ликвор. Реферат Содержание
 Скачать 26.53 Kb.
|
|
Реферат Содержание Введение Спинномозговая жидкость (цереброспинальная жидкость, ликвор) - жидкость, постоянно циркулирующая в желудочках головного мозга, ликворопроводящих путях, субарахноидальном (подпаутинном) пространстве головного и спинного мозга В норме спинномозговая жидкость представляет собой кристально-чистую жидкость. Объем циркулирующего ликвора составляет 90–150 мл у взрослых, 10–60 мл у новорожденных. В течение суток у взрослого человека образуется в среднем около 500 мл ликвора, по мере необходимости может образовываться от 350 до 1150 мл ликвора со скоростью 0,2–0,8 мл/мин, средняя 5 скорость образования составляет 0,35 мл/мин, полное обновление происходит за 6–8 ч. В зависимости от потребности организма ликворообразование происходит от 1 до 6 раз в сутки, что зависит от внутричерепного давления (чем давление ниже, тем быстрее происходит образование ликвора). Без вреда для пациента одномоментное взятие ликвора возможно в следующих количествах: у взрослых — 8–10 мл, у детей — 5–6 мл, в том числе грудных — 2–3 мл. Функции ликвора многообразны: она предохраняет головной и спинной мозг от механических воздействий, поддерживает постоянство внутричерепного давления и водно-электролитного гомеостаза, участвует в трофических и обменных процессах между кровью и мозгом. Показаниями к исследованию ликвора являются подозрения на наличие патологического процесса в ЦНС (нейроинфекция, кровоизлияние, инфаркт, воспалительные, дегенеративные, демиелинизирующие заболевания и др.). Наиболее часто для этой цели используют люмбальную пункцию, для выполнения которой должны быть строго обоснованные клинические показания, такие как острая головная боль и/или лихорадка, и/или положительные менингеальные симптомы, гиперестезия, тошнота, рвота, интоксикационный синдром, остро развивающаяся очаговая неврологическая симптоматика, судороги или острое нарушение уровня сознания, поведения. Состав ликвора в норме характеризуется: – относительным постоянством; – незначительным содержанием белка (0,2–0,3 г/л); – достаточно большим содержанием воды, солей (особенно хлора и магния); – относительно высокой концентрацией глюкозы (около 60 % от уровня глюкозы крови); – единичными клетками (до 5 лейкоцитов в 1 мкл). ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИКВОРА Ликвор следует исследовать немедленно после пункции, однако для определения некоторых биохимических показателей возможно использование замороженных образцов. Основными этапами исследования являются: –макроскопическое исследование; –микроскопическое исследование; –биохимическое исследование; –бактериологическое и бактериоскопическое исследование. ПРАВИЛА ВЗЯТИЯ И ИССЛЕДОВАНИЯ Важным звеном является соблюдение правил преаналитического этапа лабораторного исследования ликвора. Ликвор должны забирать в разовые пластиковые или стеклянные стерильные пробирки с плотными крышками. При этом должен соблюдаться порядок взятия ликвора в отдельные емкости в зависимости от вида исследования: – 1-я пробирка (около 1,5–2, мл) — для анализа клинических показателей (физические свойства, цитоз, и др.); – 2-я пробирка (1–1,5 мл) — для определения биохимических показателей; – 3-я емкость (стерильная; 2–2,5 мл) — для бактериологического исследования; оптимально посев проводить у постели пациента в специальный флакон с питательной средой для культивирования микроорганизмов (во флакон с меньшим объемом питательной среды); – 4-я пробирка (рекомендуется эппендорф; 1–1,5 мл) — для выполнения молекулярно-биологических исследований методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) для диагностики этиологии менингитов путем выявления генома возбудителей инфекций; – отдельная пробирка (стерильная; 1 мл) — для бактериоскопии мазков ликвора (окрашивание по Граму, метиленовой синькой, по Циль–Нильсону и др.) при подозрении на бактериальный менингит; – при необходимости дополнительная пробирка — для специальных исследований (например, на криптококки, интратекальные антитела и др.). Клинико-биохимическое исследование ликвора (физические свойства, цитоз, белок, глюкоза) должно выполняться с соблюдением основных принципов, главным из которых является срочность. Взятая спинномозговая должна быть исследована по cito! Оптимально исследовать ликвор в течение 30 мин после взятия (не позднее 60 мин). Исследование должно быть комплексным, включающим клиническое, биохимическое, иммунологическое, микробиологическое, молекулярно-биологическое и другие исследования в зависимости от показаний и возможностей лаборатории. Проводимые клинико-лабораторные исследования ликвора включают определение обязательных показателей: – цвет, прозрачность — физические свойства; – количество, вид клеток — клеточный состав (цитоз); – концентрация общего белка, глюкозы и др. — биохимические показатели. Если результаты обязательных исследований без патологии, то выполнение дополнительных, как правило, не показано. При получении патологических результатов обязательных анализов исследования ликвора и по клиническим показаниям необходимы дополнительные клинико-лабораторные исследования: – биохимические (электролиты, концентрация лактата, активность лактатдегидрогеназы, креатинкиназы и др.); – молекулярно-биологические с помощью ПЦР на геном бактериальных, грибковых либо вирусных возбудителей; – иммунологические (определение иммуноглобулинов, наличие специфических антигенов и/или антител) – бактериологический посев с микроскопией препаратов ликвора, окрашенных по Граму, метиленовой синькой; – определение опухолевых маркеров и др. Клиническое исследование ликвора включает макроскопическое (определение физических свойств) и микроскопическое изучение. Макроскопическое исследование. В доставленном в лабораторию ликворе описываются цвет, прозрачность, выраженность ксантохромии при ее наличии, указывается доставленное количество, наличие или отсутствие фибриновой пленки, запаха. Цвет определяется путем сравнения ликвора с дистиллированной водой, в норме спинномозговая жидкость бесцветная (на 99 % состоит из воды). Определение: в пробирку из бесцветного прозрачного стекла, имеющую тот же диаметр и толщину, что и пробирка с ликвором, наливают дистиллированную воду и сравнивают цвет в обеих емкостях, располагая их на уровне глаз на фоне листа белой бумаги. Оценить цвет ликвора (в основном для выявления ксантохромии) возможно с помощью спектрофотометрии, для чего измеряют оптическую плотность исследуемого образца ликвора по отношению к воде (длина волны от 450 нм). По разности оптической плотности судят о степени ксантохромии. При патологических процессах цвет ликвора может изменяться. Ксантохромия — наличие различной степени желтой окраски ликвора, от слегка желтой до желто-коричневой, бурой и коричневой, что обусловлено присутствием продуктов распада гемоглобина эритроцитов: оксигемоглобина, метгемоглобина. Наблюдается при субарахноидальном кровоизлиянии, опухолях ЦНС, некоторых менингитах, травмах, при туберкулезном менингите, внутричерепных гематомах. Желтый цвет ликвора может приобретать также при гипербилирубинемии: при содержании в крови билирубина более 170 мкмоль/л. По механизму появления различают ксантохромию: – застойную — вследствие застоя крови и повышения проницаемости мозговых сосудов (пигменты плазмы просачиваются в ликвор), параллельно отмечается рост концентрации белка; – геморрагическую — вследствие попадания крови в субарахноидальное пространство (ксантохромия появляется позже). Физиологическая билирубинархия — появление билирубина в ликворе— встречается у новорожденных и почти у всех недоношенных (проходит к концу первого месяца жизни). Степень выраженности ксантохромии оценивают визуально по 4-плюсовой системе: 4+ — резко выраженная; 3 + — выраженная; 2+ — умеренно выраженная; 1+ — слабо выраженная. Розовый, красный (кровянистый) цвет ликвора может быть обусловлен примесью эритроцитов крови — эритроцитархия. Она может быть истинной при свежих субарахноидальных кровоизлияниях, свежих кровоизлияниях в вещество мозга (при наличии связи очага кровоизлияния с ликворными путями), при травме мозга, а также может быть ложной за счет попадания крови в ликвор во время выполнения пункции — «путевая» кровь. Важно определить источник крови в ликворе. Зеленая окраска ликвора наблюдается при выраженной билирубинархии (в результате окисления билирубина в биливердин), наличии гноя (при гнойном менингите), прорыве абсцесса мозга в субарахноидальное пространство или желудочки мозга. Прозрачность определяют так же, как и цвет, только при этом обе пробирки (с дистиллированной водой и ликвором) встряхивают и помещают напротив черного фона. В норме спинномозговая жидкость прозрачная. Мутность ликвора может быть обусловлена наличием в ней эритроцитов, лейкоцитов, клеточных, тканевых элементов, большого количества микроорганизмов, повышенным содержанием белка. Чаще всего она наблюдается вследствие присутствия лейкоцитов (более 400 клеток в 1 мкл) и большого количества бактерий (при бактериальных менингитах). Фибриновая пленка в ликворе в норме отсутствует. Она появляется при наличии большого количества фибриногена, при этом значительно повышается концентрация общего белка, что не является признаком определенного заболевания, но является показателем тяжелого повреждения ГЭБ. Встречается часто при туберкулезном менингите, опухолях ЦНС. При микроскопии в свернувшемся фибрине можно видеть клеточные элементы, при туберкулезном менингите можно обнаружить кислотоустойчивые микобактерии туберкулеза после окраски по Циль–Нильсону. Запаха ликвор в норме не имеет, появляется при комах: уремической — запах аммиака, диабетической — ацетона. Микроскопическое исследование имеет важное диагностическое значение, проводится для определения наличия клеточных элементов в ликворе. Показатели количества (цитоз) и вида лейкоцитов (цитограмма), содержащихся в ликворе, имеют основное значение для дифференциальной диагностики патологий нервной системы, таких как менингитов и менингоэнцефалитов вирусной и бактериальной природы, инсультов, инфарктов. Принцип определения цитоза ликвора заключается в подсчете числа лейкоцитов под микроскопом в специальной камере после разрушения эритроцитов. Определение клеточного состава ликвора всегда является срочным анализом, который необходимо выполнять в течение 30 мин после взятия ввиду разрушения клеток при хранении образца. Цитоз — количество лейкоцитов в 1 литре (х 10^6) ликвора с указанием вида клеток (лимфоциты, нейтрофилы, макрофаги и др.). Для подсчета лейкоцитов необходимы: – микроскоп (увеличение ×40); – камера Фукс–Розенталя (объем 3,2 мкл, глубина 0,2 мм, состоит из 16 больших квадратов, которые расчерчены на 16 малых, всего 256 квадратов); – реактив Самсона, с помощью которого разрушаются эритроциты, стабилизируются и окрашиваются лейкоциты (сохраняются в течение 2–3 ч); реактив состоит из фуксина (окрашивает цитоплазму и ядро клеток), ледяной уксусной (разрушаются эритроциты), карболовой кислоты, воды. БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Обязательными биохимическими показателями являются общий белок и глюкоза в ликворе. Общий белок. В норме в люмбальном ликворе содержание белка составляет 0,22–0,33 г/л (в желудочковом — 0,12–0,2 г/л, в цистернальном — 0,1–0,22 г/л). У новорожденных белок увеличен до 0,6–0,9 г/л из-за недостаточно развитого ГЭБ, к концу 1-го года жизни он снижается; у недоношенных детей его больше, чем у доношенных; у мальчиков на 5 % физиологическая граница выше, чем у девочек. Повышение содержания белка в ликворе обозначается термином протеинархия. Более 80 % веществ белковой природы поступает в ликвор из плазмы путем ее ультрафильтрации. Клинико-диагностическое значение определения белка. При различной патологии ЦНС содержание белка в ликворе изменяется как в сторону повышения, так и снижения. Гипопротеинархия — снижение концентрации белка ниже 0,22 г/л; наблюдается при гидроцефалии, гипертиреозе, ускоренном ликворообразовании, при нарушении целостности твердой мозговой оболочки в результате травмы или оперативного вмешательства. Гиперпротеинархия — повышение концентрации белка ликвора выше 0,33 г/л. Наиболее часто встречается при острых и хронических воспалительных заболеваниях ЦНС: туберкулезном, бактериальном менингитах (вплоть до 20 г/л), энцефалитах, абсцессах и опухолях мозга, после операций на головном мозге. Механизм увеличения концентрации белка в ликворе может быть обусловлен: – нарушением проницаемости ГЭБ (травма, острое или хроническое инфекционное поражение); – нарушением обратного всасывания белка из ликвора клетками «паутинной» оболочки (инфекционные поражения, механический блок оттока ликвора опухолью, абсцессом, спайками); – увеличением синтеза иммуноглобулинов лимфоцитами или плазматическими клетками в ЦНС (рассеянный склероз). Глюкоза ликвора— второй по значимости биохимический показатель. Концентрация глюкозы в ликворе в норме составляет 2,8–3,9 ммоль/л, возраст и пол человека на данный показатель не влияют. Однако уровень глюкозы подвержен значительным колебаниям даже у здорового человека в зависимости от пищевого режима, физической нагрузки, других факторов. Увеличение содержания глюкозы в ликворе — гипергликорахия — встречается при сахарном диабете, острых энцефалитах, некоторых опухолях, ишемических нарушениях кровообращения, тетании, столбняке и других заболеваниях. Гипогликорахия наблюдается в основном при менингитах бактериальной этиологии, опухолевых процессах в мозге и его оболочках, реже при субарахноидальном кровоизлиянии, герпетической инфекции, что связано с гликолитической активностью микроорганизмов, опухолевых клеток и лейкоцитов. Определение концентрации глюкозы. Основным и референтным методом для определения концентрации глюкозы в жидкостях организма признан ферментативный, принцип которого основан на биохимических реакциях превращения глюкозы под действием ферментов с появлением окрашивания исходного бесцветного раствора. Интенсивность окраски пропорциональна количеству концентрации глюкозы. В зависимости от применяемого фермента это может быть глюкозооксидазный или гексокиназный методы. Клинико-диагностическое значение определения глюкозы. Для корректной оценки уровня глюкозы в ликворе рекомендуется одновременно определять ее уровень в сыворотке крови, где в норме он приблизительно в 2 раза выше; соотношение уровня глюкозы в ликворе и крови в норме составляет 0,5–0,7 (при гипергликемии резко снижается). Наиболее клинически значимым является уменьшение концентрации глюкозы в ликворе и соотношения глюкоза ликвора/глюкоза крови. Выделяют три основных механизма, приводящие к гипогликорахии: 1) нарушение транспорта глюкозы в ЦНС; 2) увеличение гликолитической активности в ЦНС; 3) рост потребления глюкозы лейкоцитами и микроорганизмами, присутствующими в ликворе. По наблюдениям ряда исследователей, концентрация глюкозы в ликворе остается чаще в нормальном диапазоне при таких заболеваниях ЦНС, как вирусный менингит, энцефалит, абсцесс мозга, сифилис, опухоли мозга. ХАРАКТЕРИСТИКА ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИССЛЕДОВАНИЯ ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ ПРИ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩЕЙСЯ ПАТОЛОГИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Лабораторные показатели исследования ликвора динамичны, могут отличаться у пациентов с одинаковым диагнозом. Они достаточно быстро изменяются и зависят от многих причин: выраженности процесса, его локализации, времени, прошедшего от начала болезни до исследования, качества лечения и других факторов. Интерпретировать результаты необходимо с учетом клинической картины заболевания, сроков заболевания. Ниже приведены наиболее характерные значения лабораторных тестов исследования ликвора, присущие большинству пациентов с определенным диагнозом поражения ЦНС. Инсульты — нарушения мозгового кровообращения. По механизму выделяют два вида: геморрагические (кровоизлияние в мозг и под его оболочки) и ишемические (тромботические и нетромботические инфаркты мозга). Геморрагический инсульт: ликвор красный во всех пробирках, после центрифугирования прозрачный, ксантохромия появляется в 1–2-е сут, плеоцитоз с преобладанием нейтрофилов, появлением макрофагов, при микроскопии — большое количество свежих (неизмененных) эритроцитов (в 1-е сут процесса), белок повышен, глюкоза в норме. Ишемический инсульт: у большинства пациентов ликвор бесцветный, прозрачный, ксантохромия отсутствует, нормоцитоз или небольшой лимфоцитоз, белок в норме, глюкоза в норме. Менингиты — воспаление оболочек головного мозга различной этиологии. Имеют ряд общих изменений лабораторных показателей: плеоцитоз, гиперпротеинархия, гипогликорахия. В зависимости от этиологии характерны свои особенности. Бактериальный (гнойный) менингит: ликвор белесый до зеленоватого, мутный, гнойный; плеоцитоз сильно выражен (обычно свыше 1000 ∙ 106 /л клеток), с абсолютным преобладанием нейтрофилов (до 100 %); белок — гиперпротеинархия — резко повышен (обычно более 1 г/л), характерна белково-клеточная диссоциация, глюкоза — гипогликорахия — значительно снижена до 0,9–0,8 ммоль/л. Серозный менингит (чаще вирусной этиологии): ликвор бесцветный, прозрачный; нормоцитоз или плеоцитоз незначительный ((30–300) ∙ 106 /л лейкоцитов) с преобладанием лимфоцитов (более 50 %); белок в норме или умеренно повышен (до 0,5–0,8 г/л); содержание глюкозы в норме, иногда незначительно снижено. Туберкулезный менингит: спинномозговая жидкость бесцветная или опалесцирующая; плеоцитоз умеренный лимфоцитарный (до 800 ∙ 106 /л клеток); белок повышен; глюкоза резко снижена, при нахождении ликвора в пробирке длительное время (более 1 ч) может появляться фибриновая пленка, при окраске которой по Циль–Нильсону обнаруживаются кислотоустойчивые микобактерии туберкулеза. Заключение Физиологическое значение спинномозговой жидкости многообразно. Роль цереброспинальной жидкости в поддержании нормальной деятельности ЦНС очень значительна. Прежде всего, спинномозговая жидкость предохраняет головной и спинной мозг от механических воздействий при толчках и сотрясениях, т.е. является своего рода "гидравлической подушкой мозга". Головной мозг как бы плавает в этой жидкости (таким образом, его вес уменьшается с 1500 г до менее 100 г), уменьшая истинный его вес и предохраняя мозговые ткани от повреждений о кости черепа. За счёт соответствующих перемещений жидкость компенсирует колебания объёма мозга в разные фазы сокращений сердца. Вместе с тем она является и внутренней средой, которая регулирует процессы всасывания питательных веществ нервными клетками и поддерживает осмотическое и онкотическое равновесие на тканевом уровне. Посредством спинномозговой жидкости осуществляется тканевой обмен в центральной нервной системе, обеспечивается постоянство внутренней среды центральной нервной системы вне зависимости от колебаний в составе крови. Ткани, разграничивающие кровь и ликвор, выполняют барьерную функцию. Этот гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), обеспечивает бесперебойное поступление из крови в спинномозговую жидкость необходимых ингредиентов и задерживает вредные вещества. |