ЧКДО костей таза. ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ТАЗА И ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ А.В. Рунков. Руководитель депортамента научноисследовательских и образовательных медицинских учреждений
 Скачать 5 Mb.
|
|
Гфун Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии МЗ РФ
Чрескостный остеосинтез таза и вертлужной впадины МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Екатеринбург–2000 Аннотация В работе представлены новые технологии применения чрескостного остеосинтеза у больных с переломами таза и вертлужной впадины с использованием разработанного в Уральском НИИ травматологии и ортопедии аппарата внешней фиксации на основе деталей аппарата Г.А. Илизарова, позволяющего проводить точную репозицию и надежную фиксацию фрагментов таза, индивидуализировать лечение пострадавших в зависимости от тяжести повреждений с возможностью раннего восстановления функции опорно-двигательного аппарата. Методические рекомендации предназначены для травматологов-ортопедов. Методические рекомендации составлены старшим научным сотрудником Уральского НИИ травматологии к.м.н. А. В. Рунковым. ВведениеНеуклонный рост в последние десятилетия количества пострадавших от тяжелой высокоэнергетической транспортной травмы, сопровождающейся повреждением таза и вертлужной впадины, обусловливает актуальность разработки и внедрения новых высокоэффективных способов лечения этой тяжелой патологии больных. Доля переломов костей таза составляет 1,7% среди всех переломов и увеличивается до 18,6% при политравме. У 5,9-20% больных переломы таза сопровождаются повреждениями вертлужной впадины. Несмотря на значительное количество неудовлетворительных исходов при традиционном консервативном лечении этой патологии, большинство больных с переломами таза и вертлужной впадины до настоящего времени лечатся методом скелетного вытяжения. Это связано с тем, что тяжелое общее состояние больного, из-за травматического шока и, нередко, повреждения внутренних органов, вынуждает отказаться от травматичных оперативных вмешательств. Повышение эффективности лечения этой категории больных может быть достигнуто с разработкой малотравматичных методов точной репозиции и надежной фиксации отломков, позволяющей проводить раннее функциональное лечение. Этим задачам отвечает новое перспективное направление оперативного лечения повреждений таза и вертлужной впадины – метод чрескостного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации, чему и посвящены настоящие методические рекомендации. Описание методаФормула метода.Метод лечения переломов таза и вертлужной впадины заключается в применении аппарата внешней фиксации с расширенными репозиционными и фиксационными возможностями (“Устройство внешней фиксации для лечения переломов тазовых костей”, патент РФ № 2128020 от 15.04.97.). Эффект достигается за счет применения стержней с анатомически обоснованными параметрами и формирования тазовой опоры аппарата из отдельных узлов – модулей, с соблюдением принципа раздельной фиксации каждого из отломков к отдельному репозиционному узлу. Особенности шарнирного соединения тазовой и бедренной опор позволяют создавать в процессе лечения переломов вертлужной впадины управляемые движения в тазобедренном суставе. Показания к применению метода.Стабильные переломы таза с двусторонним переломом лонной и седалищной костей со смещением отломков. Частично стабильные и нестабильные переломы костей таза. Переломы вертлужной впадины с нарушением конгруэнтности в тазобедренном суставе давностью до 3 недель. Противопоказания к применению методаГнойно-воспалительные явления в области предполагаемого введения стержней. Общее тяжелое состояние больного, не связанное с повреждением таза. Материально-техническое обеспечение методаСтандартный набор деталей аппарата Илизарова (регистрационный номер 82/1018 Государственного реестра РФ мед. изделий, разрешенных Минздравмедпромом России для применения в медицинской практике и выпускаемых серийно). Рентгеновский аппарат (регистрационный номер 50/6 95/311 – 83 Государственного реестра РФ мед. изделий, разрешенных Минздравмедпромом России для применения в медицинской практике). Технология использования методаОбщие сведения об аппарате.Базовая модель аппарата содержит тазовую и бедренную опоры, подвижно соединенные между собой с помощью шести шарниров, расположенных на концах трех параллельных дуг другу телескопических тяг соединительного узла [рис. 1]. Аппарат состоит из деталей комплекта для чрескостного остеосинтеза по Г. А. Илизарову. Погружные элементы аппарата – резьбовые стержни изготовлены из титанового сплава ВТ 14. Стержни переменного диаметра разработаны с учетом анатомических особенностей подвздошных костей, имеющих довольно массивные гребни с истончением кости в надвертлужной области. Тонкий конец стержня длиной 30 мм с диаметром 4 мм имеет упорную резьбу с шагом 2 мм, на остальной части стержня метрическая резьба М6. длина участка стержня с меньшим диаметром имеет протяженность 3 см.
Тазовая опора базовой модели аппарата состоит из четырех полудуг, на которых укреплены стержни, введенные в кости таза. Оптимальные места введения погружных элементов - гребни и задние ости подвздошных костей, надвертлужная область, тело лонной кости [Рис. 2]. Подвижное соединение дуг тазовой опоры между собой позволяет раздельно управлять положением фиксированных к ним костей таза и проводить точную дозированную динамическую репозицию отломков.
Модульный принцип построения тазовой опоры из отдельных дуг и репозиционных узлов – модулей позволяет индивидуализировать конструкцию аппарата в зависимости от текущих задач лечения. При стабильных и частично стабильных повреждениях таза применяют тазовую опору из двух передних дуг - «переднюю раму» [рис. 1 - И], при вертикально-нестабильных повреждениях таза - кольцевую [рис. 1 - К], при сопутствующем переломе вертлужной впадины дополнительно применяется бедренная опора в упрощенной [рис. 1 - Л] или полной компоновке. Техника операции.Операцию чрескостного остеосинтеза таза производят под общей анестезией в положении больного на спине. При наложении кольцевой опоры на таз в процессе операции больного поворачивают на бок для введения стержней в задние отделы таза. При переломах вертлужной впадины или наличии передне-заднего смещения половины таза накладывают скелетное вытяжение за мыщелки бедра со стороны повреждения грузом 10 – 15 кг на стандартной шине Беллера. Остеосинтез при стабильных и частично стабильных переломах таза. Сначала вводят стержни в крылья подвздошных костей, которые фиксируют на «передней опоре» тазовой опоры. Стержни переменного диаметра вводят в гребень подвздошной кости с таким расчетом, чтобы они не вышли за пределы компактного слоя [Рис. 3].
По сформированному каналу вращательными движениями вводят стержень переменного диаметра на глубину 4 - 5 см так, чтобы часть стержня большего диаметра вошла в кость на глубину 10 - 20 мм [Рис. 4 - Г]. Последующие стержни вводятся с интервалом 10 - 15 мм друг от друга, всего 4 - 5 стержней. Рану вокруг стержня ушивают без натяжения кожи. Для фиксации марлевой повязки используют резиновые пробки от флаконов с антибиотиками. Введение тонкого конца стержня в кость по предварительно сформированному каналу не вызывает трещин и сколов, что предупреждает его выход за пределы компактного слоя. При этом часть стержня с диаметром 6мм входит в более массивные части кости гребней подвздошных костей на глубину до 15 мм. Применение стержней переменного диаметра в области крыла подвздошной кости значительно увеличивает рычаг фиксации за счет получения двух опорных точек стержня в толстой и тонкой части кости удаленных друг от друга более, чем на 3 см. При этом увеличивается также общая площадь контакта стержня с костью за счет более глубокого введения стержня. Сохранение диаметра наружной части стержня 6 мм позволяет снизить потери репозиционных усилий при передаче их от аппарата к кости за счет меньшей упругой деформации погружного элемента. Для надежной фиксации крыла подвздошной кости обычно достаточно 4 стержней. Переднюю тазовую опору компонуют из двух полудуг - укороченных бедренных дуг аппарата Г. А. Илизарова [Рис. 5 - А]. Стержни фиксируют к опорам с помощью кронштейнов [Рис. 5 - Б]. Опоры располагают параллельно оси проходящей через передне-верхнюю и задне-верхнюю ости подвздошной кости [Рис. 6 ].
Ориентация опор в горизонтальной плоскости и способ их соединения зависит от вида повреждения таза и направления смещения фрагментов. Фиксацию стержней к опоре производят с гиперкоррекцией исходя от предполагаемого перемещения половин таза во время репозиции. Закрытая репозиция в аппарате при стабильных повреждениях таза. При стабильных повреждениях таза сохранен связочный комплекс задних отделов таза, задние и передние крестцово-подвздошные связки, крестцово-седалищные связки. Подвздошные кости остаются неподвижными относительно крестца. Основными повреждениями, требующими репозиции в данных случаях, являются переломы со смещением передних отделов таза, например, двусторонние переломы седалищной и лонной костей [Рис. 7 - А].
Формируют «переднюю раму» тазовой опоры. Затем в тело лонной кости с одной или с двух сторон вводят дополнительный стержень, который фиксируется после устранения смещения к тазовой опоре. Введение стержней в лонную кость контролируют с помощью электронно-оптического преобразователя (ЭОПа) по двум проекциям. Точка введения находится на расстоянии 5-7 мм от внутреннего края лонной кости и на таком же расстоянии от края лонного сочленения. Параллельно лонному сочленению формируется канал с помощью шила, по которому стержень вводят до выхода за пределы нижнего края лонной кости на 2 – 3 мм. Для репозиции фрагментов крылья подвздошных костей максимально разводят для образования диастаза на уровне перелома [Рис. 7 - Б]. Так как смещение отломков, как правило, включает в себя ротационный компонент, стержень введенный в лонную кость поворачивают кпереди или кзади [Рис. 8], затем устраняют смещение по высоте.
После этого полудуги тазовой опоры с помощью резьбовых тяг сводят между собой для создания компрессии на уровне перелома, аппарат стабилизируют. Закрытая репозиция в аппарате при частично стабильных повреждениях таза.При частично стабильных повреждениях тазового кольца частично сохраняются связки заднего отдела таза, отсутствует вертикальное смещение половины таза и достаточная стабильность в этих случаях может быть обеспечена фиксацией только передних отделов таза. Репозиция при повреждении типа «открытая книга». При частично стабильных переломах типа «открытая книга» происходит разрыв передних крестцово-подвздошных связок и в некоторых случаях крестцово-седалищной связки, которые сопровождаются повреждением в передних отделах таза в виде переломов лонной и седалищной костей или разрыва лонного сочленения. При этом половина таза смещается кнаружи и кзади с увеличением общего объема таза [Рис. 9 - А].
Накладывают тазовую опору с наклоном полудуг друг к другу с углом открытым кверху 10 –15° [Рис. 9 – Б], под контролем ЭОПа производят одномоментную репозицию фрагментов путем выравнивания положения опор относительно друг друга [Рис. 9 - В]. Репозиция при повреждении типа «боковое сдавление». При частично стабильных переломах от бокового сдавления происходит повреждение передних отделов таза в виде разрыва лонного сочленения или перелома лонной и седалищной кости с захождением фрагментов друг за друга. При дальнейшем воздействии травмирующей силы происходит вдавливание боковой массы крестца, или вертикальный перелом задних отделов подвздошной кости. При этом связки крестцово-подвздошного сочленения остаются неповрежденными, а половина таза смещается кнутри и кзади. Общий объема таза не увеличивается [Рис. 10 - А]. Первым этапом накладывают опоры на крылья подвздошных костей располагая эти опоры под углом 10-15° друг к другу и открытым книзу. Затем разводят крылья таза на 2-3 см, выравнивают положение полудуг с помощью резьбовых тяг, при котором происходит репозиция фрагментов. Аппарат стабилизируют после полной репозиции [Рис. 10 Б,В].
Остеосинтез при нестабильных переломах таза.При нестабильных переломах таза полностью нарушается целостность заднего костно-связочного комплекса таза. Имеется вертикальное смещение половин тазового кольца с растяжением или разрывом корешков крестцового сплетения, повреждением диафрагмы таза. При этом возможны разрывы внутренних органов: повреждения мочевого пузыря, влагалища, прямой кишки. Фиксация и репозиция только передних отделов таза при этой травме не восстанавливает анатомические взаимоотношения в задних отделах тазового кольца, и не обеспечивает достаточной стабильности для ранней активизации больного. Необходимым условием успешного лечения данного повреждения является ранняя репозиция и фиксация задних отделов таза. При одностороннем повреждении [Рис. 11 - А] после устранения грубых смещений скелетным вытяжением накладывают «переднюю раму» аппарата с жесткой фиксацией крыльев подвздошных костей [Рис. 11 – Б,В].
После поворота больного на бок, таким образом, чтобы тазовая опора располагалась в нише ортопедического стола, передние полудуги соединяют с задними с образованием кольцевой тазовой опоры. Пальпаторно определяют задне-верхние ости подвздошных костей, на уровне которых параоссально вводится игла-ориентир. Затем параллельно игле в кости формируют канал, по которому вводят стержень до выхода за пределы подвздошной кости на 1-2 мм [Рис. 12]. В каждую подвздошную кость обычно вводят по одному стержню, у тучных больных и при больших смещениях от задне-верхней до задне-нижней ости подвздошной кости может быть введено до 3 стержней. Стержни фиксируют с помощью кронштейнов к соответствующим им дугам аппарата.
Задние дуги соединяют между собой с помощью пластин и резьбовых тяг с возможностью дальнейшей коррекции остаточных смещений половины таза. Для этого сначала разводят опоры друг от друга до получения диастаза [Рис. 13 - А], затем низводят половину таза в вертикальном и передне-заднем направлении [Рис. 13 - Б]. После рентгенконтроля в двух проекциях производят сведение задних и передних отделов таза [Рис. 13 - В].
Остеосинтез при переломах вертлужной впадины.Первым этапом производят восстановление конфигурации тазового кольца с помощью перемещения дуг тазовой опоры относительно друг друга согласно приведенным выше технологиям. Закрытую репозицию перелома осуществляют под контролем ЭОПа или рентгенографии.
Для фиксации тазобедренного сустава или управления положением бедра формируют бедренную опору аппарата, в которой закрепляют две перекрестных спицы с упорами встречно, введенные в дистальный метафиз бедра, отступя 1-2 см от верхнего полюса надколенника.
Для создания движений в тазобедренном суставе в двух плоскостях бедренная опора формируется из трех колец, которые соединены друг с другом посредством шарниров, оси вращения которых взаимно перпендикулярны [Рис. 17 - А] и проходят через центр бедренной кости. Спицы крепятся и натягиваются на внутреннем кольце. При создании подвижности в одной плоскости опора формируется из двух колец, соединенных шарнирами [Рис. 17 - Б]. При фиксационном варианте аппарата применяется обычная опора из кольца или бедренной дуги малого диаметра [Рис. 17- В,Г]. Сформированные тазовую и бедренную опоры с помощью шарниров и телескопических стержней соединяют друг с другом, фиксируя бедро в функционально выгодном положении с созданием тракции на уровне тазобедренного сустава. При варианте монтажа аппарата с созданием подвижности в тазобедренном суставе телескопические стержни соединительного узла должны быть одинаковой длины и расположены параллельно оси конечности. Центр вращения головки бедра должен быть в одной плоскости с верхними шарнирами [Рис. 18]. Нижние шарниры располагают на наружном кольце бедренной опоры. Верхние шарниры крепятся на коротких телескопических стержнях, присоединенных к кольцевой тазовой опоре.
Перемещение отломков вертлужной впадины при простых переломах, когда имеется один большой фрагмент, производят за счет натяжения соответствующей части капсулы тазобедренного сустава тягой за бедро [Рис. 19].
Для передачи репозиционных усилий непосредственно к отломку, головку бедренной кости, и смещенный костный фрагмент вертлужной впадины фиксируют друг к другу спицами, формируя «единый блок» (заявка на изобретение № 98105001). Используя временный репозиционный стержень, введенный в вертельную область, производят перемещение бедра и фиксированных к нему отломков в необходимом направлении. После достижения репозиции отломки фиксируют между собой стержнями, спицами или винтом, который вводят под контролем ЭОПа через небольшой разрез (10 – 15 мм), после чего репозиционные спицы удаляют и бедру придают физиологически выгодное положение [Рис. 20] – 160 градусов сгибания в тазобедренном суставе при 90 градусов к биспинальной линии и нейтральной ротации бедра.
Тактика послеоперационного ведения больных.После операции больного укладывают на специально приготовленную кровать с нишей для тазового кольца. При использовании упрощенной тазовой опоры, состоящей только из передних дуг, специальных укладок не требуется. Для облегчения ухода за больным и профилактики пролежней временно подвешивают больного за аппарат к балканской раме с помощью демпферных пружин. Уход за стержнями и спицами осуществляют так же, как и при применении аппарата Г. А. Илизарова. Смену повязок с антисептиком в первые 2 дня проводят ежедневно, затем раз в неделю. С первых дней после операции назначают лечебную гимнастику, которая включает в себя в зависимости от общего состояния, кроме общеукрепляющих упражнений, дыхательную гимнастику, изометрическое напряжение мышц-разгибателей бедра, пассивные и активные движения в суставах. После улучшения общего состояния больному разрешают присаживаться в постели, вставать рядом с кроватью, ходить с помощью костылей с нагрузкой на здоровую конечность. Адекватная фиксация перелома в аппарате позволяет активизировать больных в течение первой недели после операции. Сроки начала разработки движений в тазобедренном суставе при переломе вертлужной впадины зависят от характера полученных повреждений и полноты последующего оперативного восстановления анатомии сустава. При полной репозиции и стабильной фиксации фрагментов вертлужной впадины с помощью тазовой опоры и чрезкожно введенного винта, разработку движений начинают через 3 - 4 недели после снятия бедренной опоры. В остальных случаях движения в тазобедренном суставе начинают в эти же сроки, не снимая бедренной опоры. Тазовую опору снимают после появления клинико-рентгенологической картины сращения отломков таза, в среднем через 2 месяца. При разрывах лонного или крестцово-подвздошного сочленений фиксацию аппаратом прекращают не ранее 3-х месяцев, что связано с более длительными биологическими сроками восстановления прочности этих сочленений. При этом проводят клиническую пробу: разъединяют соединения тазовой опоры, имитируя снятие аппарата, при этом предлагают больному ходьбу в течение нескольких часов с обычной для него нагрузкой. В случае отсутствия подвижности и болевых ощущений в области таза считали пробу отрицательной и аппарат снимали. Вопрос о начале нагрузки на оперированную конечность решали индивидуально, в зависимости от вида перелома, первичного смещения фрагментов и степени восстановления конгруэнтности суставной поверхности вертлужной впадины. Частичную нагрузку на оперированную конечность при переломах вертлужной впадины разрешали не ранее 3 месяцев после остеосинтеза, полную - не ранее 4 месяцев. Эффект от внедренияПрименение предложенного метода позволяет значительно улучшить результаты лечения за счет возможности проводить точную бескровную репозицию и надежную фиксацию переломов костей таза и вертлужной впадины, проводить раннюю активизацию больных. Разработанный аппарат внешней фиксации, позволяет легко изменять количество узлов фиксации и способ их соединения между собой, что дает возможность индивидуализировать компоновку аппарата в зависимости от текущей задачи лечения. За счет подвижного соединения узлов – модулей аппарата возможно проведение как одномоментной репозиции отломков, так и проведение дозированной динамической коррекции положения костей таза, что позволяет применять аппарат в комплексе противошоковых мероприятий и в застарелых случаях. Методом пролечено более 200 больных, в 95% получены благоприятные результаты. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
