сестринский уход. Сестринская карта наблюдения за пациентом
 Скачать 26.21 Kb.
|
|
Ф.И.О. обучающегося(ейся) ………………………………………………………… Специальность 34.02.01 Сестринское дело Группа………………………. Сестринская карта наблюдения за пациентом Учебная Отделение…………………………………………. Палата ………………………… Ф.И.О…………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. Пол…………………… Возраст (полных лет)………………………………………. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) …………………………………………………………………………………………. (вписать адрес) Место работы, профессия или должность ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… (для учащихся место учебы и курс, для инвалидов – группа инвалидности) Кем направлен больной ……………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, через …. часов после заболевания; нет, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Рост …………………… Вес ……………… ИМТ ……………. Аллергия Да Нет …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. (при наличии аллергии указать на что именно и как проявляется) Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, персонал и другие источники. Врачебный диагноз ……………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………. Жалобы пациента в данный момент ………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………… Выявление факторов риска 1. Режим труда и отдыха …………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………. 2. Условия проживания ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………. 3. Характер питания …………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 4. Вредные привычки Курение: Нет Да стаж курильщика …………. количество выкуриваемых сигарет в сутки ……………. Употребление алкоголя: Нет Да в каких количествах …………………….. 5. Производственные вредности …………………………………………………… …………………………………………………………………………………………. 6. Хронические заболевания ………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. Физиологические данные 1. Состояние кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки Цвет кожных покровов ……………………………………………………………… Высыпания Нет Да Локализация ……………………………………………….. Характер высыпаний ………………………………………………………………… Выраженность подкожно-жирового слоя …………………………………………. Оценка ИМТ …………………………………………………………………………. Отеки Нет Да Локализация ……………………………………………………… Дополнение ………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………… 2. Дыхание и кровообращение Частота дыхательных движений……….мин. Кашель: Да Нет Мокрота: Да Нет Характер мокроты при ее наличии: ………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. Характеристики пульса (частота, ритм, наполнение, напряжение, синхронность): ……………………………………………………………………..... …………………………………………………………………………………………. Артериальное давление на периферических артериях: левая рука ………… правая рука ……….. Дополнение:…………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………… 3. Пищеварение Аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен (подчеркнуть) Глотание: нормальное, затруднительное (подчеркнуть) Соблюдение назначенной диеты: Да Нет Метеоризм: Да Нет Дополнение: …………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………. 4. Физиологические отправления Функционирование мочевого пузыря: Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено (подчеркнуть) Частота мочеиспускания: днем ………… ночью ………. Недержание: Да Нет Функционирование кишечника: Регулярность/частота: Стул оформлен, запор, понос, недержание (подчеркнуть) Дополнение: …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………. 5. Двигательная активность Зависимость: полная, частичная, отсутствует Применяются приспособления при ходьбе: Да Нет Нуждается ли в помощи медицинского работника Да Нет Дополнение (костыли, трость, ходунки, поручни): ………………………………. ………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………. 6. Сон, отдых Длительность ночного сна …………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. Длительность дневного сна ………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………. Дополнение (нарушение засыпания, прерывистый сон, сонливость днем, бессонница ночью): …………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………. 7. Способность поддерживать нормальную температуру тела Температура тела в момент обследования:……………………………………….. Дополнение:…………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………. 8. Способность поддерживать безопасность Имеются ли нарушения зрения: Да Нет Дополнение: …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………. Имеются ли нарушения слуха: Да Нет Дополнение: …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………. Имеется ли риск падения: Да Нет Дополнение: …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………. 9. Существующие (настоящие) проблемы пациента (выделяются на основании жалоб пациента, оценки физиологических данных) ………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………. 10. Приоритетная проблема ……………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. 11. Потенциальные проблемы ……………………………………………….......... ………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………. Лист дополнительных исследований
Лист фармакотерапии
Профилактические рекомендации пациенту при выписке из стационара (указываются необходимые пациенту профилактические мероприятия с учетом имеющегося заболевания, факторов риска, особенностей образа жизни) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ ФИО пациента ………………………………………………………… Дата ................................... Проблемы пациента ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Цель краткосрочная ……………………………………………………………………………………………………………….. срок…………………….. Цель долгосрочная …………………………………………………………………………………………………………….. срок ……………………..
К плану ухода обязательно прилагаются: лист врачебных назначений, оформленный температурный лист (заполняется в течение всего времени курации) КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЗАЩИТЫ СЕСТРИНСКОЙ КАРТЫ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТОМ «5» (отлично) – сестринская карта заполнена студентом в соответствии с макетом, данные субъективного и объективного обследования записаны и интерпретированы верно, проблемы пациента выявлены правильно, план ухода за пациентом представлен в полном объеме, обоснован, изложен грамотно, рекомендации представлены в полном объеме, обоснованы, рекомендации даны в полном объеме. Студент методически правильно простроил презентацию доклада, обосновал свои действия в работе с пациентом относительно составленного плана. «4» (хорошо) – сестринская карта заполнена студентом с незначительными погрешностями. Студент правильно построил презентацию доклада, но имеются некоторые неточности относительно деятельности в работе с пациентом, в обосновании действий. «3» (удовлетворительно) – сестринская карта заполнена студентом не в полной мере. Студент с неточностями построил презентацию доклада, имеются неточности в работе с пациентом и в обосновании действий. «2» (неудовлетворительно) – сестринская карта заполнена студентом не в соответствии установленными требованиями. Основные показатели оценки результатов выполненной работы не могут продемонстрировать освоение общих и профессиональных компетенций. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||