Главная страница
Навигация по странице:

  • СПб ГБПОУ “Медицинский колледж №2”

  • Сестринское обследование 1.Жалобы Слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами, снижение аппетита2.Анамнез болезни

  • 5. Данные лабораторного обследования.

  • 06.05.19

  • Взаимозависимые вмешательства

  • Зависимые вмешательства

  • Краткосрочная цель

  • Взаимозависимые вмешательства и зависимые вмешательства

  • 10.05.19 Отсутствие аппетита Краткосрочная цель

  • 16.05.19 Отсутствие аппетита Долгосрочная цель

  • Анализ эффективности сестринского ухода в период наблюдения за пациентом

  • Рекомендации пациенту или родителям по восстановлению и профилактики обострения после выписки.

  • Лист медикаментозной терапии

    		•

    практическое занятие сестринское дело в педиатрии. Документ (4) (1). СПб гбпоу Медицинский колледж 2


    Скачать 29.8 Kb.
    НазваниеСПб гбпоу Медицинский колледж 2
    Анкорпрактическое занятие сестринское дело в педиатрии
    Дата28.10.2020
    Размер29.8 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаДокумент (4) (1).docx
    ТипДокументы
    #146295









    СПб ГБПОУ “Медицинский колледж №2”

    Сестринская история болезни

    ПМ 02 МДК 02.01 “Сестринская помощь в педиатрии”

    Студентки 3 курса

    Ф.И.О. Кузьмина Алена Андреевна

    Группа № 305

    Практика по профилю специальности “Сестринское дело в педиатрии”

    Проходила в ДГБ №

    Время прохождения практики с 06.05.19 по 18.05.19

    Дата сдачи учебной истории болезни

    Оценка за учебную историю болезни

    Подпись от руководителя от МК №2

    Санкт-Петербург

    2019 год.

    Ф.И.О пациентки: Ачинцева Ксения Артемовна

    Возраст: 16 лет

    Дата поступления: 3.05.19

    Врачебный диагноз: Железодефицитная анемия

    Сестринское обследование

    1.Жалобы

    Слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами, снижение аппетита

    2.Анамнез болезни

    В 4 года первый эпизод потери сознания, с 8 класса головные боли, потеря сознания. Выявлена - анемия.

    Лечение - препараты железа.

    В 2019 году перенесла 3 эпизода потери сознания. 03.05.19 в колледже потеря сознания, коллапс, экстренно госпитализирована в ДГБ № 1 на гематологическое отделение.

    3.Анамнез жизни

    Родилась с массой 2900 г, рост 47 см, по шкале Апгар 7 из 9 баллов
    Растет и развивается по возрасту
    mensis 13 лет
    Прививки все в срок
    Перенесенные заболевания и травмы: ветряная оспа, ОРВИ, ангина, пневмония, перелом 3 пальца на левой руке
    Хронические заболевания: астигматизм
    Операции - отрицает
    Аллергии - отрицает
    Наследственность - не отягощена
    Контакты с (инф. тубер.) больными - отрицает
    Вредные привычки - отрицает

    4. Информация о семье

    Родители в городе Псков. Отец и мать работает. Единственный ребенок в семье. Условия жизни - удовлетворительные. Пациентка живет в общежитии при колледже.

    5. Данные лабораторного обследования.

    Общий анализ мочи:
    Цвет - обычный, прозрачная
    Относительная плотность - 1,010
    Реакция - кислая
    Белка, глюкозы - нет

    Клинический анализ крови

    Гемоглобин - 85, СОЭ -12

    Осмотр пациента.

    Состояние: удовлетворительное
    Сознание: ясное
    Передвигается - самостоятельно
    Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, без сыпи, обычной окраски, состояние зубов: в норме.
    Тоны сердца: ясные, ритмичные, ЧСС 78 уд./мин.
    Дыхание: самостоятельное, ЧДД 16 уд./в мин.
    Температура тела: 36,3
    Живот: мягкий, безболезненный
    Стул: оформленный
    Диурез: сохранен
    Аппетит - понижен
    Сон - нормальный
    Зрение - астигматизм

    Лист проблем пациента

    Дата
    Настоящие проблемы
    Потенциальные проблемы

    06.05.19
    Отсутствие аппетита

    Головокружение

    Слабость
    Истощение, обезвоживание
    Потеря сознания, тошнота, трудности в перемещении
    Потеря сознания, трудности в перемещении

    План ухода за пациентом

    Дата

    Проблема пациента
    Цель сестринского вмешательства
    Действия м/с, направленные на улучшение состояния пациента

    Оценка результатов ухода

    06.05.19

    Отсутствие аппетита
    Краткосрочная цель: стимуляция аппетита в течение 5 дней.

    Долгосрочная цель: восстановление аппетита ко дню выписки.
    Независимые вмешательства
    1. Обеспечить лечебно-охранительный режим

    2. Разнообразить меню, учитывая вкусы пациента и назначенную врачом диету

    3. Эстетически оформлять приём пищи.

    4. Включить в рацион аппетитный чай, мясные и рыбные бульоны, пряности (с разрешения врача).

    5. Провести беседу с пациентом о необходимости питания для улучшения здоровья.

    6. Провести беседу с родственниками о дополнительном питании пациента в соответствии со вкусами пациента и рекомендациями диетолога.

    7. Регулярно проветривать палату перед приёмом пищи.

    8. Взвешивать пациента 1 раз в 3 дня

    9. Вести наблюдение за внешним видом, состоянием пациентки, пульсом, АД, ЧДД

    Взаимозависимые вмешательства
    1. Обеспечить правильную подготовку к назначенным лабораторным и инструментальным исследованиям (общий анализ крови, анализ крови на сывороточное железо, ЭКГ).

    Зависимые вмешательства
    1. Обеспечить приём лекарственных препаратов по назначению врача (препараты железа(Феррум Лек), витамин В12).
    У пациентки все еще отсутствует аппетит, но после проведенной беседы, она осознает, что ей надо питаться и съела ужин




    Головокружение, слабость

    Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение слабости и головокружения через 5 дней.

    Долгосрочная цель: слабость и головокружение исчезнут к моменту выписки.
    Независимые вмешательства
    1. Обеспечить лечебно-охранительный режим

    2. Обеспечить кормление пациентки в палате.

    3. Обеспечить помощь пациентке в удовлетворении основных физических потребностей.

    4. Провести беседу с родственниками о дополнительном питании пациента в соответствии с рекомендациями диетолога.

    5. Провести беседы с пациенткой о сущности заболевания, принципах лечения и профилактики, диетическом питании, фитотерапии.

    6. Регулярно проветривать палату.

    7. Вести наблюдение за внешним видом, состоянием пациентки, пульсом, АД, ЧДД

    Взаимозависимые вмешательства и зависимые вмешательства - см выше
    У пациентки снизилось головокружение так как после проведенной с ней беседы о ее заболевании, она стала меньше беспокоится

    10.05.19
    Отсутствие аппетита
    Краткосрочная цель: стимуляция аппетита в течение 5 дней.

    Долгосрочная цель: восстановление аппетита ко дню выписки.
    Независимые вмешательства
    1. Обеспечить лечебно-охранительный режим

    2. Разнообразить меню, учитывая вкусы пациента и назначенную врачом диету

    3. Эстетически оформлять приём пищи.

    4. Включить в рацион аппетитный чай, мясные и рыбные бульоны, пряности (с разрешения врача).

    5. Провести беседу с родственниками о дополнительном питании пациента в соответствии со вкусами пациента и рекомендациями диетолога.

    6. Регулярно проветривать палату перед приёмом пищи.

    7. Взвешивать пациента 1 раз в 3 дня

    8. Вести наблюдение за внешним видом, состоянием пациентки, пульсом, АД, ЧДД

    Взаимозависимые вмешательства
    1. Обеспечить правильную подготовку к назначенным лабораторным и инструментальным исследованиям (общий анализ крови, анализ крови на сывороточное железо, ЭКГ).

    Зависимые вмешательства
    1. Обеспечить приём лекарственных препаратов по назначению врача (препараты железа(Феррум Лек), витамин В12).
    К 5 дню - достигнута краткосрочная цель, у пациентки появился небольшой аппетит, принимает пищу небольшими порциями, но часто




    Головокружение, слабость
    Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение слабости и головокружения через 5 дней.

    Долгосрочная цель: слабость и головокружение исчезнут к моменту выписки.
    Независимые вмешательства
    1. Обеспечить лечебно-охранительный режим

    2. Обеспечить кормление пациентки в палате.

    3. Обеспечить помощь пациентке в удовлетворении основных физических потребностей.

    4. Провести беседу с родственниками о дополнительном питании пациента в соответствии с рекомендациями диетолога.

    5. Регулярно проветривать палату.

    6. Вести наблюдение за внешним видом, состоянием пациентки, пульсом, АД, ЧДД

    Взаимозависимые вмешательства и зависимые вмешательства - см выше
    К 5 дню пациентка отметила уменьшение слабости и головокружения, перестали мелькать мушки перед глазами и значительно проще стало передвигаться, но при резких подъемах с кровати - головокружения продолжались

    16.05.19
    Отсутствие аппетита
    Долгосрочная цель: восстановление аппетита ко дню выписки.
    Независимые вмешательства
    1. Обеспечить лечебно-охранительный режим

    2. Разнообразить меню, учитывая вкусы пациента и назначенную врачом диету

    3. Эстетически оформлять приём пищи.

    4. Включить в рацион аппетитный чай, мясные и рыбные бульоны, пряности (с разрешения врача).

    5. Регулярно проветривать палату перед приёмом пищи.

    6. Взвешивать пациента 1 раз в 3 дня

    7. Вести наблюдение за внешним видом, состоянием пациентки, пульсом, АД, ЧДД

    Взаимозависимые вмешательства
    1. Обеспечить правильную подготовку к назначенным лабораторным и инструментальным исследованиям (общий анализ крови, анализ крови на сывороточное железо, ЭКГ).

    Зависимые вмешательства
    1. Обеспечить приём лекарственных препаратов по назначению врача (препараты железа(Феррум Лек), витамин В12).
    Ко дню выписки (16.05.19), у пациентки полностью восстановился аппетит, она с желанием принимает пищу (согласно диете, установленной врачом)




    Головокружение, слабость
    Долгосрочная цель: слабость и головокружение исчезнут к моменту выписки.
    Независимые вмешательства
    1. Обеспечить лечебно-охранительный режим

    2. Обеспечить кормление пациентки в палате.

    3. Регулярно проветривать палату.

    4. Вести наблюдение за внешним видом, состоянием пациентки, пульсом, АД, ЧДД

    Взаимозависимые вмешательства и зависимые вмешательства - см выше
    К моменту выписки (16.05.19) пациентка отметила, что головокружения и слабость ее больше не беспокоят

    Анализ эффективности сестринского ухода в период наблюдения за пациентом

    На производственной практике по СП в педиатрии в ДГБ №1 на гематологическом отделении я наблюдала за пациенткой Ачинцовой Ксенией Артемовной, которая поступила на отделение 03.05.19 с диагнозом железодефицитная анемия.

    Для данной пациентки был составлен план сестринского ухода и установлено динамическое наблюдение:

    1. ЛОХР

    2. Питание с разнообразным меню и продуктами содержащих Fe

    3. Помощь в удовлетворение основных физических потребностей

    4. Беседа с родствениками и пациенткой о питании и о сущности заболевания

    5. Наблюдение за внешним видом, состоянием пациентки, пульсом, АД, ЧДД

    6. По назначению врача - общий анализ крови, анализ крови на сывороточное железо, ЭКГ.

    7. По назначению врача - приём лекарственных препаратов (препараты железа, витамин В12)

    В результате моих действий состояние пациентки значительно улучшилось:

    • Появился аппетит

    • Постепенно проходило головокружение

    • Прошла слабость

    Рекомендации пациенту или родителям по восстановлению и профилактики обострения после выписки.

    После выписки пациентке рекомендуется:

    1. Диспансеризация (наблюдение) у гематолога 1 раз в квартал

    2. Сдача общего анализа крови 2-4 раза в год, сывороточное железо – 1 раз в год

    3. Диетический режим с содержанием большого количества железа

    4. Лечение очагов хронической инфекции, сопутствующих заболеваний

    5. По назначению врача - лекарственные препараты

    6. По назначению врача - витаминотерапия


    Лист медикаментозной терапии

    Характеристика препарата
    1
    2

    1. Название
    Феррум Лек
    Цианокобаламин

    1. Группа препаратов
    Антианемический препарат.
    Водорастворимые витамины

    1. Фармокологическое действие
    Препарат содержит железо трехвалентное, которое быстро восполняет недостаток этого элемента в организме (в частности, при железодефицитных анемиях), восстанавливает содержание гемоглобина.
    Необходим для нормального кроветворения (способствует созреванию эритроцитов). Участвует в процессах трансметилирования, переносе водорода, образовании метионина, нуклеиновых кислот, холина, креатина.

    1. Показания
    Лечение всех форм железодефицитных состояний, при которых необходимо быстрое восполнение запаса железа
    Анемии вследствие B12-дефицитных состояний; в составе комплексной терапии при железодефицитной и постгеморрагической анемии; апластическая анемия, вызванная токсическими веществами и лекарственными препаратами;

    1. Побочные эфекты
    Анафилактоидные реакции, потеря сознания, судороги, аритмия, тахикардия, боль в животе, диарея, крапивница, сыпь, отек Квинке
    редко - состояние возбуждения, боли в области сердца, тахикардия, крапивница.

    1. Способ применения (время)
    Утром после еды ( 10:00)
    Утром после еды (10:00)

    1. Доза
    2 мл - 1 раз в день
    1 мл - 1 раз в день

    1. Особенности введения
    в/м
    в/м

    1. Признаки передозировки
    острая перегрузка железом и гемосидероз.
    Аллергические реакции различной степени выраженности ;

    Усиление тяжести имеющейся сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца

    Гиперактивация свертывающего звена крови

    1. Помощь при передозировке
    В качестве антидота вводится внутривенно медленно (15 мг/кг/час) дефероксамин в зависимости от тяжести передозировки, но не более 80 мг/кг в сутки.
    Отменить препарат.

    Провести промывание желудка

    Принять солевое слабительное средство

    Принять энтеросорбент















    написать администратору сайта