Лимфомы кожи. Эрдынеев Б.С.. Реферат на тему "Лимфомы кожи" студент 411 группы Эрдынеев Б. С. Чита 2022 Оглавление
 Скачать 44.64 Kb.
|
|
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра дерматовенерологии РЕФЕРАТ На тему: “Лимфомы кожи” Выполнил: студент 411 группы Эрдынеев Б.С. Чита 2022 ОглавлениеГлава 1. Определение и история изучения злокачественных лимфом кожи Злокачественные лимфомы кожи (ЗЛК) — клинически и морфологически гетерогенная группа лимфопролиферативных заболеваний кожи, обусловленная моноклональной пролиферацией атипичных клеток лимфоидной ткани. Основу их развития составляет первичная пролиферация в коже лимфоцитов с измененным геномом (клональная пролиферация). Первичные ЗЛК сначала возникают в коже и ограничиваются ею (при отсутствии внекожной генерализации) на протяжении не менее 6 месяцев. Для них характерно многолетнее относительно благоприятное течение поражения кожи, несмотря на злокачественную природу заболеваний. В отличие от них при лимфомах, характеризующихся системным поражением кроветворной и/или лимфоидной ткани, вовлечение кожи в патологический процесс происходит вторично. История изучения: 1806 г. — Алибер сделал первое историческое описание больного лимфомой, в 1832 г. предложил название «грибовидный микоз». 1871 г. — Бильрот предложил термин «злокачественные лимфомы». 1876 г. — Базен описал три характерные стадии лимфом кожи. 1885 г. — Видаль и Брок описали обезглавленную форму грибовидного микоза (ГМ). 1892 г. — Галлопо и Бенье описали эритродермическую форму ГМ. 1938 г. — Сезари и Боврэ описали форму ГМ с лейкемизацией. История разработки классификаций: 1974 г. (модификации 1978 и 1988 гг.) — Кильская классификация (ФРГ). 1978 г. — TNM-классификация. 1980 г. — Рабочая классификация неходжкинских лимфом (США). 1984 г. — Классификация лимфом И. М. Разнатовского. 2006 г. — Классификация WHO/EORTC. Этипопатогенез лимфом кожи Наиболее принята клональная теория развития ЗЛК — появление злокачественного клона лимфоцитов под влиянием экзо- и эндогенных факторов: - наследственных; - инфекционных (HTLV-1 и 2, EBV, HHV-6, патогенные стафилококки, Borrelia burgdorferi); - химических, оказывающих аллергенное, мутагенное и канцерогенное действие, а также дисрегуляторное влияние на иммунную систему — профессиональных факторов, токсинов, системных и наружных медикаментов; - избыточной инсоляции; - ионизирующей радиации; - длительного течения хронических дерматозов: атопического дерматита, диффузного нейродермита, экземы, красного плоского лишая, псориаза. Все вышеперечисленное может приводить к появлению «генотравмированных» лимфоцитов, инициировать возникновение клона злокачественных клеток и развитие злокачественного лимфопролиферативного процесса. Начинается неконтролируемая пролиферация клоновых лимфоцитов — они теряют лимфоцитарный функциональный антиген (LFA), который определяет их взаимодействие с другими клетками, что приводит к ускользанию от иммунного противоопухолевого надзора. Эпидермальные клетки в избытке продуцируют ряд цитокинов и медиаторов, стимулирующих воспалительные и пролиферативные реакции в пораженной коже. Фено- и генотипический профиль пролиферирующих лимфоцитов определяют с помощью моноклональных антител, что позволяет установить тип опухоли, степень опухолевой прогрессии и прогноз течения заболевания. Особенности опухолевой прогрессии ЗЛК: 1. Постоянная смена дифференцированных клеток бластными: мономорфный клеточный инфильтрат в очагах сменяется полиморфным, а в терминальной стадии вновь отмечается мономорфизм. 2. Утрата в процессе прогрессии ферментной специфичности, морфологических и цитохимических дифференцировочных признаков, изменение рецепторного аппарата и функциональных свойств. 3. Переход ограниченного процесса в диссеминированный. 4. Скачкообразное или постепенное нарастание резистентности к лечебным воздействиям (за счет появления субклонов). 5. Приобретение способности расти вне кожи и вовлечение внутренних органов. 6. Первичный очаг — наиболее вероятный источник рецидивов и требует значительных лечебных воздействий. Глава 2. Классификации Кильская классификация базируется на морфологической характеристике инфильтрата, выделяет лимфомы высокой и низкой злокачественности, в последней модификации выделялись Т- и В-группы. TNM-классификация основана на глубине поражения кожи, наличии поражения лимфатических узлов, метастазов. Классификация И. М. Разнатовского — основана на сочетании клинических и гистологических характеристик с учетом темпа прогрессии и характера инфильтрата. Классификация WHO/EORTC — основана на комбинации клинических, гистологических, иммунофенотипических и молекулярных показателей. Данная классификация — основная, используемая в настоящее время. Классификация WHO/EORTK: I. Т-клеточные лимфомы кожи (Т-КЛК): 1. Грибовидный микоз и его варианты. 2. Синдром Сезари. 3. Первично-кожные CD30+-лимфопролиферативные заболевания. 4. Панникулитоподобная Т-КЛК. 5. Первично-кожные периферические Т-КЛК. II. В-клеточные лимфомы кожи (В-КЛК): 1. В-КЛК фолликулярных центров. 2. В-КЛК маргинальной зоны. 3. Первичная кожная диффузная крупноклеточная В-КЛК типа нижних конечностей. 4. Первичная кожная диффузная крупноклеточная В-КЛК другого типа. 5. Внутрисосудистая крупноклеточная В-КЛК. 6. Плазмоцитома. С учетом морфофункциональной неоднородности составляющих ЗЛК лимфоцитов выделяют : 1. Т-клеточные лимфомы кожи — 60–65 %. 2. В-клеточные лимфомы кожи — 20–25 %. 3. NK-клеточные лимфомы кожи — 10 %. 2.1. Т-клеточные лимфомы кожи Отличия Т-КЛК от В-КЛК: 1. Сходство ранних проявлений с банальными воспалительными дерматозами. 2. Медленная эволюция очагов поражения в течение многих лет, стадийность (от пятен до узловатых элементов). 3. Склонность к распространению до эритродермии. 4. Полиморфизм кожных проявлений. 5. Гистологические признаки и клинические симптомы поражения эпидермиса (шелушение, гиперкератозы, дисхромии) даже на ранних стадиях заболевания. 6. Эпидермотропизм дермального инфильтрата. 7. Полиморфизм клеточного состава пролиферата с наличием большого количества эозинофилов, атипичных лимфоцитов с церебриформными ядрами. 8. Наличие на атипичных лимфоцитах фенотипических и генотипических маркеров Т-клеток. 9. Первоначально очаги развиваются только в коже, другие органы и системы вовлекаются на финальных стадиях. 2.1.1. Грибовидный микоз Типичная форма ГМ — самая частая форма первичной лимфомы кожи (ЛК), обусловленная пролиферацией Т-лимфоцитов малой и средней величины с наличием складчатых ядер и с поэтапной эволюцией пятна–папулы–узлы. Возраст заболевших, как правило, 50–60 лет, мужчины болеют чаще, чем женщины (2 : 1). Течение относительно благоприятное, рецидивирующее. Заболеванию свойственна стадийность. Для всех стадий характерны интенсивный зуд, усиливающийся при появлении новых высыпаний, и повышение температуры. Зуд может предшествовать (иногда на месяцы) кожным проявлениям. На любой стадии могут отмечаться дистрофии волос и ногтей, гиперкератоз ладоней и подошв, шелушение, при поражении волосистой части головы развивается алопеция. В течении классической формы четко выделяются три стадии: пятнистая, бляшечная и опухолевая. I (пятнистая, эритематозная) стадия проявляется одиночными или множественными красными, слегка шелушащимися пятнами диаметром до 10–20 см, существующими годами или спонтанно регрессирующими. Границы четкие. Окраска постепенно приобретает фиолетовый оттенок. Разрешаются чаще с дисхромией, реже с атрофией. Пятна могут расти, сливаться, становиться кольцевидными, распространяться до слегка отечной эритродермии, часто напоминают экзему и нейродермит. Течение до перехода в следующую стадию длительное — от нескольких лет до десятилетий. Прогноз выживаемости пациентов — 10–20 лет. Диагностика на этой стадии трудна, в связи с чем от первых проявлений до момента установления диагноза часто проходит несколько лет. II (бляшечная) стадия развивается по мере превращения пятен в бляшки различной степени уплотнения. Бляшки могут появляться на неизмененной коже. Элементы могут спонтанно регрессировать (дисхромия, чаще атрофия) или сливаются, формируют крупные очаги, которые при регрессе в центре принимают дугообразные и другие очертания. Консистенция плотная, цвет от багрово-красного до бурого, границы четкие, поверхность шелушится. В области элементов нарушено пото- и салоотделение. В период обострения заболевания у большинства больных появляются ознобы, бессонница, ухудшение аппетита и потеря массы тела. Прогноз выживаемости пациентов — 5–10 лет. III (опухолевая) стадия отличается превращением бляшек в безболезненные узлы от красно-бурого до фиолетового цвета; вначале — с гладкой поверхностью, позднее часто изъязвляются в центре и/или вторично инфицируются. Реже возникают на неизмененной коже или слизистых. Консистенция узлов плотная. Количество их различное, локализуются чаще на голове и туловище. Форма полушаровидная, слегка приплюснутая — напоминают шляпки грибов. Размер от 1 до 10–20 см. Язвы глубокие (могут быть до кости), отделяемое гнойно-кровянистое, засыхает в корки, издают зловонный запах, оставляют рубцы. На коже выявляются элементы, характерные для всех трех стадий ГМ, — клиника пестрая. Течение характеризуется агрессивностью, общее состояние нарушено, возможны метастазы в лимфатические узлы и внутренние органы (печень, селезенку, легкие, кости), ЦНС. Прогноз выживаемости пациентов — 1–2 года. Патогистология различных стадий: 1. Эритематозная. Изменения малоспецифичны, напоминают экзему или псориаз. Отличия — больший размер лимфоцитов в эпидермисе, чем в дерме, в эпидермисе лимфоциты со светлым перинуклеарным ободком, выявляются «цепочки» атипичных церебриформных клеток в базальном слое, спонгиоза нет. 2. Бляшечная. Наблюдается плотный субэпидермальный инфильтрат с выраженным экзоцитозом в эпидермис лимфоцитов разного размера с гиперхромными ядрами и их скоплений, микроабсцессы Потрие; значительный фиброз сосочкового слоя, смесь эозинофилов, плазмоцитов, макрофагов. 3. Опухолевая. Эпидермотропизм отсутствует. Пролиферат занимает всю толщу дермы и проникает в гиподерму, клеточный состав мономорфный, но зрелость клеток уменьшается — преобладают бласты со светлыми овальными или круглыми ядрами либо крупные клетки с церебриформными ядрами. Опухолевые фенотипы: СD2+, СD3+, СD4+, СD5+, СD45RO+, TCRβ+. Эритродермическая форма ГМ. Первое проявление — эксфолиативная эритродермия, которая может быстро развиваться первично или в результате быстрой прогрессии, распространения и слияния пятен и бляшек. Отличается тяжестью течения кожного процесса, выраженным нарушением общего состояния и более плохим прогнозом. Клиника. Кожа утолщена, диффузно ярко-красная, с фиолетовым или кирпичным оттенком («красный человек» по Галлопо), шелушится, иногда отечна, с симметричными островками непораженной кожи, консистенция плотная. Могут возникать телеангиэктазии, дисхромии, обширные атрофии. Возможен переход в опухолевую стадию. Характерны зуд, предшествующий высыпаниям, лихорадка до 39 °С, слабость, снижение массы тела, полилимфаденопатия, алопеция, эктропион, ониходистрофия. Гистология как при обычном ГМ в бляшечной стадии. Редкие варианты и подтипы ГМ: буллезный, гиперпигментированный, пойкилодермический, ГМ без элементов, ГМ ладоней и подошв, гиперкератотический (веррукозный), ихтиозизформный, пустулезный, экстракутанный, фолликулотропный, педжетоидный ретикулез, синдром гранулематозной вялой кожи. 2.1.2. Синдром Сезари Синдром Сезари — форма Т-КЛК, при которой практически сразу происходит лейкемизация. Первое проявление — эксфолиативная эритродермия с лимфаденопатией и лишь иногда — пятна, бляшки и опухоли. Клиника кожного процесса повторяет эритродермический вариант ГМ. Диагноз подтверждается наличием в крови более 5 % атипичных лимфоцитов со складчатыми ядрами — клеток Сезари — на фоне лейкои лимфоцитоза. Прогноз плохой. Лимфаденопатия часто сменяется специфическим поражением лимфатических узлов. Трансформация в более агрессивную крупноклеточную лимфому проявляется изъязвляющимися узлами. 2.2 В-клеточные лимфомы кожи В-КЛК — гетерогенная группа заболеваний, в основе которых — первичная злокачественная пролиферация В-лимфоцитов в коже, но без признаков системных поражений в начале развития. Встречаются реже, чем Т-КЛК. Клинически характеризуются медленно прогрессирующими одиночными красно-фиолетовыми, четко очерченными папулами, бляшками или узлами, залегающими в толще дермы или подкожно-жировой клетчатки (ПЖК) — возникают без пятнистой стадии, чаще на туловище, голове и шее. Иногда высыпания бывают множественными, сгруппированными. Шелушение отсутствует. Зуд не характерен. Возможна быстрая генерализация опухолевого процесса с метастазированием во внутренние органы в сроки от нескольких месяцев до 5 лет. При гистологическом исследовании отмечаются лимфопролиферативные процессы в глубоких слоях дермы и ПЖК, эпидермотропизма нет. Опухолевый инфильтрат представлен клетками различной степени дифференцировки — от бластов до полностью дифференцированных лимфоцитов. Опухолевые фенотипы: СD19, СD20, СD22, СD79α и легкие пептидные цепи (κ и λ). 2.2.1. Первичная кожная фолликулярная лимфома Самая частая форма B-КЛК. Гистологически сходна с клетками герминативного центра лимфоузла. Клинически проявляется одиночными, реже диффузными краснокоричневыми папулами, бляшками без шелушения и опухолевыми узлами, окруженными эритемой и склонными к изъязвлению. Локализация: очаги чаще ограничиваются кожей головы, шеи и туловища. Прогрессируют медленно. Также медленно происходит диссеминация во внутренние органы. Гистологически выявляется опухолевый инфильтрат в нижних отделах дермы и ПЖК. Среди клеток пролиферата — фолликулярные структуры со слабовыраженной или отсутствующей мантийной зоной. Границы нечеткие. Содержат центроциты и центробласты, скопления реактивных малых лимфоцитов, эозинофилов, плазмоцитов. Опухолевые фенотипы: СD19+, СD20+, СD79α+ и в некоторых случаях СD10+. 2.2.2. Первичная В-клеточная лимфома кожи маргинальной зоны (Иммуноцитома) Вторая по частоте В-КЛК. Развивается в 50–60 лет, у мужчин —в 2 раза чаще. Гистологически связана с клетками краевой зоны лимфоузла. Клинически проявляется множественными сгруппированными бляшками или крупными узлами ярко-красного или синюшно-красного цвета с гладкой поверхностью. Локализованы в области головы, шеи или туловища. На лице возможно «facies leonica». Изъязвления редки. У 25 % больных имеются соответствующие изменения лимфатических узлов (лимфонодулярный тип) и селезенки (спленомегалический тип). Почти в 30 % случаев возникает лейкемизация. Гистологически выявляются узловая или диффузная пролиферация малых лимфоцитов, плазматических клеток с поверхностным IgМ κ-типа. Опухолевые фенотипы: CD38+, СD20+, СD5–, СD10–. 2.2.3. Первичная кожная диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома типа нижних конечностей Редкая В-КЛК (до 10 %). Чаще встречается у лиц пожилого возраста. Клинически проявляется одиночными (редко — множественными) плотными красно-багровыми безболезненными узлами на нижних конечностях, чаще — на голенях. Возможна лейкемизация. Прогноз неблагоприятный: процесс сопровождается быстрой генерализацией гематогенным и лимфогенным путем, при этом основной очаг отличается быстрым инфильтрирующим ростом. Прогноз 5-летней выживаемостми — менее 30 % пациентов. Гистологически в дерме и ПЖК обнаруживается диффузный пролиферат из полиморфных крупных клеток различного размера с овальными многодольчатыми ядрами, нередко двух- и многоядерных форм. Видны частые митозы. Опухолевые фенотипы: СD20+, СD79α+, СD5+, а также экспрессия поверхностных иммуноглобулинов. 2.2.4. Первичная кожная диффузная крупноклетоная В-клеточная лимфома другого типа Характеризуется присутствием в пролиферате помимо клональных В-клеток большого количества реактивных Т-лимфоцитов. Чаще болеют мужчины. Заболевание обычно имеет системный характер и лишь иногда первично поражает кожу, что сопровождается более благоприятным течением. Клинически проявляется солитарными подкожными узлами, чаще расположенными в области головы и шеи. Множественные узлы встречаются редко. Гистологически выявляется диффузный пролиферат из малых лимфоцитов, гистиоцитов, среди которых расположены крупные бластные клетки. Опухолевые фенотипы: СD20 и СD79α. 2.2.5. Внутрисосудистая крупноклеточная В-клеточная лимфома Редкая форма В-КЛК, характеризующаяся пролиферацией крупных атипичных лимфоцитов внутри сосудов. Клинически на ногах и туловище выявляются багровые отечные бляшки, напоминающие проявления панникулита или узловатой эритемы. Они, как правило, сочетаются со специфическим поражением внутренних органов и ЦНС. Гистологически обнаруживаются кровеносные сосуды разного калибра, расширенные за счет пролиферации крупных атипичных лимфоидных клеток. Опухолевые фенотипы: СD20+, СD79α+, LCA, выявляются маркеры клеток эндотелия (СD31+,СD34+, фактор VIII). 2.2.6. Плазмоцитома ( Экстрамедуллярная миелома) Редкая форма, представляющая собой опухоль из плазматических клеток. Клинически проявляется одиночными или множественными плоскими либо узловатыми инфильтратами красного, темно-красного или коричневого цвета. Часто метастазирует в лимфоузлы и внутренние органы. Гистологически выявляются атипичные плазмоциты. Опухолевые фенотипы: CD38+, CD79α+, CD 20– Глава 3. Диагностика злокачественных лимфом кожи Диагностика основана на комплексной оценке клинических, морфологических и цитологических особенностей и включает следующие этапы: 1. Постановка клинического диагноза с выделением клинической формы (на основании анамнеза и клинических проявлений). 2. Морфологическое и иммуногистохимическое подтверждение с определением структуры, топики, агрессивности, клеточного состава инфильтрата (в том числе — исследование кариотипа, ДНК-типирование, проточная цитометрия). 3. Оценка общего состояния пациента, периферических лимфоузлов, печени, селезенки, других внутренних органов. 4. Параклиническое обследование: общие анализы мочи и крови, биохимический анализ крови, иммунограмма, инструментальное исследование внутренних органов (ЭКГ, УЗИ, МРТ, рентгенография), биопсия лимфоузлов, костного мозга, консультации смежных специалистов. На ранних стадиях часты ошибки из-за сходства с банальными воспалительными дерматозами. Глава 4. Лечение злокачественных лимфом кожи Радикальных средств терапии ЗЛК нет. Четких рекомендаций по лечению не существует. Тактика зависит от гистологии, локализации поражения, наличия или отсутствия диссеминации во внутренние органы, возраста, состояния пациента. На ранних стадиях заболевания при удовлетворительном самочувствии больных нет необходимости в активной противоопухолевой терапии. В этот период назначается комплекс мероприятий, который обозначают как первично сдерживающую терапию — проводится до тех пор, пока дает эффект. При снижении ее эффективности либо при агрессивном течении заболевания назначают курсовую терапию. Первично-сдерживающая терапия назначается с целью замедления прогрессирования и сдерживания роста патологического клона клеток. Она включает: - общеукрепляющие препараты (витамины группы В, аскорбиновую кислоту, экстракт алоэ, ФИБС); - антигистаминные препараты; - адаптогены (препараты женьшеня, элеутерококка, аралии, лимонника, пантокрин, дибазол, глициррам); - энтеросорбенты; - десенсибилизаторы (препараты кальция, тиосульфат натрия, унитиол); - дезинтоксицирующие средства (трансфузии солевых растворов, кровезаменителей); - иммуномодуляторы; - рекомендации по упорядочению режима, устранению производственных вредностей и вредных привычек; - запрещение длительного пребывания на солнце; - наружное применение противовоспалительных (в том числе стероидных) мазей, увлажняющих кремов. Курсовая терапия проводится при выраженных клинико-морфологических проявлениях заболевания, при прогрессировании заболевания и снижении дифференцировки клеток. Курс 1,5–2 месяца, перерыв 1,5–2 месяца. Курсовая терапия включает в себя: - кортикостероидные препараты (0,5–1,0 мг/кг/сут по преднизолону) — на ранних стадиях применяются как монотерапия; - химиотерапевтические препараты: проспидин, циклофосфан, метатрексат, винкристин, адриамицин и др. — как в виде монотерапии при низкой злокачественности, так и в комбинациях — при высокой (например: ЦАВП = циклофосфамид + адриамицин + винбластин + преднизолон); - фотохимиотерапевтическое лечение (PUVA, RePUVA, экстракорпоральный фотоферез, фотодинамическая терапия); - иммунные препараты (реаферон, виферон, интрон-А, лейкинферон); - ароматические ретиноиды (изотретиноин, ацитретин); - лучевую терапию (суммарная доза до 30–50 Гр). Для лечения используется сочетанное применение перечисленных методов, в зависимости от формы и стадии заболевания. Дополнительно иногда назначаются: - хирургическое иссечение опухолей; - ингибиторы протеолиза; - плазмаферез; - элиминационные средства (мочегонные, энтеросорбенты); - препараты, улучшающие функцию желудочно-кишечного тракта. Между курсами назначаются кортикостероиды (30–60 мг по преднизолону), адаптогены. Пациенты со всеми формами лимфом подлежат пожизненному диспансерному наблюдению с регулярным гистоморфологическим контролем. Список литературы: Злокачественные лимфомы кожи : учеб.-метод. пособие / А. Л. Барабанов, В. Г. Панкратов. – Минск : БГМУ, 2013. – 27 с. Анпилогова Е.М. Т-клеточные лимфомы кожи: этиопатогенез, классификация, клиника. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2015; 18(3): 42-47 |