Штамп (реквизиты) учреждения
(сведения о собственнике транспортного средства)
|
Приложение № 15 к Руководству (п.106)
Рекомендуемый образец
|
Срок действия путевого листа с «14» февраля 2022г.
по «15» февраля 2022г.
|
ПУТЕВОЙ ЛИСТ ПОЖАРНОГО АВТОМОБИЛЯ №15
от «14»февраля 2022г.
|
Водитель и старший машины проинструктированы
(должность, звание, подпись, инициалы, фамилия)
|
Тип, марка, модель автомобиля АЦ-5-40(433104)
Государственный регистрационный знак A911РС08
Водитель ст. прапорщик вн.сл. Обушиев Д.С.
(специальное звание, фамилия, инициалы)
|
Тип, марка прицепа
Государственный регистрационный знак Старший машины капитан вн.сл Эрендженов Э.Б.
(специальное звание, фамилия, инициалы)
|
Водитель по состоянию
здоровья к управлению ТС допущен
Л-т вн.сл. Мухараев А.С.
(подпись, расшифровка подписи)
«14»февраля 2022г.
(время)
|
ТС технически исправно
Должностное лицо подразделения, ответственное за эксплуатацию ТС
Л-т вн.сл. Мухараев А.С.
(звание, подпись, инициалы, фамилия)
«14»февраля 2022г.
|
Техническое состояние ТС проверил:
Должностное лицо подразделения, ответственное за контроль технического состояния ТС
Л-т вн.сл. Мухараев А.С.
(звание, подпись, инициалы, фамилия)
«14»февраля2022г.
(время)
|
80000
Автомобиль принял
Водитель ОбушиевД.С.
(подпись) (расшифровка подписи)
| Расход горючего и смазочных материалов (в литрах)
Наименование ГСМ
|
Наличие перед выездом
|
Получено
|
Израсходовано
|
Положено по норме
|
Наличие при сдаче
автомобиля
|
Экономия
|
Перерасход
|
Бензин
|
100
|
-
|
48,4
|
48,4
|
51,6
|
-
|
0
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
Работа пожарного автомобиля
Оборотная сторона
Цель выезда
|
Маршрут движения
|
Время
|
Показание спидометра (одометра) перед
выездом
|
Пробег (км)
|
Израсходовано ГСМ (л)
|
Наработка (мин)
|
Израсходовано ГСМ (л)
|
Итого израсходовано ГСМ (л)
|
Подпись водителя
|
Убытие
|
Прибытие
|
час.
|
мин.
|
час.
|
мин.
|
с агре- гатом
|
без агре- гата
|
с агре- гатом
|
без агре- гата
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
ЕТО
|
-
|
9
|
00
|
9
|
5
|
80000
|
0
|
0,55
|
0
|
5
|
0
|
0,55
|
0,55
|
|
Пожар
|
Москва ,ул. Бориса Галушкина 17
|
9
|
30
|
11
|
00
|
80000
|
12
|
6,18
|
75
|
20
|
18,75
|
2,2
|
20,95
|
|
Пожар
|
Москва ,ул.Касаткина 176
|
12
|
30
|
14
|
00
|
80012
|
8
|
4,2
|
50
|
20
|
12,5
|
2,2
|
14,7
|
|
Пожар
|
Москва, ул. Космонавтов 28
|
16
|
00
|
17
|
10
|
80020
|
10
|
5,2
|
40
|
20
|
10
|
2,2
|
12,2
|
|
Итого
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
80030
|
30
|
16,13
|
165
|
65
|
41,25
|
7,15
|
48,4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начальник караула лейтенант внутренней службы Мухараев А.С.
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
Правильность оформления путевого листа проверил:
Должностное лицо ответственное за эксплуатацию ТС лейтенант внутренней службы Мухараев А.С.
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
«14»февраля 2022г. |
Скачать 34 Kb.