Тема 1. Введение в психиатрию.. Тема Введение в психиатрию. Основные понятия
 Скачать 20.09 Kb.
|
|
Тема 1. Введение в психиатрию. Основные понятия: Проблема психиатрии как отрасли медицинского знания. Общая психопатология. Основные понятия психопатологии. Методы исследования. Понятие психической нормы. При изучении темы следует обратить внимание на отличие психиатрии от других медицинских дисциплин, проблематичность понятия «психическое заболевание», уровни диагностики «симптом-синдром-психическая болезнь», разницу между невротическим и психотическим уровнем психического расстройства, относительность понятия «психическая норма» В настоящее время общепринятым взглядом на психические отклонения остается такой, при котором они трактуются как проявление психического расстройства (заболевания). То есть, полагают, что существуют особые психические заболевания, критерии для выделения которых те же самые, что и в остальных областях медицины. Тем самым существование психического заболевания и, к примеру, дизентерии обосновывается одной и той же схемой болезни (нозологической единицы), которая содержит этиологию (причину болезни), патогенез (механизм развития болезни на разных уровнях организации организма) и клинические проявления (с вариантами течения, исхода, атипичными проявлениями). Особость положения психиатрии, в сравнении с другими медицинскими дисциплинами, заключается в невозможности в полной мере выполнить требования, предъявляемые к нозологической единице (неизвестность или гипотетичность причин, разногласия в патогенетических концепциях, возможность трактовать один и тот же симптом разными способами). Оптимизм психиатров начала 20-го века, после успешного выделения прогрессивного паралича (с доказанным при этой болезни сифилитическим поражением мозга), болезни Альцгеймера (с выделением характерных патоморфологических изменений), с ожиданием раскрытия в ближайшем будущем тайн всех психических страданий, постепенно сменился скепсисом, выразившемся в тенденции к упрощенному толкованию психических расстройств и приверженности той или иной жесткой концепции их развития (так, тезис о том, что психическое расстройство – это болезнь головного мозга на удивление быстро перешел в статус аксиомы, депрессию оказалось возможным свести к биохимическим нарушениям и т.д.), а также в антипсихиатрических взглядах (с предельной точкой зрения о несуществовании психических заболеваний, психиатрии как «выдумке», обеспечивающей «контроль за мозгами»). Не прекращаются споры и о средоточии психиатрической проблематики – шизофрении, с обсуждением границ между шизофреническим и шизофреноподобным, наличии или отсутствии специфических для этой болезни проявлений. Счет гипотез о происхождении шизофрении идет на десятки, при этом ни одна из них не может претендовать на статус наиболее предпочтительной и вести за собой психиатрическую науку. Традиционное определение шизофрении как заболевания «эндогенного» в противовес заболеваниям, вызываемым экзогенными факторами (экзогенно-органическими, психогенными), остается неопределенным, негативным, имеющим метафизический оттенок и внутренне противоречивым (действительно, как полагают, шизофрения – заболевание с неизвестной этиологией, неясной закономерностью наследования, мифологическим оттенком «родового проклятия», неорганическое – противопоставляемое группе органических заболеваний – и одновременно мозговое). То есть, строгая психиатрическая нозология все еще остается недостижимой мечтой. В целом, налицо глубокое противоречие между богатством клинических фактов и концептуальной узостью и недостаточностью, между психиатрической теорией и практикой. Это отражается и в существующей международной классификации болезней (МКБ-10), авторы которой отказались от ряда казалось бы «священных» для европейской психиатрии понятий (таких, как понятия «болезнь» в пользу понятия «расстройство», как разделения на неврозы и психозы), от прежней концептуальности, не предложив, однако, ничего принципиально нового и оставив психиатрическое сообщество в некотором тревожном ожидании грядущей МКБ 11-го пересмотра. Однако, несмотря на легкую доступность критике психиатрии как науки, частной психиатрии как концепции особых психических заболеваний, ценность накопленных многими поколениями психиатров знаний не вызывает сомнений. В основе психиатрии, как в прежние времена, так и сейчас, лежит общая психопатология – совокупность знаний о проявлениях психиатрических отклонений, методах их выявления и возможностях систематизации. К основным понятиям общей психопатологии относятся: - Симптом – единичный признак психического расстройства; существуют субъективные (жалобы, самонаблюдение) и объективные симптомы (результат клинического диалога, наблюдения за больным, анализа высказываний, поведения); - Синдром – совокупность симптомов, объединенных общим происхождением; отражает как статику, так и динамику психического расстройства; - Синдромокинез – динамическая характеристика, включает моменты развития синдрома в составе болезненного процесса; - Синдромотаксис – последовательность возникновения, сочетания, чередования синдромов в составе болезненного процесса; отражение на клиническом уровне патогенеза болезни. При анализе последовательности и значения синдромов в движении болезни выделяют: - Сквозной синдром – наблюдается на протяжении всей болезни (например, для органических заболеваний головного мозга таким синдромом будет психоорганический); - Транзиторный синдром – непродолжительное, преходящее состояние, возможное, но не обязательное в данном синдромотаксисе (например, бредовой эпизод при сенильной деменции); - Этапный синдром – необходимое звено в синдромотаксисе, закономерном чередовании синдромов (например, синдром сопора в развитии расстройства сознания) - Переходный синдром – является промежуточным этапом между болезненными состояниями или перед установлением ремиссии, выздоровлением (например, астеническое состояние после инфекционного психоза). К основным классификационным моментам принадлежит также представление об уровнях (регистрах) психического расстройства: - Невротический уровень (пограничный, сфера «малой психиатрии») – при этом сохранено критическое отношения к психическим расстройствам, осознание болезненности происходящего, готовность к сотрудничеству, контроль за поведением, относительно адекватная оценка ситуации; - Психотический уровень – отсутствие критического отношения, неадекватность оценки ситуации, грубая дезорганизация поведения, характерные клинические проявления (бред, галлюцинации, расстройства сознания и др.). Необходимо учитывать, что болезнь в своем длиннике может проявляться на разных уровнях; к примеру, острый приступ шизофрении – психотический уровень, ремиссия при шизофрении – невротический уровень. Задача клинического диалога – выявление содержания переживаний (как текущих, так и имевших место ранее) с их последующей последовательной оценкой и систематизацией (выделение синдромов, синдромотаксиса, формирования представления об общих закономерностях развивающегося психического расстройства). Методы исследования, используемые в клинической беседе с больным: - Анамнестический (биографический метод): направленный сбор сведений о жизни пациента (в т.ч., наследственности, раннем развитии и протекании переломных возрастных периодов, особенностях характера, мировоззрении, адаптации в образовательных учреждениях и профессиональных сообществах, изменениях психического состояния в прошлом) на основе рассказа как его самого, так и, если есть возможность, его родственников, друзей, сослуживцев и т.д. При сборе анамнеза, помимо контроля за контактом с больным, важно учитывать возможность искажения подлинной канвы событий вследствие актуальных психических расстройств (нарушений памяти, депрессивной оценки прошлого, бредовой трактовки, намеренного сокрытия или преуменьшения болезненных явлений и т.д.). - Феноменологическое исследование – выявление значимых переживаний и особенностей поведения (мимика, пантомимика), из которых складывается представление о текущем состоянии пациента, его психическом статусе. Психический статус и его изменения составляют основу психиатрической истории болезни. Понятие психической нормы отражает социальный аспект психиатрии и не может быть строго формализовано ввиду его относительности. В самом деле, норма общепринятого поведения существенно отличается в различные исторические периоды одной и той же общности и в разных социальных группах одного и того же общества. В связи с этим представление о неадекватном поведении в каждом случае должно быть скорректировано с учетом его принадлежности к той или иной общности и принятых в ней ценностей, мировоззрения, репертуара возможного поведения. Это может потребовать специальных знаний или консультации эксперта (к примеру, при принадлежности пациента к малоизвестной секте). Кроме того, важно, что наличие или отсутствие социальной адаптации (социально приемлемого и одобряемого поведения) само по себе не может служить достаточным аргументом в пользу наличия или отсутствия психического расстройства; необходимо проанализировать, за счет чего сохраняется или утрачивается социальное функционирование, какова связь между общей жизнедеятельностью пациента и выявленным психическим расстройством. В целом, можно заметить, что норма и болезнь не противостоят друг другу как противоположности (о чем свидетельствует, в частности, неразрешимая в пределах психопатологии проблема гениальности и сумасшествия). Психическое расстройство не исключает полноценного социального функционирования, столь же верно и обратное положение (к примеру, общероссийская проблема соблюдения участниками движения правил дорожного движения). Методические рекомендации: Прочитайте материал поосновным понятиям психопатологии: http://www.ncpz.ru/lib/54/book/28/chapter/1 Контрольные вопросы для повторения и самопроверки: 1. В чем отличие психической и соматической болезни? 2. Правы ли антипсихиатры, говоря, что психических болезней не существует? 3. Какие варианты синдромов выделяют в общей психопатологии? 4. Что называют психическим статусом? 5. Что означает понятие «презумпция психического здоровья»? |