так как это снижает количество принимаемых таблеток. 2 ступень – использование слабых опиоидов. Либо добавление кодеинсодержащих средств к препаратам первой группы, либо использование следующих препаратов: • Трамадол по 50 – 100 мг 4 раза в сутки (считается самым сильным анальгетиком в группе) • Стадол по 1 – 2 мг в/м или в/в 6 – 8 раз в сутки • Золдиар по 1 – 2 таблетки 4 раза в сутки • Солпадеин по 1 – 2 таблетки 4 раза в сутки (кодеинсодержащий) Некоторые замечания по препаратам этой группы: - кодеинсодержащие средства – выбор для пациентов с одышкой - стадол имеет выраженный галюциногенный эффект, но имеет так же форму аэрозоля для интраназального введения (удобно) - залдиар – комплекс «трамадол+парацетамол», продается в аптеках без рецепта - солпадеин – комплекс «парацетамол+кодеин+кофеин» - Наибольшего внимания заслуживает трамадол в силу удобства его применения, особенно в домашних условиях, т.к. выпускается в виде капсул, капель, свечей и в ампулах. Разовая доза составляет 50-100 мг каждые 4-6 часов; максимальная суточная доза 400 мг. Препарат высокоэффективен при лечении боли средней и иногда сильной интенсивности. трамадол имеет пороговый эффект в суточной дозе 400 мг. Дальнейшее увеличение дозировки не сказывается на обезболивающем эффекте. К преимуществам трамадола относят наличие нескольких лекарственных форм (капсулы, таблетки–ретард, капли, свечи, раствор для инъекций), хорошую переносимость, небольшую по сравнению с кодеином вероятность возникновения запоров, наркологическая безопасность. Если 400 мг трамадола не купируют болевой синдром, необходимо переходить на морфин. За рубежом в последние годы стал широко использоваться препарат DHC Continus (дигидрокодеин) для лечения хронической боли средней интенсивности. Препарат выпускается в виде таблеток по 60,90,120 мг, которые обладают пролонгированным действием в течение 12 часов. Препарат противопоказан при заболеваниях дыхательной системы, и доза должна быть уменьшена у пожилых пациентов с гипотиреозом, хроническими заболеваниями печени и снижением функции почек. Лечение обычно начинается с ежедневного приема таблетки 60 мг 2 раза в день, при недостаточном анальгетическом эффекте дозу следует увеличить. Полный анальгетический эффект достигается через 2 часа. Максимальная суточная доза 240 мг. Применяют также комбинированные препараты, представляющие собой комбинацию слабых опиоидов (кодеин, гидрокодон, оксикодон) с ненаркотическими анальгетиками (ацетилсалициловая кислота). Комбинированные препараты имеют потолочный эффект, привносимый их ненаркотическим компонентом. Прием препаратов осуществляют каждые 4–6 часов. Нельзя «прыгать» от одного слабого наркотика к другому. Если достаточный обезболивающий эффект не получен при регулярном приеме слабых опиатов, необходимо их заменить на сильные наркотики (препарат выбора -морфин). При замене слабого наркотического аналгетика на сильный, стартовая разовая дозировка сильного опиата должна составлять 70% от рассчитанной эквианалгетической, которая затем повышается до рассчитанной. 3 ступень – использование наркотических анальгетиков Все наркотические аналгетики делятся на 3 основные группы в зависимости от действия на опиатные рецепторы: 1) чистые агонисты (не имеют «потолочных доз») -морфин, кодеин, гидроморфон, оксикодон, фентанил; 2) смешанные агонисты-антагонисты (имеют потолочные» дозы) - бупренорфин, пентазоцин, буторфанол, нал-буфин; 3) антагонисты - налоксон. Нельзя комбинировать чистые агонисты и смешанные На третьей ступени лестницы, в случае сильной боли или боли, не отвечающей на предпринимаемые меры, назначают наркотические анальгетики, способные обеспечить эффективную анальгезию, – пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гидрохлорид, морфин, бупренорфин, фентанил. Эти препараты действуют на ЦНС, они активируют антиноцицептивную систему и подавляют передачу болевого импульса. При использовании нового отечественного анальгетика пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гидрохлорида в виде защечных таблеток эффект развивается через 10–30 минут, продолжительность анальгезии колеблется от 2 до 6 часов. Начальная суточная доза пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гидрохлорида составляет 80–120 мг (4–6 таб.), спустя 2–3 недели ее увеличивают в 1,5–2 раза. Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гидрохлорид рекомендуют использовать при неэффективности трамадола. Морфина сульфат позволяет контролировать интенсивную боль в течение 12 часов. Начальную дозу – 30 мг каждые 12 часов – при необходимости увеличивают до 60 мг каждые 12 часов. При переводе с парентерального приема морфина на пероральный прием дозировка должна быть увеличена. Возможно, применение морфина улучшает у онкологических больных не только качество жизни: определенный интерес вызывают результаты исследования показавшего в эксперименте, что применение морфина не только улучшает качество жизни, но и тормозит рост опухоли и метастазирование. Бупренорфин – полусинтетический агонист–антагонист опиатных рецепторов превосходит по анальгетической активности морфин, побочные эффекты менее выражены. При сублингвальном приеме действие начинается через 15 минут и достигает максимума к 35–й минуте, продолжительность анальгезии – 6–8 часов, периодичность приема – через 4–6 ч. Побочные эффекты выражены незначительно, особенно если больной не глотает слюну до полного рассасывания таблетки и в начале терапии соблюдает постельный режим в течение 1 часа после приема разовой дозы. Анальгетический эффект не возрастает после достижения суточной дозы свыше 3 мг. При возникновении боли на фоне проводимой обезболивающей терапии используют быстродействующие анальгетики. Самым быстрым действием по сравнению с другими препаратами для лечения раковых больных с хроническим болевым синдромом обладает фентанил. Этот препарат отличается достаточно сильным, но кратковременным анальгезирующим эффектом; он не обладает анальгетическим потолком – прогрессивное повышение дозы приводит к дополнительному анальгетическому эффекту. Помимо внутривенного введения, используют также пластыри с фентанилом, обеспечивающие постепенное высвобождение препарата в течение 3 суток Анальгетический эффект развивается через 12 ч после наложения первого пластыря, при выраженном болевом синдроме для обезболивания в этом промежутке времени возможно внутривенное введение фентанила Стартовая доза фентанила обычно составляет 25 мкг/час. Дозировка подбирается с учетом предшествующих назначений других анальгетиков и возраста пациента – пожилым людям, как правило, требуется меньшая доза фентанила, чем более молодым. Применение пластырей с фентанилом особенно оправдано у больных с затрудненным глотанием или с плохими венами; иногда пациенты предпочитают пластырь, считая эту лекарственную форму наиболее удобной. Обычно трансдермальный фентанил применяют в тех случаях, когда для купирования болевого синдрома пациенту приходится часто принимать высокие дозы морфина внутрь. В то же время, по данным некоторых авторов, пластыри с фентанилом можно применять и у пациентов с недостаточным эффектом кодеина, т.е. при переходе от второй к третьей ступени обезболивания. Самые частые побочные эффекты трансдермального фентанила – запоры (возникающие, однако, реже, чем на фоне перорального приема морфина), тошнота и рвота; наиболее серьезное – гиповентиляция – наблюдается примерно в 2% случаев). К их числу относятся просидол, норфин (нопен, бупренорфин), морфин, МSТ-Continus, дюрагезик. Просидол представлен в виде таблеток по 25 мг (для орального применения) и по 10-20 мг для сублингвального (защечного) применения, а также в ампулах по 1,0 мл 1% раствора для энтерального использования. Препарат особенно удобен для применения в таблетированной форме с разовой дозой 20-40 мг и суточной дозой до 200 мг. Время действия одной дозы - 4-6 часов. Побочные проявления в виде потливости, седативных эффектов выражены слабо и отмечались лишь у некоторых больных. Норфин представлен в виде ампул по 1 мл или сублингвальных таблеток по 0,2 мг. Разовая доза - 0,2-0,4 мг, суточная доза - 1-2г, периодичность приема - через 4-6 часов. Препарат является довольно сильным наркотическим анальгетиком, но, в отличие от просидола, обладает выраженным побочным действием, что проявляется в виде тошноты, рвоты, запоров, седативных, а иногда и галлюциногенных эффектов. В последнее время получили распространение препараты морфина в виде таблеток или свечей пролонгированного действия. В нашей стране в последнее время эти препараты появились под названием МST-continus в виде таблеток по 10, 30, 60, 100, 200 мг. Таблетки обладают пролонгированным действием в течение 12 часов, т.е. в большинстве случаев пациенты обходились приемом таблетки в необходимой дозе дважды в сутки, что особенно удобно в домашних условиях. Лечение следует начинать с дозы в 30 мг, при ее неэффективности увеличивать на 10-30 мг каждые 12 часов. Суточная доза обычно достигает 200-400 мг. Побочные проявления в виде тошноты, рвоты, запоров иногда седативных эффектов отмечаются в первые 2-3 дня приема и проходят самостоятельно или после приема соответствующих лекарственных препаратов, направленных на их устранение (противорвотные, слабительные, антидепрессанты). Угнетение дыхания как потенциально возможное побочное проявление опиатов, в частности препаратов морфина, встречается весьма редко. Дозы, которые приводят к депрессии дыхательного центра, в любом случае выше доз, достаточных для анальгезии, поэтому при пероральном приеме риск возникновения нарушений дыхания крайне мал. Побочные эффекты наркотических аналгетиков Наркотические аналгетики вызывают побочные эффекты, которые можно разделить на две группы: так называемые «обязательные» (будут наблюдаться практически у всех пациентов, поэтому о возможности их возникновении нужно сообщать больному и сразу назначать профилактическое лечение) и «необязательные» (могут развиться у некоторых больных). К «обязательным» побочным эффектам относят запор, тошноту/рвоту и сонливость. . Запор наблюдается у 70-80% больных в терминальной стадии ЗН и у 3035% больных, использующих опиаты; тяжесть констипации не коррелирует с дозой; со временем не исчезает, а с повышением дозы опиатов может усиливаться (несколько механизмов - увеличивают абсорбцию воды в тонком и толстом кишечнике, снижают перистальтику кишечника, увеличивают тонус сфинктера, снижают рефлекс дефекации). Профилактические мероприятия: диета (увеличение объема жидкости, клетчатки, избежание продуктов, способствующих снижению перистальтики); препараты для размягчения стула в комбинации со стимуляторами. Для лечения используют стимуляторы стула: при легкой констипации - препараты сенны, при тяжелой - лактулоза или магнезия и, как дополнение, полиэтилен гликоль. Свечи, микроклизмы, мануальное извлечение каловых камней могут быть использованы как экстренные меры. При подозрении на обструкцию кишечника или при ее наличии противопоказаны стимулирующие и осмотические слабительные. Тошнота - рвота может пройти самостоятельно в течение 7-14 дней от начала систематического приема препарата. Если рвота возникает в момент боллюсного введения наркотического анальгетика, то снижение скорости в/в введения препарата или перевод на энтеральную форму пролонгированного действия приводит, как правило, к улучшению переносимости. Если тошнота - рвота выражены сильно в первые дни приема опиата, назначаются противорвотные средства, например, галоперидол, хлорпромазин (рекомендуемая доза 1,0 мг/кг каждые 8 часов), прохлорперазин. Внутривенное ведение препаратов этой группы требует осторожности, так как может развиться дистония и/или постуральная гипотензия. При сохраняющихся тошноте и рвоте, несмотря на профилактические меры, показан перевод на альтернативный наркотический анальгетик. Сонливость: может пройти самостоятельно в течение 7-14 дней от начала систематического приема препарата. Если эффект сохраняется или выражен сильно в первые дни приема препарата (а больной или семья считают это неприемлемым), может быть назначен психостимулятор дексамфетамин или метилфенидат Наиболее часто встречаемые «необязательные» побочные эффекты: зуд, угнетение дыхания, спутанность сознания и/или галлюцинации, мышечный тонус (миоклонус). . Зуд: связан с высвобождением гистамина, поэтому могут применяться антигистаминные препараты, не вызывающие сонливость и седацию. При сохранении выраженного зуда целесообразно сменить наркотический аналгетик на альтернативный синтетический.. Угнетение дыхания налоксона необходимо крайне редко. Необходимо исключить другие возможные причины угнетения дыхания (например, умирание пациента в терминальной стадии заболевания). Первый этап лечения заключается в стимулировании активности и глубокого дыхания, оксигенотерапии, а также отмене последней дозы наркотического аналгетика. Последующие дозировки наркотика снижаются на 50%, кратность приема остается первоначальной, затем постепенно подбирается доза для обеспечения обезболивания без угнетения дыхания. При серьезном нарушении дыхания, помимо оксигенотерапии назначается налоксон таким образом, чтобы не нарушать процесс обезболивания: медленное титрование с постепенным увеличением дозы Спутанность сознания и/или галлюцинации: необходимо исключить другие возможные причины. к лечению очень осторожно должен быть добавлен нейролептик (например, галоперидол Если купировать побочный эффект не удается, необходима замена принимаемого наркотического аналгетика на альтернативный. Мышечный клонус (миоклонус): в случае невыраженных внезапных непроизвольных судорожных подергиваний головы, туловища и конечностей во сне специального лечения не требуется. Если миоклонус носит интенсивный характер, необходимо применять бензодиазепины (например, клоназепам) Задержка мочеиспускания: используется бетанехол В случае стойкой задержки мочи - снижение дозы или ротация опиата. Наркомания крайне редко встречается у больных злокачественными новообразованиями при контролируемом использовании препаратов (<1%); однако пациенты с наркоманией в «Привыкание» к наркотическому аналгетику может наблюдаться вследствие развития физической зависимости к препарату или толерантности. Проявляется необходимостью увеличения дозы для достижения терапевтического эффекта и может наблюдаться у любого пациента уже через 1 -2 недели ежедневного приема опиата. Не представляет проблемы, если эскалация дозы не вызывает побочных эффектов препарата. Физическая зависимость - это физиологический процесс, который характеризуется симптомами отмены (беспокойство, тахикардия, потоотделение, ринорея и диарея) при значительном снижении дозы или прерывании приема опиата, вводимого длительное время. Поэтому между медицинскими учреждениями должна существовать преемственность, дающая возможность больному со злокачественным новообразованием принимать наркотический аналгетик без перерыва. Толерантность - физиологический феномен прогрессивного снижения эффективности опиата при систематическом его использовании. При приеме опиатов в ряде случаев может развиваться устойчивость к действию препарата, что является нормальной физиологической реакцией организма. Толерантность требует увеличения дозы анальгетика, что может быть обусловлено также и просто усилением боли. Увеличение дозы не должно лимитироваться, если нет выраженных, некупируемых побочных проявлений. При резкой отмене опиатов может проявляться физическая зависимость в виде синдрома абстиненции (тревога, раздражительность, потливость, отделение слизи из носа, бессонница, краткие судороги, спазмы). Избежать этого можно постепенным снижением дозы препарата. Психическая зависимость (наркомания) развивается у онкологических больных крайне редко, не чаще чем у 1 из 100000, получающих противоболевое лечение наркотическими препаратами. Несмотря на большую редкость этого осложнения, у медицинских работников оно вызывает самое большое опасение, что приводит к необоснованному снижению дозы наркотических препаратов, а иногда и отказу в них больному. Использование адъювантных средств Наряду с основными анальгетиками большое значение в борьбе с хронической болью у онкологических больных имеют адъювантные препараты. Эта группа образуется из числа различных по своему химическому фармакологическому действию агентов, включая кортикостероиды, антидепрессанты, противосудорожные, антигистаминные и другие. Лекарства в большинстве случаев используется в лечении специфических симптомов и осложнений, возникающих у онкологических больных в терминальной стадии заболевания. Они могут применяться и тогда, когда использование наркотиков ограничено появившейся к ним устойчивостью или побочными проявлениями. Опыт лечения хронической боли показывает, что комбинация препаратов каждой ступени возможна и эффективна (аспирин, парацетамол, анальгин - кодеин, трамал - просидол, морфин), и этим удается снизить дозу опиатов. Однако, сочетание нескольких препаратов одной группы (анальгин - парацетамол, просидол - норфин - морфин) ожидаемого усиления анальгетического эффекта не дает, и применять такие сочетания не рекомендуется. Антидепрессанты: используются при нейропатических болях, а также при бессоннице, тревожности и/или депрессии, которые усугубляют течение болевого синдрома. Побочные эффекты: сухость во рту, сонливость, нарушение ритма. Необходим контроль ЭКГ до назначения и во время приема препарата, особенно, если идет повышение дозы. Противопоказания для назначения (или продолжения приема препарата): увеличение интервала QT или блокада сердца. Противосудорожные: используются при нейропатических болях.|Механизм действия карбамазепина, фенитоина, вальпроевой кислоты: блокада Na+ каналов и стабилизация мембран. Клоназепам увеличивает уровень GABA (гамма-амино-бутировой кислоты) и активирует рецепторы бензодиазепина, что приводит к снижению активности нейронов. Габапентин и прегабалин действуют через модуляцию Са+ каналов в нервной ткани и снижение освобождения нейротрансмиттеров с пресинаптических окончаний. Практически не имеют взаимодействия с другими принимаемыми препаратами. Побочные эффекты со стороны КМ и печени. Габапентин - наиболее часто используемый препарат в настоящее время, самый эффективный и безопасный, на 80-90% выводится с мочой в неизменном виде. Из побочных эффектов - сонливость, сомноленция, периферические отеки на максимальных дозах. При резкой отмене после длительного приема может наблюдаться синдром отмены (тошнота, головная боль, диарея) (постепенное снижение в течение 1 -3 недель). Кортикостероиды. Показания: нейропатическая боль при ЗН, метастатическая ком-прессиия спинного мозга, опухолевая инфильтрация мягких тканей, растяжение капсулы внутренних органов, повышение аппетита (при кахексии/анорексии), снижение тошноты. Избавление онкологических больных от боли должно быть первоосновой в программе их лечения. Этого можно достичь только при совместной работе самого больного, членов его семьи, врачей и медицинских сестер. В итоге удовлетворение от этой работы получат все в ней участвующие. Список литературы:
«Эффективное обезболивание в онкологии» Проф. А.Л. Верткин, проф. А.В. Тополянский, О.И. Гирель МГМСУ им. Н.А. Семашко 7. «Фармакологическое обезболивание при злокачественных новообразованиях у детей и подростков» Метод. Указания. МЗ респ. Беларусь, 2008 год | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||