Лейкозы. Сестринская помощь при лейкозах
 Скачать 125.64 Kb.
|
|
СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ ГЕМОБЛАСТОЗАМИ называют группу опухолей, возникших из кроветворных клеток. ОПУХОЛЬЮ называют плохо контролируемую организмом плюс-ткань, которая возникла из одной мутировавшей клетки. ЛЕЙКОЗЫ - это гемобластозы, при которых костный мозг повсеместно заселен опухолевыми клетками. ЛЕЙКОЗЫ - опухоль, исходящая из родоначальных (стволовых) кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга. Кроме лейкозов, в группу гемобластозов входят гематосаркомы, возникшие из кроветворных клеток, но представляющие собой внекостномозговые разрастания бластных клеток. Несколько реже других гемобластозов встречаются лимфоцитомы - опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов или образованные разрастаниями, идентичными лимфатическому узлу, но мало или совсем не поражающие костный мозг. СХЕМА КРОВЕТВОРЕНИЯ СТВОЛОВАЯ КЛЕТКА - Незрелая клетка, способная бесконечно размножаться и принимать форму всех видов клеток, которые существуют в теле человека. КЛЕТКИ КРОВИ Эритроциты Тромбоциты Лейкоциты: ГРАНУЛОЦИТЫ ● Нейтрофилы ● Базофилы ● Эозинофилы АГРАНУЛОЦИТЫ ● лимфоциты ● моноциты ГЕМОБЛАСТОЗЫ - Опухолевые заболевания крови ❖ ЛЕЙКОЗЫ ❖ ГЕМАТОСАРКОМЫ Лейкозы (лейкемии) – опухолевое заболевание кроветворной ткани с первичной локализацией в костном мозге В основе лейкозов лежит неконтролируемая (безграничная) пролиферация клеток с нарушением способности их к дифференцировке и созреванию. Лейкозы – это клональные заболевания. Такие заболевания крови возникают вследствие мутации и трансформации клеток костного мозга, отвечающих за гемопоэз (производство клеток крови). При этом первоначальный злокачественный клон происходит из собственных незрелых гемопоэтических клеток костного мозга. Опухолевая ткань разрастается в месте локализации костного мозга и постепенно замещает нормальные клетки кроветворения. В результате этого процесса у больных лейкозами развиваются различные варианты цитопений (уменьшение выработки и, как следствие, недостаток в организме каких-либо клеток крови) – анемия (недостаток гемоглобина), тромбоцитопения, лимфоцитопения, что приводит к повышенной кровоточивости, кровоизлияниям, общей слабости организма, подавлению иммунитета с присоединением различных инфекционных осложнений. Актуальность темы Гемобластозы составляют 8% от всех злокачественных новообразований Уровень заболеваемости лейкозами в разных странах колеблется от 3 до 10 человек на 100 000 населения. Мужчины болеют различными формами лейкоза в 1,5 раза чаще. Хронические лейкозы чаще возникают у людей старше 40–50 лет, а острые — в возрасте до 10–18 лет. Этиология 1. В норме в организме постоянно происходятмутации клеток → основной механизмэволюции → нежелательные мутации →АПОПТОЗ; 2. Мутация клеток → нежелательные мутации → апоптоз не работает → не контролируемый рост клеток – ОПУХОЛЬ; Этиологические факторы: 1. Вирусы. Предполагают, что вирусы, которые вызывают лейкемию у животных, могут вызывать ее и у человека. Впервые было описано в Японии, что ретровирус является причиной возникновения одного из типов Т-лимфоцитарной лейкемии у человека. Вирус Эпштейна-Бара. Доказано участие вируса Беркитта в развитии некоторых лимфом. По имеющимся данным, лейкозы "полиэтиологичны ", т.к. не установлено какой-либо безусловно вызывающей лейкоз причины. Причинными факторами лейкоза человека могут быть химические (экзо- и эндогенные) и физические (ионизирующая радиация) факторы, а также вирусы. Рауншенбах М.О. с соавт., 1974г., обнаружил у больных лейкозом людей некоторые вещества из метаболитов триптофана и тирозина, которые способны индуцировать лейкозы и опухоли у мышей. Роль вирусов. К настоящему времени существует большой экспериментальный материал по возможной вирусной природе лейкозов у животных. В процессе экспериментальных исследований были выявлены вирусные онкогены - гены, способные заставлять клетку непрерывно пролиферировать после встраивания в ее геном. У человека найден вирус лимфомы Беркитта и выявлена транскриптаза, которая способствует синтезу ДНК на вирусной РНК, что приводит к образованию эндосимбиоза онкогенного вируса и клетки. Это позволило считать обоснованной вирусную этиологию лейкозов. По гипотезе Р. Хабнера, 1976 г., в геноме каждой клетки заложена информация в виде ДНК-провируса, равноценная информации в геноме онковируса. В норме ДНК-провирус (онкоген) находится в репрессированном состоянии, однако под воздействием концерогенных факторов (химических, радиации) он активизируется и вызывает клеточную трансформацию. Провирус передается по наследству. Некоторые ученые допускают возможность существования систем, подавляющих вирусную лейкозную трансформацию в клетках хозяина, в частности системы, ответственной за иммунитет. Таким образом, в этиологии заболевания главную роль играет не инфицированность вирусом, а состояние контролирующих систем, стимулирующих факторов. Радиационный этиологический фактор в последние десятилетия привлек внимание как реально существующий фактор внешней среды и внутренней среды человека, способный вызывать лейкоз . 2. Ионизирующее излучение. Лейкемия у первых радиологов, жителей Хиросимы и Нагасаки после атомной бомбардировки. Лейкемия у детей при внутриутробном облучении, а также развитие ее у больных, которые получали лучевую терапию. Радиациональные лейкозы человека реально существуют. Это лейкозы у жителей Японии, возникающие много лет спустя после взрывов атомных бомб в Хиросиме и Нагосаки.Весьма поучительна частота острых лейкозов среди больных спондилезом, которым с целью обезбаливания облучали позвоночник. Особенно чувствительны к воздействию электромагнитного излучения дети школьного возраста, организм которых еще не сформировался: даже всего несколько часов в неделю, проведенных около компьютера, опасны для их здоровья. В 1997 году в США опубликованы данные по увеличению количества заболеваний детей лейкозом, которые более 2 часов в день играли на компьютере и в видео игры. 3. Химические вещества. Мышьяк, бензол, фенилбутазон и хлорамфеникол. Цитостатики. 4. При аплазии костного мозга увеличивается предрасположенность к возникновению лейкемий. 5. Иммунодефицитные состояния. 6. Генетический фактор. Нарушения структуры хромосом часто обнаруживаются у больных с лейкемиями. Филадельфийская хромосома (маленькая 22 хромосома, образующаяся в результате взаимной транслокации генетического материала между 22 и 9 хромосомами) при хроническом миелолейкозе. У детей с синдромом Дауна (трисомия по 21 хромосоме) в 20 раз выше риск заболевания лейкемией. Химические вещества. Описаны случаи, когда причиной лейкемий были мышьяк, бензол, фенилбутазон и хлорамфеникол. Те же самые цитотоксические лекарства, которые используются для лечения опухолей, могут стать причиной развития лейкемий. Роль химических мутагенов. Возможность повышения частоты лейкозов среди лиц, подвергшихся воздействию бензола, известна давно. При аплазии костного мозга любой этиологии увеличивается предрасположенность к возникновению лейкемий. Иммунодефицитные состояния. Возникновение лейкемий при иммунодефицитах связано со снижением иммунного надзора, что приводит к нарушению разрушения потенциально неопластических гемопоэтических клеток. Итак, этиология лейкозов находится в стадии изучения Наряду с костным мозгом наиболее часто наблюдается поражение - селезенки, - лимфатических узлов, - лимфатических образований (Пейеровы бляшки, солитарные лимфоидные фолликулы) по ходу желудочно-кишечного тракта, - печени - и других органов. Эти лейкозные разрастания называют лейкемический инфильтрат Патогенез лейкозов. В печени при всех формах острого лейкоза разрастания бластных клеток могут локализоваться как в области портальных трактов, так и по ходу синусоидных капилляров, что сопровождается деструкцией печеночных балок, дистрофическими изменениями гепатоцитов, вплоть до их очагового некроза. При поражении кожи очаговые лейкозные пролифераты располагаются в поверхностных и глубоких слоях дермы, преимущественно вокруг сосудов, волосяных фолликулов и потовых желез. Это может сопровождаться некрозом и изъязвлением эпидермиса. По патогенетическому принципу (исходя из морфологических особенностей лейкозных клеток) 1. Острые – опухоль состоит из бластных клеток 2. Хронические - субстратом опухоли являются созревающие и зрелые клетки Классификация лейкозов В соответствии с традиционной классификацией, все лейкозы делятся на два типа- острые и хронические. Такое деление связано с различной способностью этих опухолей к росту и развитию (дифференцировке) пролиферирующих (разрастающихся) клеток. При остром лейкозе дифференцировка практически отсутствует, в крови накапливается большое количество бластных (клеток на ранней стадии развития, незрелых) клеток, что приводит к угнетению нормального кроветворения всех ростков. Такие признаки выявляются в крови более чем в 80% случаев. Хронический лейкоз дает популяцию дифференцированных клеток, обычно гранулоцитарных, постепенно замещающих нормальные клетки периферической крови. Отдельно стоит отметить, что понятия «острый» и «хронический» в гематологии имеют несколько иное значение, по сравнению с другими областями медицины. Так, острый лейкоз никогда не перейдет в хронический, а хронический никогда не обострится. Оба этих термина используются достаточно условно и характеризуют, скорее, природу заболевания, нежели интенсивность его течения. Чаще всего встречаются: Острые лейкозы: - миелобластный; - лимфобластный; Хронические лейкозы - хронический миелолейкоз; - хронический лимфолейкоз; Классификация лейкозов. Группу острых лейкозов объединяет общий признак: субстрат опухоли составляют молодые, так называемые бластные клетки. Название форм острого лейкоза происходит от названий нормальных предшественников опухолевых клеток: миелобласты, эритробласты, лимфобласты и др. Острый лейкоз из морфологически неидентифицируемых бластных клеток получил название недифференцируемого. В группу хронических лейкозов входят дифференцирующиеся опухоли системы крови. Основной субстрат этих лейкозов составляют морфологически зрелые клетки – «циты». Будучи зрелоклеточными опухолями, хронические лейкозы обозначаются по названиям зрелых и созревающих клеток, которые составляют субстрат опухоли. Все хронические лейкозы отличает одна особенность: они длительно (за редким исключением) остаются на стадии моноклоновой доброкачественной опухоли. Классификация лейкозов. По клиническому течению: 1. Острые лейкозы (лейкемии) – начинаются остро, быстро прогрессируют, при отсутствии лечения приводят к смерти в течение нескольких месяцев. В крови обычно определяется большое количество бластных клеток. 2. Хронические лейкозы (лейкемии) - начинаются постепенно и медленно прогрессируют, даже при отсутствии лечения больные могут прожить несколько лет. В крови выявляются обычно незрелые, но с тенденцией к созреванию клетки. Острые лейкозы -опухолевое заболевание кроветворной системы, при котором субстрат опухоли составляют бластные клетки. Острый лейкоз - заболевание из группы гемобластозов, злокачественная опухоль кроветворной ткани, исходящую из костного мозга, патоморфологическим субстратом которой являются лейкозные бластные клетки, соответствующие родоначальным элементам одного из ростков кроветворения. СТАДИИ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА 1. Начальная – оценивается чаще ретроспективно. 2. Развернутая – клинические и гематологические симптомы. 3. Терминальная – нет эффекта от цитостатиков, выраженное угнетение кроветворения, язвенно-некротические процессы. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОЛ 1. Гиперпластический синдром: увеличение селезенки, печени, лимфоузлов, миндалин, поражения кожи, мозговых оболочек, почек, миокарда, легких 2. Анемический синдром 3. Геморрагический синдром 4. Интоксикационный синдром ВАРИАНТЫ НАЧАЛА ОЛ Острое начало – под видом гриппа, ангины, ОРЗ Начало с выраженными геморрагическими проявлениями Медленное начало – слабость, боли в костях, мышцах, увеличение лимфоузлов Бессимптомное начало ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКОГО СИНДРОМА увеличение лимфоузлов, селезенки, печени, миндалин Язвенно-некротический стоматит, дисфагия, некротизирующий энтероколит Боли в костях, суставах Нейролейкемия (менингеальные симптомы, нарушение функции ЧМН) Инфильтраты на коже - лейкемиды АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Слабость Одышка Бледность кожных покровов Тахикардия Систолический шум Снижение АД ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Высыпания на коже и слизистых (петехии, пятна) Носовые, маточные, почечные, желудочно-кишечные кровотечения. ИНТОКСИКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ Слабость, потливость Лихорадка Головные боли Снижение массы тела Тошнота, рвота Боли в костях Клинический анализ крови ● Гиперлейкоцитоз – 20-50*109/л ● Лейкопения ● Бластемия (от 5-10 до 80-90%) ● «Лейкемический провал» ● Анемия ● Тромбоцитопения ● Повышение СОЭ Анализ пунктата костного мозга - Бласты составляют 30% и более (в норме – 1%) Проводится также пункция увеличенных лимфоузлов, селезенки, печени, инфильтратов кожи, яичек. Другие методы обследования: ● Рентгенография грудной клетки, томография ● УЗИ, изотопная сцинтиграфия печени, почек ● Общий анализ мочи ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ 1. Госпитализация в специализированное гематологическое отделение. 2. Постельный режим. 3. Питание высококалорийное. 4. Гормональная и цитостатическая терапия: ● Преднизолон ● Антиметаболиты (6-меркаптопурин, метотрексат) ● Винкристин ● Циклофосфан ● Противоопухолевые антибиотики (рубомицин, карминомицин) 5. Дезинтоксикационная терапия: растворы электролитов, р-р альбумина 6. Иммунотерапия: интерферон, реаферон 7. Трансплантация костного мозга 8. Профилактика и лечение инфекционных осложнений: Соблюдение санитарно-гигиенических мер Асептическая палата Антибиотики широкого спектра действия Противовирусные (ацикловир) 9. Лечение анемии. 10 . Лечение геморрагического синдрома (переливание тромбоцитов, свежезаморожнной плазмы, аминокапроновая кислота) Хронические лейкозы - субстратом опухолей являются созревающие и зрелые клетки того или иного ростка кроветворной системы Основные характеристики заболевания: Постепенное начало Медленная прогрессия Даже без лечения продолжительность жизни составляет 10-15 лет Хронический лейкоз - системный процесс с нарушением созревания клеток. Заболевание начинается постепенно, протекает крайне неоднородно. Отличаются от острых лейкозов дифференцировкой опухолевых клеток и более длительным стадийным течением. Хронические лейкозы подразделяются: ● хронические лимфоцитарные лейкозы ● хронические миелоцитарные лейкозы Основные синдромы хронических лейкозов 1. Анемический синдром. Связан с угнетением эритроидного ростка костного мозга. 2. Геморрагический синдром (кровотечения из десен, носа, кишечника; возможны кровоизлияния в жизненно важные органы). 3. Инфекционный синдром. Причиной его является функциональная неполноценность лейкемических лейкоцитов 4. Метастатический синдром. Проявляется нарушением функции различных органов и систем вследствие появления в них лейкемических инфильтратов. 5.Интоксикационный синдром. Накопление токсических продуктов, образующися при распаде (гибели) лейкемических клеток. В результате поражения опухолевыми клетками, у больных хроническим лейкозом развиваются сплено- и гепатомегалия (увеличение в размерах селезенки и печени), общая хроническая анемия, генерализованно поражаются лимфатические узлы. Стадии хронических лейкозов 1. Начальная (компенсированная) – есть изменения в костном мозге и небольшими изменениями крови, без интоксикации. 2. Развернутая - выраженные клинико-гематологические проявления интоксикация - гепато- и спленомегалия, генерализованное увеличение лимфатических узлов. Селезенка при хроническом лимфоцитарном лейкозе увеличивается до 1 кг. При хроническом миелоцитарном лейкозе ее вес может достигать 5-6 кг (в норме 120-150 гр.), - Изменения в костном мозге - изменения периферической крови (анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения) Хронический лейкоз может вообще не иметь какой-либо начальной фазы, 50 % больных хроническим лейкозом не имели жалоб на собственное здоровье, лейкоз у них диагностировался по данным анализа крови, выполненного по другому поводу. В отличие от острого, при хроническом лейкозе клетки крови успевают «дозреть», но подавляющее большинство получившихся клеток крови не способно выполнять свою прямую функцию. Поэтому в лабораторных анализах можно увидеть довольно высокое количество лейкоцитов, хотя защитить организм от инфекции они не способны. В развернутой стадии лейкоза увеличиваются размеры печени и в большей степени селезенка. «Ювенильная» форма заболевания характеризуется выраженностью геморрагического синдрома. Часто развиваются перисплениты, инфаркты селезенки. При хронических лейкозах происходит увеличение внутренних органов в результате дистрофических изменений и инфильтрации их опухолевыми клетками (лейкемические инфильтраты). При всех хронических лейкемиях происходит увеличение селезенки, генерализованное увеличение лимфатических узлов. Лимфатические узлы значительно увеличены, мягкие. При лимфолейкозе они сливаются в огромные плотноватые пакеты, на разрезе сочные, бело-розовые, при миелоцитарном лейкозе – серо-красного цвета. При любом хроническом лейкозе рисунок лимфоузла стерт в результате разрастания незрелой опухолевой ткани. В лейкограмме – лимфопения, умеренная гранулоцитопения, сдвиг влево до единичных миелобластов при значительном количестве промиелоцитов, миелоцитов и метамиелоцитов. Увеличено число эозинофилов и базофилов, костный мозг гиперцеллюлярный. 3. Терминальная - рефрактерность к цитостатической терапии,истощение, дистрофия внутренних органов, значительная гепато- и спленомегалия, прогрессирующая цитопения, выраженная анемия, тромбоцитопения, развитие бластных кризов. Возникновение лейкемических инфильтратов в коже, лимфоузлах, миокарде и других органах. Если больной становится рефрактерным к проводимой цитостатической терапии, нарастает общая интоксикация, снижается содержание тромбоцитов, то диагностируют терминальную стадию заболевания. Снижение тромбоцитов определяет появление выраженного геморрагического синдрома. Затем присоединяется панцитопения. Самым важным признаком этой стадии является наличие бластных клеток в костном мозге, а затем и в периферической крови. Имеют место признаки миелемии : содержимое костного мозга попадает в периферическую кровь, в основном это касается ядросодержащих клеток красного ряда и мегакариоцитов. Очаги патологического кроветворения выходят за пределы костного мозга, селезёнки, печени и образуют под кожей лейкемиды кожи. Отмечаются сильные боли в костях, инфаркты селезёнки, стойкое повышение температуры. Обычно продолжительность жизни больного до терминальной стадии исчисляется годами, а длительной самой терминальной стадии равняется 3-6 месяцам. В крови имеются признаки бластного криза - появление в крови бластных и недифференцируемых клеток, что напоминает картину крови при остром лейкозе. Доброкачественное течение – стабильное течение заболевания без признаков резкого ухудшения состояния Бластные кризы - Заболевание резко утяжеляется, и течение напоминает острый лейкоз Бласты появляются в крови Бласты в костном мозге более 5% Течение хронических лейкозов Выделяют две стадии лейкоза развернутую (хроническая фаза заболевания) терминальную (острая фаза, «бластный» криз). Даже после постановки диагноза, хронический лейкоз может течь годами, относительно доброкачественно. Такая его фаза называется моноклоновой и характеризуется присутствием одного клона опухолевых клеток. Хроническая фаза лейкоза включает период заболевания до «бластного» криза. В периферической крови количество лейкоцитов чаще повышено, признаки, как правило, нарастают в терминальной фазе заболевания. Тромбоцитопения значительно выражена при «ювенильном» варианте, СОЭ увеличена. Относительно доброкачественное течение может смениться бластным кризом, когда в крови появляются бластные, недифференцированные формы лейкозных клеток. Эта стадия обусловлена появлением вторичных опухолевых клонов, характеризуется быстрым течением с появлением множества бластов и называется поликлоновой стадией, или стадией бластного криза. В эту стадию заболевание резко утяжеляется, и течение напоминает острый лейкоз и нередко в этот период заканчивается смертельным исходом (80% больных хроническими лейкозами погибают в стадии бластного криза). Например, при хронической миелоцитарной лейкемии миелобласты в костном мозге составляют не более 5%. При увеличении их количества более 5% говорят об обострении или бластном кризе. ЛЕЧЕНИЕ хронического миелолейкоза Терапия цитостатиками: Развернутая стадия: монотерапия Терминальная стадия: полихимиотерапия Введение интерферона альфа-2 Цитоферез (уменьшение кол-ва Л при резистентности к Х.) Лучевая терапия Спленэктомия (при угрозе разрыва, тромбоцитопении) Трансплантация костного мозга Лечение хронического лимфолейкоза Начальная стадия: наблюдение гематолога Развернутая стадия: цитостатики (Хлорамбуцил или Циклофосфамид) в сочетании с Преднизолоном При неэффективности – полихимиотерапия Вспомогательная терапия: интерферон альфа Локальная лучевая терапия на область селезенки и л/у Цитоферез: удаление избытка лимфоцитов Трансплантация костного мозга. Основные этапы: - Забор костного мозга у пациента или донора; - Полное уничтожение костного мозга пациента (медикаментозно и лучевое воздействие); - Введение костного мозга – в/в; ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ● Аутологичная (аутотрансплантация) ● Сингенная трансплантация ● Аллогенная трансплантация ИСТОЧНИКИ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ● Взятие костного мозга из гребня подвздошной кости ● Аферез (извлечение СК из периферической крови) ● СК пуповинной крови ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОСТНОГО МОЗГА ● Количество забираемых стволовых клеток должно быть достаточным для того, чтобы обеспечить нормальное приживление после их возвращения пациенту. ● Число опухолевых клеток, загрязняющих трансплантат, должно быть недостаточным для того, чтобы вызвать рецидив опухоли. ● Пересадка костного мозга – в/в смесь в палате; • 2-4 недель критический период – реакция организма и костного мозга; • Основное – симптоматическая (выхаживания) терапия; |