Сахарный диабет. сахарный диабет. Сестринский уход при сахарном диабете
 Скачать 0.5 Mb.
|
Тема лекции: Сестринский уход при сахарном диабетеСпециальность: Сестринское делоПлан лекции:Сахарный диабет: эпидемиология, определение заболевания, этиология и патогенез. Основные клинические проявления сахарного диабета. Принципы диагностики и лечения. Профилактика. Сахарный диабет в последние годы приобрёл характер «неинфекционной эпидемии», которая продолжает разрастаться. Ежегодно число больных увеличивается на 5-7%, а каждые 12-15 лет – удваивается. По прогнозу ВОЗ, к 2025 году число больных сахарным диабетом на планете достигнет 300 млн и примерно половина из них будет нуждаться в инсулине. Сахарный диабет занимает третье место среди непосредственных причин смерти после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Результаты проведённых эпидемиологических исследований позволяют рассматривать сахарный диабет типа 2 как причину заболеваемости и ранней смертности свыше 100 млн жителей планеты. Самая ранняя из всех заболеваний инвалидизация, высокая смертность определили сахарный диабет в качестве первых приоритетов национальных систем здравоохранения всех стран мира. Сахарный диабет – заболевание обмена веществ различной этиологии, которое характеризуется хронической гипергликемией, возникающей в результате нарушения секреции или действия инсулина либо обоих факторов одновременно. Сахарный диабет – заболевание, обусловленное абсолютной (1 тип) или относительной (2 тип) недостаточностью инсулина и характеризуется грубым нарушением обмена углеводов с гипергликемией и глюкозурией, а также другими нарушениями обмена веществ Классификация:1. Сахарный диабет 1типа:- аутоиммунный; - идиопатический 2. Сахарный диабет 2 типа3. Другие специфические типы диабета:генетические дефекты бета-клеточной функции;генетические дефекты в действии инсулина; болезни экзокринной части поджелудочной железы (панкреатит, опухоли, травма, панкреатэктомия и др.); эндокринопатии (акромегалия, синдром Кушинга, тиреотоксикоз и др.); диабет, вызванный лекарствами или химикалиями (глюкокортикоиды, тиазиды, никотиновая кислота, тиреоидные гормоны и др.); инфекция (врождённая краснуха, ЦМВ); 4. Гестационный сахарный диабет.Этиология:1 тип сахарного диабета, как правило, развивается в детском и молодом возрасте. Его основной причиной является аутоиммунный процесс, обусловленный дефектом иммунной системы, при котором в организме вырабатываются антитела против клеток (островков Лангерганса) поджелудочной железы, вызывающих разрушение клеток. Имеется определенная генетическая предрасположенность. Причинами диабета 1 типа также могут быть опухоли поджелудочной железы, острый или хронический панкреатит. Спровоцировать аутоиммунный процесс могут вирусы эпидемического паротита, краснухи, гепатита, вскармливание ребёнка в первые месяцы жизни коровьим молоком. 2 тип сахарного диабета возникает в среднем возрасте, чаще после 40 лет (пик заболеваемости приходится на 60 лет), но может встречаться и в более молодом возрасте. Это так называемый MODY тип (диабет взрослого типа у молодёжи). При 2 типе сахарного диабета клетки поджелудочной железы вырабатывают достаточно инсулина (иногда даже повышенное количество), но на поверхности клеток блокировано или уменьшено количество рецепторов, которые обеспечивают его контакт с клеткой для образования каналов, по которым поступает глюкоза из крови. Дефицит глюкозы в клетках является сигналом для ещё большей секреции инсулина, но это не даёт эффекта, и со временем продукция инсулина снижается. 2 тип сахарного диабета, как и 1 тип, имеет генетическую основу, которая проявляется более отчётливо (значительная частота семейных форм диабета). Факторы риска развития сахарного диабета 2 типа:Нарушенная толерантность к глюкозе Гипергликемия натощак. Гестационный сахарный диабет в анамнезе. Рождение ребёнка весом более 4,5 кг. Артериальная гипертония (АД > 140/90 мм рт.ст.) Дислипидемия (триглицериды >2,2 ммоль/л; ХЛВП >0,8 ммоль/л). Абдоминальное ожирение – избыток веса >20% от идеального или ИМТ >27 кг/м2 Наследственная отягощенность по сахарному диабету Возраст старше 65 лет. ТечениеВ течение сахарного диабета различают 3 стадии:преддиабет, скрытый диабет явный диабет. Преддиабет – стадия, которая современными методами не определяется. Это преемущественно лица с отягощенной наследственностью, женщины, родившие ребенка с весом более 4,5 кг и более, пациенты с ожирением. Скрытый диабет клинически не проявляется, выявляется с помощью теста толерантности к глюкозе.Клиника:Сахарный диабет 1 типа имеет выраженную клиническую симптоматику, часто лабильное течение со склонностью к кетоацидозу и гипогликемии, в большинстве случаев начинается остро, иногда с возникновения диабетической комы. Основные жалобы больных:сухость во рту, жажда, полиурия, похудание, повышенный аппетит (полидипсия), слабость, снижение трудоспособности, кожный зуд и зуд в промежности, пиодермия, фурункулёз. Часто наблюдаются головная боль, нарушение сна, раздражительность, боль в области сердца, в икроножных мышцах.В связи со снижением резистентности у больных сахарным диабетом нередко развивается туберкулёз, воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей Сахарный диабет 2 типа возникает обычно в зрелом возрасте часто у лиц с избыточной массой тела, характеризуется спокойным, медленным началом, течением без кетоза. ОсмотрПри осмотре пациента с сахарным диабетом в ранней стадии и неосложнённым течением характерных симптомов нет, лишь следы расчёсов на коже, фурункулы. При диабете 2 типа часто определяется избыточная масса тела (у 80-90% больных). При длительном течении заболевания, наличии осложнений появляются изменения кожи: сухость, трещины на пятках, дерматопатии (красно-коричневые пятна на передней поверхности голеней – папулы 5-12 мм), грибковые поражения. Специфическим симптомом является люпоидный некробиоз – красно-коричневые или жёлтые пятна овальной формы, окружённые эритематозной каймой. Иногда на коже могут внезапно появляться пузыри с прозрачным содержимым без боли и зуда от нескольких мм до 1 см (диабетический пузырь). Липоидный некробиоз на голеняхОсложнения сахарного диабетаОстрые осложнения сахарного диабета: - Диабетический кетоацидоз,- Гипокликемия.Хронические осложнения:- микроангиопатии (ретинопатия, нефропатия, нейропатия)- макроангиопатииДиабетическая ретинопатияПоражение сосудов сетчатки глаза характеризуется расширением вен сетчатки, кровоизлияниями в сетчатку, тромбозом капилляров, в тяжёлых случаях приводящие к отслойке сетчатки, атрофии зрительного нерва. Часто у больных СД возникают и другие поражения глаз: блефарит, нарушение рефракции и аккомодации, катаракта, глаукома. Поражение глаз при СД может приводить к слепоте. Диабетическая нефропатияХотя почки при СД часто подвергаются инфицированию, главная причина ухудшения их функции состоит в нарушении микрососудистого русла, проявляющемся гломерулосклерозом и склерозом артериол. Первым признаком диабетического гломерулосклероза является преходящая альбуминурия, в дальнейшем – микрогематурия и цилиндрурия. Прогрессирование сопровождается повышением АД, ведёт к развитию уремического состояния. Макроангиопатии:развитие облитерирующего атеросклероза аорты, коронарных, периферических артерий и сосудов мозга, что может привести к инсульту, инфаркту, гангрене нижних конечностей, трофическим язвам. Глубокая язва стопыДиабетическая нейропатияНаиболее характерна периферическая нейропатия: больных беспокоятонемение в ногах, чувство ползания мурашек, судороги в конечностях, боли в ногах, усиливающиеся в покое, ночью и уменьшающиеся при ходьбе. Отмечается снижение или полное отсутствие коленных и ахилловых рефлексов, снижение тактильной, болевой чувствительности.Иногда развивается атрофия мышц в проксимальных отделах ног.Возникают расстройства функции мочевого пузыря, у мужчин нарушается потенция.Синдром диабетической стопы:– деформация свода стопы и пальцев с нарушением кровоснабжения и иннервации нижних конечностей, нарушением костей и суставов стоп, образованием язв, гнойно-некротических образований, снижением чувствительности кожи, сухостью кожи, образованием омозолелостей, долго незаживающих трещин, грибковым поражением ногтевых пластинок и межногтевых промежутков. Диабетическая стопа – нейрогенная артропатия с провисающим сводомДиабетическая стопаДиабетическая стопа – сухая гангрена пальцевК лёгкой степени относят случаи заболевания, когда:компенсация достигается диетой, кетоацидоз отсутствует. Возможно наличие ретинопатии I степени. При средней степени тяжести компенсация достигается сочетанием диеты и пероральных сахароснижающих препаратов или ведением инсулина в дозе не более 60 ЕД/сут, уровень глюкозы крови натощак не превышает 12 ммоль/л; имеется склонность к кетоацидозу, могут быть нерезко выраженные явления микроангиопатий. Тяжёлая степень характеризуется лабильным течением, уровень сахара крови натощак превышает 12,2 ммоль/л, доза инсулина, необходимая для компенсации, превышает 60 ЕД/сут, имеются выраженные осложнения: ретинопатия III степени, нефропатия с нарушением функции почек, периферическая нейропатия, трудоспособность нарушена. Диагностика сахарного диабета.Общий анализ крови – анемия (при ХПН, диарее); Общий анализ мочи – высокая плотность мочи (более 1040), глюкозурия, ацетон при кетоацидозе; Биохимический анализ крови – гипергликемия; Глюкозотолерантный тест – проводится, если уровень глюкозы в крови нормален, а факторы риска есть. Протокол глюкозотолерантного теста:Перед тестом 12-часовое голодание (утром натощак). В течение 3 дней перед тестом питание должно быть нормальным, с достаточным содержанием углеводов. За 3 дня до теста отменяются тиазидные диуретики, контрацептивы и ГКС. Определение гликемии натощак. Выпивают 75 г глюкозы в 250-300 мл воды в течение 5 минут. Уровень гликемии определяют через 2 часа (дополнительно через 1 час) Умеренная физическая активность (без нагрузок, но и не постельный режим). Содержание глюкозы в крови при проведении глюкозотолерантного теста:Норма: натощак < 5,55 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки глюкозой - <7,8 ммоль/л: Нарушенная толерантность к глюкозе: натощак < 6,1ммоль/л, через 2 часа после нагрузки глюкозой > 7,8 < 11,1ммоль/л Сахарный диабет: натощак > 6,1 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки глюкозой > 11,1 ммоль/л Лечение.Принципы лечения сахарного диабета 1 типа.Диетотерапия. Дозированные физические нагрузки. Инсулинотерапия. Обучение и самоконтроль. Основные принципы диетотерапии при сахарном диабете 1 типа.Суточная калорийность диеты должна обеспечивать постоянство нормальной массы тела. В диете соблюдается постоянство калорийности, состава суточного рациона (по белкам, жирам, углеводам), постоянство времени приёма пищи. Обязателен дополнительный приём сложных углеводов перед физической нагрузкой. Ограничен приём насыщенных жирных кислот за счёт включения в диету полиненасыщенных жирных кислот (продукты моря). Вместо сахара используют сахарозаменители (ксилит, сорбит, фруктоза, аспартам). Диета при СД 1 типа подразумевает расчёт хлебных единиц ХЕ (калорийных эквивалентов), который необходим для определения дозы инсулина, вводимой перед каждым приёмом пищи. Разработаны специальные расчётные таблицы, с помощью которых можно определить количество углеводов в ХЕ, количество одного продукта, определить возможные замены. За стандарт (1 ХЕ) принято считать 12 г углеводов – кусочек чёрного хлеба весом 25 г. 1 ХЕ повышает уровень глюкозы на 1,5-2,2 ммоль/л. Физические нагрузкиРазрешаются следующие виды физических нагрузок:утренняя гигиеническая гимнастика; дозированная ходьба (2-3 км по ровной местности, 1-2 км по возвышенной); езда на велосипеде; плавание; ходьба на лыжах; катание на коньках; спортивные игры (бадминтон, волейбол, теннис, городки). Противопоказаны: все виды тяжёлой атлетики, силовые виды спорта, альпинизм, марафонский бег, подводное плавание.Не рекомендуется участие в спортивных состязанияхИнсулинотерапия.При СД 1 типа заместительная терапия инсулином является единственным способом компенсации углеводного обмена. Доза инсулина рассчитывается индивидуально, в зависимости от массы тела, давности заболевания, показателей гликемического профиля (7 измерений: до и через 90 минут после завтрака, обеда и ужина +1 в 3 ч утра) и глюкозурии (в 3 порциях: с 8.00 до 14.00, с 14.00 до 20.00 и с 20.00 до 8.00 следующего дня). В течение суток вводится инсулин разной длительности действия: в среднем 1/3 дозы – инсулин короткого, а 2/3 дозы – длительного действия. Инсулинотерапия предусматривает частый самоконтроль сахара крови. Показатели сахара крови являются единственным критерием адекватности доз инсулина ГлюкометрИНСУЛИНЫ, РЕКОМЕНДУЕМЫЕ К ПРИМЕНЕНИЮ У БОЛЬНЫХ ПРИ СД 1 ТИПА
Шприцы (по 40 ЕД, по 100 ЕД); Шприц-ручки (новопен, хумапен, оптипен, аутопен и др.) Инсулиновые помпы. ТЕХНИКА ИНЬЕКЦИЙ ИНСУЛИНАИнсулин короткого действия должен вводиться за 30 мин до приёма пищи (при необходимости – за 40-60 мин). Инсулин ультракороткого действия вводится непосредственно перед приёмом пищи, при необходимости – во время или сразу после еды. Инъекции инсулина короткого действия рекомендуется делать в подкожную клетчатку живота, инсулина средней продолжительности действия – бедёр или ягодиц. Инъекции инсулина рекомендуется делать глубоко в подкожную клетчатку через широко сжатую кожу под углом 45 или 90о – в том случае, если подкожный слой толще, чем длина иглы, Рекомендуется ежедневная смена мест ведения инсулина в пределах одной области. ОСЛОЖНЕНИЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИИАллергические реакции (местные и генерализованные формы). Гипогликемия. Липодистрофия – изменения подкожно-жировой клетчатки в местах инъекций инсулина в виде её атрофии или гипертрофии. Инсулиновые отёки – периферические отёки, развивающиеся у больных с выраженной декомпенсацией СД при быстром снижении гликемии. Липоатрофия при сахарном диабетеЛечение сахарного диабета 2 типа.Диетотерапия (индивидуальна по калорийности, но с соблюдением основных принципов). Физические нагрузки (с учётом возраста больного, осложнений СД и сопутствующих заболеваний). Пероральные сахароснижающие препараты. Инсулинотерапия. Обучающие программы. ПЕРОРАЛЬНЫЕ САХАРОСНИЖАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ (ПСП)В настоящее время различают четыре класса препаратов в соответствии с их механизмом действия:Секретогены (производные сульфанилмочевины) – глибенкламид, глибенез ретард, гликлазид, диабетон, глюренорм, амарил. Бигуаниды (метформин). Ингибиторы альфа-глюкозидаз (акарбоза). Глитазоны (актос, авандия) Показания к проведению инсулинотерапии у больных СД 2 типа:Признаки дефицита инсулина (кетоз, потеря массы тела). Острые осложнения СД. Впервые выявленный СД с высокими показателями гликемии натощак и в течение дня, без учёта возраста, предполагаемой продолжительности заболевания, массы тела. Острые макроваскулярные заболевания, необходимость хирургического лечения, тяжёлые инфекции и обострение хронических заболеваний. Впервые выявленный СД 2 типа при наличии противопоказаний к применению ПСП (нарушение функции печени, почек, аллергические реакции, болезни крови). Тяжёлые нарушения функции печени и почек. Беременность и лактация. Профилактика.Первичная: рациональное питание двигательная активность, формирование навыков здорового образа жизни, исключение вредных привычек. Вторичная: диспансерное наблюдение у эндокринолога. Необходимо, чтобы каждый больной прошел обучение в «Школе больного сахарным диабетом». |