Техника выполнения холецистэктомии. Техника выполнения холецистэктомии
 Скачать 25.64 Kb.
|
|
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ Оперативные доступы: при холецистэктомии “от дна” разрезы рекомендовано проводить параллельно реберной дуге через точку Кера (Федорова, Курвуазье—Кохера), при ретроградной холецистэктомии применяется верхняя срединная лапаротомия. Холецистэктомия “от шейки” (ретроградная) Первый этап холецистэктомии — выде ление пузырного протока, затем пузырной артерии. После осмотра и пальпации желчного пузыря и элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, а при необходимости — пункции пузыря разрезают брюшину, покрывающую впереди указанную связку. Выделяют место впадения пузырного протока в холедох (общий желчный проток). Находят треугольник Калло, образованный пузырным, общим печеночным протоками и правой ветвью печеноч ной артерии. Если треугольник не обозначен, хирург формирует его, натягивая пе ченочно-дуоденальную связку. Выделяют пузырный проток и, отступив на 5 мм от места падения в холедох, перевязывают шелковыми лигатурами и пересекают между ними. Из-за риска сужения просвета холедоха перевязывать пузырный проток непосредственно возле места впадения в холедох нельзя. Оставление длинной культи протока может привести к ее расширению и образованию в ней камней. В пределах треугольника Калло от правой печеночной артерии ответвляется пузырная артерия, которая часто образует его основание. Поскольку это место не редко прикрывает правый печеночный проток, существует риск повреждения пос леднего при выделении пузырной артерии или ошибочного включения в лигатуру при ее перевязывании. Указанный сосуд пересекают между двумя шелковыми лига турами. Второй этап холецистэктомии — выделение и удаление пузыря. Разрез брю шины печеночно-дуоденальной связки продолжают в виде двух полуова лов на нижней поверхности желчного пузыря. Каждый лоскут отсепаровывают, пузырь вылущивают тупым и острым способом и проводят холецистэктомию. Проводят тщатель ный гемостаз. Листки серозы над ложем пузыря и вдоль печеночно-дуоденальной связки зашивают кетгутом — узловыми швами. К ложу пузыря и отверстия сальниковой сумки ставят резиновый дренаж. Холецистэктомия “от дна” (антеградная) После рассечения брюшной полости и ревизии желчных протоков отодвигают нижний край печени кверху, а дно желчно го пузыря берут на зажимы Люэра. На расстоянии 1 см от края ложа иглой прокалывают серозную оболочку пузыря и, нагнетая 0,25 % раствор новока ина, отслаивают ее гидравлическим методом и разрезают вдоль на расстоянии 1 — 1,5 см от ложа. Стенку пузыря тупо и остро с помощью ножниц отделяют от печени до пузырного протока. Возле верхнего края протока выделяют пузыр ную артерию, берут на зажимы, пересекают и перевязывают капроновой лигатурой. После этого выделяют пузырный проток, берут на два зажима и, отступив 0,5 см от общего желчного протока, пересекают. Проводят холецистэктомию. Затем культю пузырного протока перевязывают двумя или одной лигатурами, погружают в разре занную печеночно-дуоденальную связку и перитонизируют. Ложе желчного пузыря, если осталась серозная оболочка стенки органа, зашивают, оставляя незначитель ную часть в области перевязанного протока не зашитой. В случае кровотечения при холецистэктомии из некрупных сосудов достаточно обеспечить гемостаз в области ложа желчного пузыря с помощью электрокоагуляции. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ Положение больного: лежа на спине с опущенным на 10—15° ножным концом и наклоном стола влево. Техника. Для лапароскопической холецистэктомии используют четыре точки введения троакаров и инструментов: Точка 1, троакар 10 мм — параумбиликальная (околопупочная) точка для наложения пневмоперитонеума, после достижения в брюшной полости давления 12—14 мм рт. ст. — для введения лапароскопа. Точка 2, троакар 5 мм — на 3—5 см ниже реберной дуги по передней подмы шечной линии. Точка 3, троакар 5 мм — на 2 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии. Точка 4. троакар 10 мм — ниже мечевидного отростка и правее средней линии Пациент находится в положении лежа на спине. Пациент, операционная и весь инструментарий должны быть подготовлены к переходу к открытой операции, если возникнет такая необходимость. Хирург (1) стоит слева от пациента. Второй ассистент (2), задача которого — поддерживать лапароскоп, находится слева от хирурга. Справа от пациента стоят первый ассистент (3) и операционная медсестра (4), а справа от нее расположен инструментальный столик (5). Справа у головного конца операционного стола находятся телевизионный монитор (7), видеомагнитофон, блок управления телекамерой, осветитель и источник углекислого газа. Хирург (1) и второй ассистент (2) обращены лицом к телемонитору (7). Первый ассистент может наблюдать телевизионное изображение на другом мониторе, расположенном слева от головной части операционного стола (7). Анестезиолог находится в головной части стола (6). Некоторые хирурги предпочитают так называемую «французскую» позицию, когда больной находится в положении на спине с разведенными в стороны нижними конечностями, между которыми располагается хирург. Перед лапароскопией в брюшную полость необходимо инсуффлировать углекислый газ, используя иглу Veress с тупым обтуратором, снабженным предохранительной пружиной. Назначение тупого обтуратора — прикрыть срез иглы во время проведения ее через брюшину. Пациента укладывают в положение Trendelenburg с наклоном на 15-20', как показано на рисунке. Положение Trendelenburg при введении иглы Veress и наложении пневмоперитонеума не имеет большого значения. Но недостаточно опытным хирургам все же рекомендуется использовать именно эту позицию, чтобы свести к минимуму возможные осложнения. Пункцию иглой выполняют на уровне пупка, либо в его верхней или правой боковой складке. Перед введением иглы в верхней пупочной складке производят разрез длиной 10 мм. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза. Подкожную клетчатку разъединяют пальцем или тупым инструментом. Двумя зажимами Backhaus захватывают кожу, подкожную клетчатку и передний листок влагалища прямой мышцы живота по обе стороны от пупочной складки. Натяжение за эти зажимы вверх позволяет отделить переднюю брюшную стенку от внутренних органов брюшной полости. После этого через маленький разрез по верхнему краю пупка вводят иглу Veress, конец которой направлен вниз в сторону таза, как видно на рисунке. В момент проникновения иглы в брюшную полость отчетливо слышен щелчок защитного механизма иглы. Перед началом введения углекислого газа с помощью ранее описанных приемов необходимо убедиться, что конец иглы свободно располагается в брюшной полости. Для лапароскопической холецистэктомии в брюшную полость обычно вводят четыре троакара: два диаметром 10-11 мм и два— диаметром 5 мм. Первый троакар диаметром 10-11 мм вводят через маленький разрез в верхней пупочной складке. Через этот канал вводят лапароскоп, предварительно удалив троакар. Затем в правый фланк по передней подмышечной линии вводят троакар диаметром 5 мм. Через него будет введен атравматический зажим для захватывания дна желчного пузыря и смещения печени кверху, что позволит хорошо видеть нижнюю поверхность печени и желчный пузырь. После этого по среднеключичной линии на расстоянии около 5 см от правой реберной дуги, вводят третий троакар диаметром 5 мм. Через этот канал вводят другой зажим, с помощью которого натягивают воронку, открывая треугольник Calot. И, наконец, в эпигастральной области на 4-5 см ниже мечевидного отростка и несколько вправо от срединной линии вводят четвертый троакар диаметром 10-11 мм. Через него будут вводить зажимы, крючки, шпатели, клипсы, ножницы, аспираторы-ирригаторы и т. д. Введение первого троакара всегда опасно, потому что оно производится вслепую. С целью уменьшения вероятности ранения внутренних органов брюшной полости и кровеносных сосудов рекомендуется поместить пациента в положение Trendelenburg с наклоном стола на 15-20°. Кроме того, как и при введении иглы Veress, зажимы Backhaus подтягивают вверх, чтобы увеличить расстояние между передней брюшной стенкой и внутренними органами. Затем через разрез в верхней пупочной складке длиной 10 мм вводят первый троакар. После введения первого троакара диаметром 10-11 мм удаляют обтуратор, присоединяют источник углекислого газа (В) и вводят лапароскоп (А), к которому подключены источник света (С) и камера (D). Затем изменяют позицию пациента из положения Trendelenburg с наклоном стола на 15-20° на обратное положение Trendelenburg с наклоном на 15-20° для смещения книзу поперечной ободочной кишки и большого сальника. Кроме того, операционный стол наклоняют влево, чтобы сместить внутренние органы в сторону от операционного поля. Далее под видеолапароскопическим контролем обследуют брюшную полость и вводят три оставшихся троакара. Через переднюю подмышечную канюлю вводят атравматический зажим и захватывают им дно желчного пузыря. Для захвата воронки желчного пузыря через среднеключичный троакар диаметром 5 мм вводят еще один зажим. Диссектор проводят через эпигастральную канюлю диаметром 10 мм. Атравматическим зажимом, введенным через переднюю подмышечную канюлю диаметром 5 мм, подтягивают желчный пузырь, смещая кверху печень, при этом нижний край печени и желчный пузырь становятся доступными обзору. Другим зажимом через среднеключичную канюлю диаметром 5 мм подтягивают вниз воронку желчного пузыря вниз, обнажая треугольник Calot. Воронка желчного пузыря и пузырный проток выделены с помощью инструментов, проведенных через эпигастральный канал диаметром 10-11 мм. Пузырный проток выделен по периметру. Пузырный проток перекрыт клипсой вблизи места его соединения с воронкой. Дистальнее клипсы микроножницами выполнен небольшой поперечный разрез передней стенки пузырного протока. Через этот разрез будет введен катетер для выполнения холангиографии. В пузырный проток веден мочеточниковый катетер 4 F. Он зафиксирован клипсой таким образом, чтобы предупредить рефлюкс рентгеноконтрастного вещества, но не пережать его просвет. Катетер нужно вводить на глубину не более 3 см. Для того, чтобы облегчить выполнение интраоперационной холангиографии, разработано большое количество катетеров и клипс. Все подготовлено для выполнения интраоперационной холангиографии с помощью катетера, направляемого специально разработанным для этих целей зажимом Olsen. Катетер введен через пузырный проток с помощью зажима Olsen. Зажим Olsen отрегулирован по пузырному протоку для введения рентгеноконтрастного вещества. Перед инъекцией пациента нужно вывести из положения Trendelenburg. Дополнительно наклоняют операционный стол на 15° вправо, чтобы холангиографическоге изображение не накладывалось на позвоночный столб. Удаляют лапароскоп, для того чтобы избежать наложения других рентгеноконтрастных теней. Необходимо также изменить положение многоразовых металлических троакаров или использовать рентгенопрозрачные троакары. Когда приняты все эти меры предосторожности, под рентгенологическим контролем с усилителем изображения вводят 5 мл разведенного до 35% рентгеноконтрастного вещества. При этом контрастируется общий желчный проток и можно наблюдать функцию сфинктера Одди. Затем вводят еще 5 мл рентгеноконтрастного вещества для контрастирования оставшейся части общего желчного протока. Если проток расширен, необходимо ввести большее количество рентгеноконтрастного раствора. Если при холангиографии обнаруживается нормальный проток без теней конкрементов и другой патологии, а раствор рентгеноконтрастного вещества свободно поступает в двенадцатиперстную кишку, пузырный проток пересекают, предварительно наложив две клипсы на ближайшую к общему желчному протоку сторону. Пузырный проток необходимо пересечь вдоль пунктирной линии. После пересечения пузырного протока необходимо избегать сильного натяжения желчного пузыря, чтобы не допустить разрыва пузырной артерии и кровотечения. Затем пузырную артерию пересекают в пределах треугольника Calot. Накладывают две клипсы проксимально и две — дистально, артерию пересекают вдоль пунктирной линии. Лигируют и пересекают артерию как можно ближе к желчному пузырю, если только она не видна так четко, как показано на рисунке, где ее пересекают дальше от желчного пузыря. После пересечения пузырного протока и пузырной артерии начинают выделение желчного пузыря из его ложа с помощью инстументов для препарирования (крючков, шпателей и т.д.), подключенных к электрокаутеру. Выделение начинают от воронки и продолжают к телу и дну. На рисунке изображено выделение тела желчного пузыря из его ложа. Очень осторожно производят гемостаз с помощью электрокаутера. Необходимо остановить истечение желчи из разорванных аберрантных желчных протоков. Желчный пузырь почти полностью выделен, но его продолжают удерживать зажимом, что позволяет видеть ложе желчного пузыря. Для поиска кровоточащих участков и мест подтекания желчи ложе желчного пузыря орошают изотоническим раствором, который затем аспирируют. После этого указанные участки можно подвергнуть электрокоагуляции. Необходимо ограничивать орошение и аспирацию ложа желчного пузыря. Не рекомендуется производить ирригацию и аспирацию вблизи мест наложения клипс на пузырный проток и пузырную артерию из-за опасности их соскальзывания. Чтобы предупредить скопление жидкости в послеоперационном периоде, производят аспирацию в поддиафрагмальном и подпеченочном пространствах. |