Тема 15. Первичный туберкулез долокальные формы и локальные формы. Первичный туберкулезный
 Скачать 190.38 Kb.
|
|
Тема №15. Первичный туберкулез: долокальные формы и локальные формы. Первичный туберкулезный комплекс. Классификация, диагностика, клиника, лечение. Клинический разбор больных. Первичный туберкулез Первичный туберкулез – это заболевание ранее неинфицированного человека. Классификация. I. долокальные формы: ранний период первичной туберкулезной инфекции («вираж», «инфицирование»); туберкулезная интоксикация. II. Локальные формы: Легочный ; Внелегочный. Наиболее часто встречающиеся локальные формы первичного туберкулеза: 1. Первичный туберкулезный комплекс: • безсимптомная форма • тифоподобная форма • пневмоническая форма 2. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов: • малая форма • инфильтративная форма • туморозная форма Туберкулезная интоксикация - это одна из долокальных форм первичного туберкулеза у детей. Патогенез: Микобактерии туберкулеза, попадая в организм молодого человека, распространяются по кровеносной и лимфатической системе, сначала вызывая параспецифические поражения. По некоторым причинам эти поражения не выявляются. Однако при понижении сопротивляемости организма, срыве его защитных механизмов развивается синдром туберкулезной интоксикации. Клиника: Контакт с больным туберкулезом, факт инфицирования не более года, симптомы болезни появляются перед или одновременно с «виражем» туберкулиновой пробы, реакция Манту с 2ТЕ положительная, часто гиперергическая. Имеют место повышенная возбудимость, снижение аппетита, похудание, временами субфебрильная температура, микрополиаденопатия (периферические лимфатические узлы увеличены в нескольких группах, небольших размеров, симметричные, мягко-эластичные, безболезненные). Диагностика: Общий анализ крови – может быть незначительная анемия, умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, лимфоцитоз, моноцитоз, умеренное ускорение СОЭ. Рентгенологически – возможно усиление легочного рисунка, реакция междолевой плевры. Дифференциальный диагноз: проводится с тонзиллитом, гайморитом, аденоидами, синуситом, фронтитом, гельминтозами, лимфоаденопатиями различного генеза. Осложнения: практически не отмечаются. Прогноз: благоприятный. У некоторых больных при наличии отягощающих факторов туберкулезная инфекция трансформируется в локальную форму туберкулеза. ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ КОМПЛЕКС Первичный туберкулезный комплекс состоит из фокуса специфического поражения в легочной ткани, специфического очага в регионарном лимфатическом узле и связывающего их специфического лимфангита (первичный туберкулезный аффект, специфический лимфаденит и специфический лимфангит). Патогенез и патанатомия: Первичный туберкулезный аффект в легком большей частью локализуется субплеврально. Он окружен зоной перифокального воспаления, от легочного очага воспалительный процесс распространяется по ходу лимфатических сосудов и располагается в межальвеолярных перегородках, вокруг вен, артерий и бронхов. Лимфангит достигает регионарных лимфатических узлов, в которых также возникает специфическое воспаление с образованием творожистого некроза. Со временем легочной компонент воспаления обызвес+твляется, образуя очаг Гона. Клиника: Различают следующие формы первичного туберкулезного комплекса: бессимптомная, тифоидная, пневмоническая. У больных наблюдается разнообразие клинических симптомов. При обширном поражении легкого заболевание чаще протекает остро: высокая температура в течение 1-2 недель, сильный кашель, при объективном осмотре отмечается бледность кожных покровов, при перкуссии - притупление легочного звука, при аускультации - ослабленное или бронхиальное дыхание, а при развитии деструкции – прослушиваются влажные звучные хрипы. Помимо специфических проявлений, важное место в клинической картине заболевания занимают и параспецифические изменения со стороны кожи и слизистых оболочек. Первичный комплекс имеет четыре стадии развития: Первичный туберкулезный комплекс: I стадия - пневмоническая (а); II стадия - рассасывание (б); III стадия - уплотнение (в); IV стадия - кальцинация (г). I стадия - пневмоническая (рис. А). На рентгенограмме видны три составные части комплекса: 1) фокус в легочной ткани размером 2-4 см в диаметре и более, овальной или неправильной формы, различной интенсивности (чаще - средней и даже высокой), с нечетким, размытым контуром; 2) отток к корню, лимфангоит, который определяется в виде линейных тяжей от фокуса к корню; 3) в корне - увеличенные инфильтрированные лимфатические узлы. Корень представляется расширенным, структура его смазана, интенсивность повышена. Контуры, очерчивающие лимфатические узлы, или размыты, или более четко обрисовывают увеличенные узлы. II стадия - рассасывание (рис. Б). Фокус в легочной ткани уменьшается, интенсивность его повышается, контуры становятся четкими. Уменьшается отток к корню и инфильтрация лимфатических узлов. III стадия - уплотнение (рис. В). На месте фокуса остается очаг до 1 см в диаметре, в нем появляются известковые включения в виде мелких точек резкой интенсивности. Такие же вкрапления извести заметны и в лимфоузлах корня легких. Между очагом и корнем определяются тонкие тяжи от лимфангоита. IV стадия - кальцинация (рис. Г). Очаг в легочной ткани становится еще меньше, плотнее, интенсивность его высокая, контур четкий, часто зазубренный, неровный. Увеличиваются кальцинаты и в лимфоузлах корня. Кальцинаты в одних случаях представляются сплошным плотным образованием, в других они имеют менее интенсивные тени включений, которые свидетельствуют о неполной кальцинации очага и сохранении в них участков казеоза. При благоприятном исходе первичного туберкулезного комплекса со временем в центре бывшего казеоза, расположенного в периферических отделах легких, нарастает обызвествление - до возникновения в некоторых случаях костной ткани. Это и есть очаг Гона (рис. 2). Рис 2. Очаг Гона Рис. 3. КТ кальцинат в лимфатическом узле средостения В тех случаях, когда первичный комплекс выявляется своевременно и больной получает полноценное лечение, часто наступает полное рассасывание патологических изменений в легочной ткани и корне, с полным восстановлением их первоначального рисунка. Диагностика: При исследовании мокроты, промывных вод бронхов, желудка микобактерии туберкулеза могут обнаруживаться при запущенных, осложненных формах заболевания. Рентгенологически при первой фазе наблюдается интенсивное затемнение в легком, сливающееся с тенью корня, последний расширен, в нем намечаются контуры увеличенных лимфоузлов. В этот период выражены клинические симптомы. При второй и третьей фазе размеры затемнения уменьшаются, и появляется симптом «биполярности»: четко выявляется легочной и железистый компоненты и связывающая их линейная тень лимфангита. При последней фазе течения петрификация легочного железистого компонентов – очаги Гона. Дифференциальный диагноз: Наиболее часто возникает необходимость дифференцировать с неспецифической пневмонией. Осложнения: 1. Осложнения, связанные с легочным компонентом: плевриты (чаще костальные и диафрагмальные); лобарная первичная казеозная пневмония; первичная каверна; первичная туберкулома. Рис. 4. Плевральный выпот (2), возникший в результате разрыва легочного компонента (1) первичного комплекса. 2. Осложнения, связанные с железистым компонентом: аденобронхолегочное поражение; туберкулезный менингит; диссеминации; бронхонодулярный свищ; туберкулезный бронхит; рубцовый стеноз бронха; плевриты (медиастинальные, междолевые). Рис. 5. Тонкостенная каверна (1), образовавшаяся в результате разрушения первичным процессом в легком стенки бронха. Микобактерии из этой полости могут распространяться в другие отделы легких Прогноз: благоприятный при своевременном выявлении и лечении. |