Приложение 1 к приказу 361 от 13.06.2018г по прививкам. Санитарноэпидемиологические требования по проведению профилактических прививок населению

• Название: Санитарноэпидемиологические требования по проведению профилактических прививок населению
• Дата: 01.02.2019
• Размер: 13.44 Kb.
• Имя файла: Приложение 1 к приказу 361 от 13.06.2018г по прививкам.docx
• Тип: Документы; #66050

Приложение 1 к Санитарным правилам "Санитарно-эпидемиологические требования по проведению профилактических прививок населению"

Добровольное информированное согласие или отказ на проведение
профилактических прививок

     

Я, нижеподписавшийся (аяся)
________________________________________________________________________________
(Ф.И.О.(при его наличии) родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом:
1) о необходимости проведения профилактической прививки;
2) о необходимости медицинского осмотра перед проведение профилактической прививки;
3) о возможных реакциях и неблагоприятных проявлениях после проведения профилактической прививки;
4) о необходимости своевременного обращения в медицинскую организацию при развитии любых неблагоприятных проявлений после иммунизации;
5) о последствиях отказа от профилактических прививок.
На все возникающие вопросы получил (а) ответы: ____________________________________
                                                      (да/нет)
Получив информацию: согласен (на) / отказываюсь на (от) проведение (я) профилактической прививки.
_______________________________________________________________________________
                        (наименование препарата)
Причины отказа: ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
                        Ф.И.О. (при его наличии)
_______________________________________________________________________________
                              (медицинского работника)
Дата "____" _____________ 20___ года                         Подпись ___________

Приложение 1 к Санитарным правилам "Санитарно-эпидемиологические требования по проведению профилактических прививок населению"

Добровольное информированное согласие или отказ на проведение
профилактических прививок

     

Я, нижеподписавшийся (аяся)
________________________________________________________________________________
(Ф.И.О.(при его наличии) родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом:
1) о необходимости проведения профилактической прививки;
2) о необходимости медицинского осмотра перед проведение профилактической прививки;
3) о возможных реакциях и неблагоприятных проявлениях после проведения профилактической прививки;
4) о необходимости своевременного обращения в медицинскую организацию при развитии любых неблагоприятных проявлений после иммунизации;
5) о последствиях отказа от профилактических прививок.
На все возникающие вопросы получил (а) ответы: ____________________________________
                                                      (да/нет)
Получив информацию: согласен (на) / отказываюсь на (от) проведение (я) профилактической прививки.
_______________________________________________________________________________
                        (наименование препарата)
Причины отказа: ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
                        Ф.И.О. (при его наличии)
_______________________________________________________________________________
                              (медицинского работника)
Дата "____" _____________ 20___ года                         Подпись ___________