ИБС. Пример ИБ, ИБС. Титульный лист истории болезни воронежский государственный медицинский университет имени Н. Н. Бурденко
 Скачать 370.46 Kb.
|
|
ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени Н.Н. Бурденко Кафедра пропедевтики внутренних болезней Зав. кафедрой: профессор Л.В. Васильева Преподаватель: должность Фамилия и инициалы ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О. Курлыкин Алексей Николаевич Предварительный диагноз: ИБС, атеросклероз коронарных артерий стабильная стенокардия напряжения. ФК II. Дата курации: 12.04.2018 Куратор: студент МП-303 группы, Фамилия, имя, отчество куратора ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ 1.ФИО- Курлыкин Алексей Николаевич 2.Возраст-67 лет 3.Семейное положение-женат 4.Образование- среднее специальное 5.Профессия, должность, место работы- работал бухгалтером, в данный момент на пенсии 6.Место жительства- г. Воронеж, ул. Писателя Маршака 31 7.Дата поступления в клинику 09.04.18 8.Наименование лечебного учреждения -БУЗ ВО ВГКБ №20 ЖАЛОБЫ Основные: на ощущение «тяжести», «жжения» в области грудины, иррадиирущие в левую руку, спину или нижнюю челюсть, длительностью 2—5 мин, сопровождающиеся одышкой. Неприятные ощущения в области грудины возникают при подъеме на 4 этаж, после обильного употребления пищи, эмоционального напряжения. Неприятные ощущения в области грудины быстро исчезают после прекращения физической нагрузки, либо после приема лекарственного препарата (нитроглицерина). Дополнительные: болезненные ощущения в коленных суставах при ходьбе, изжогу и отрыжку съеденными продуктами, либо воздухом после обильного приема пищи. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI) Считает себя больным в течение 9 лет, когда впервые отметил у себя ощущение «жжения» за грудиной после физического, эмоционального напряжения, переедания и употребления алкоголя («гулял на свадьбе сына»). Неприятные ощущения прошли в спокойном состоянии в течении 10 -15 мин. На следующий день обратился к врачу по месту жительства. После проведенного обследования поставлен диагноз ИБС: стабильная стенокардия напряжения и назначена амбулаторная терапия. Лечение помогало, но было не регулярным. Через год при очередном обострении, когда появилась боль за грудиной, хуже купировалась лекарственными препаратами был госпитализирован в кардиологическое отделение БСМП. С тех пор проходит стационарное лечение 1 раз в год. Последнее ухудшение около 2 недель назад, когда отметил у себя учащение и усиление болей за грудиной, хуже купируются лекарственными препаратами, появление одышки при ходьбе на 500 м в среднем темпе. При обращении к участковому врачу в плановом порядке госпитализирован в кардиологическое отделение БУЗ ВО ВГКБ №20. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО Родился 23.03.1951 г. Рос и развивался соответственно возрасту. Образование- среднее специальное. Трудовой анамнез: с 20 лет и до пенсии работал по специальности. Условия труда удовлетворительные. Бытовой анамнез: жилищные условия в течение жизни хорошие Питание: не регулярное, калорийное, отмечает пристрастие к жирной, копченой пище. Вредные привычки: курил с 18 лет, в среднем по 10-15 сигарет в день, на данный момент не курит. Алкоголь ранее употреблял по выходным и праздникам, на данный момент только по праздникам. Перенесённые заболевания: оперативных вмешательств не отмечает, детских инфекций не помнит. Из сопутствующих заболеваний: хронический гастрит, вне обострения; диафрагмальная грыжа. Венерические болезни, туберкулёз, желтуху, онкопатологию, психические заболевания, наследственные заболевания у себя и родственников отрицает. Переливания крови отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин, сывороток не отмечает. Наследственность: дед, отце и брат страдали заболеваниями ССС. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS COMMUNIS) Общее состояние больного: удовлетворительное Сознание: ясное Поведение больного: возбужден и активен в общении Положение больного: активное Телосложение: правильное Конституция: нормостеническая Походка: быстрая Голос: хриплый, соответствие мужскому полу. Рост-172 см, вес-120 кг., температура тела-36,8 0 С. ОСМОТР головы Размер головы: обычный Форма головы: обычная Положение головы: обычное Движения головы: симптом Мюссе отрицательный ОСМОТР ГЛАЗ И ВЕК Окраска кожи и слизистой век: бледно-розовая, ксантелазмы на верхних веках Ширина глазной щели D=S Состояние конъюктивы: окраска - гиперемированная, чистотая Состояние склер: окраска –белая с мелкими сосудами. Состояние зрачков: форма -правильная, реакция на свет (прямая, содружес- твенная)- сохранены, быстрые, симметричные. ОСМОТР ЛИЦА Выражение лица: спокойное Внешний вид больного соответствует возрасту ОСМОТР НОСА Форма: правильная Кожные покровы: обычного цвета; чистотые. Состояние воздухоносных путей и дыхание через нос-свободное, Выделения из носа: отсутсвуют ОСМОТР УШЕЙ Слух: несколько снижен. Ушная раковина, отверстие наружного слухового прохода: без особенностей ей Боль: при надавливании на козелок; на сосцевидный отросток; потягивании ушной раковины- отсутсвует. ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА И ЗЕВА Губы: форма - правильная, цвет- бледно-розовый, чистые Десны, мягкое и твёрдое нёбо: обычного цвета,чистые Язык: бледно-розовый, сухой, обложен желто-серым налетом, отмечены следы зубов по краям языка. Задняя стенка глотки- без особенностей Миндалины: розовые, гипертрофированны, рыхлые. ОСМОТР ШЕИ Форма: обычная Патологической пульсации: сонных артерий и ярёмных вен не отмечено Щитовидная железа: доли и перешеек – не пальпируются КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ Цвет кожных покровов: смуглый Влажность кожи: умеренная. Температура кожи на ощупь: тёплая Тургор кожи: снижен. Чистота: чистая Ксантоматоз: наличие ксантом на ладонях не превышает одного см Сосудистые изменения и Кровоизлияния отсутсвуют Рубцы: отсутсвуют Расчёсы, отсутсвуют Трофические изменения кожи: не отмечено ПРИДАТКИ КОЖИ Волосяной покров: тип оволосения по мужскому типу Ногти: форма - правильная, цвет- розовый. ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ Цвет: розовый Чистота: чистые, Влажность: влажные. ПОДКОЖНО-ЖИРОВОЙ СЛОЙ Развитие: чрезмерное; толщина кожной складки в 8 см на животе (около пупка) и 10 см на спине (под углом лопатки). Особенности распределения: места наибольшего отложения жира на животе, Отёки: пастозность нижней трети голеней и стоп. ОСМОТР ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ Пальпируется 2 поднижнечелюстных узла слева, диаметром по 0,5 см, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями и относительно друг друга , кажа над ЛУ не изменена ОСМОТР МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ Степень и равномерность развития: удовлетворительная, Тонус: сохранён Сила мышц: достаточна, симметрична Болезненности и уплотнения при пальпации: не выявлено ОСМОТР КОСТЕЙ Форма: обычная Поверхность: ровная Боль: при ощупывании или поколачивании не отмечено ОСМОТР СУСТАВОВ Конфигурация: обычная Состояние кожи над суставами: цвет - бледно-розовый, припухлости и изменения температуры не отмечено Боль при ощупывании: безболезненны Движение в суставах (активные, пассивные): в полном объёме, болез- ненность при активных движениях в коленных суставах, хруст при движении в коленных суставах. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Форма: нормостеническая. Симметричность: без изменений Дыхание: брюшной, участвуют обе половины грудной клетки в акте дыхания, ЧЧД-24 в минуту; одышка смешанная. ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Болезненности мышц грудной клетки, межрёберных промежутков, рёбер не отмечено Грудная клетка: эластичная Голосовое дрожание (на симметричных участках): ослабленное с обеих сторон. ПЕРКУССИЯ ЛЁГКИХ Сравнительная перкуссия: ясный лёгочный. Топографическая перкуссия: определение положения верхней и нижней границ лёгких; определение дыхательной подвижности нижних легочных краев путем сравнения границ легких при максимальном вдохе и выдохе. Границы лёгких Справа Слева Верхняя граница лёгких: Высота стояния верхушек сзади ш.п.VII ш.шшш.шшшшшШ ШШШ.П ш.п.VII Высота стояния верхушек спереди 4 4 Ширина полей Кренига 7 7 Нижняя границалёгких: По окологрудинной линии верх.кр.6 не определяется По среднеключичной линии 6 не определяется По передней подмышечной линии 7 7 По средней подмышечной линии 8 8 По задней подмышечной линии 9 9 По лопаточной линии 10 10 По околопозвоночной линии 11 11 Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких: По средней подмышечной линии: вдох 3 3 выдох 3 3 АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЁГКИХ Основные дыхательные шумы: ослабленное везикулярное дыхание Побочные дыхательные шумы: слева в лопаточной области крепитация, исчезающая после 2-х активных дыхательных движений. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки: не проводилась, ввиду удовлетворительного состояния пациента. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ Осмотр области сердца Выпячивание и пульсация в области сердца и больших сосудов- не обнаружено. Пальпация области сердца Верхушечный толчок: расположен в V межреберье, ослабленный, площадь 3 см, невысокий. Сердечный толчок: не пальпируется. Дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»): не обнаружено. Перкуссия сердца Границы относительной тупости сердца: правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье верхняя — в 3 межреберье левая — на 0,5 см кнаружи от средне-ключичной линии Конфигурация сердца: нормальная Ширина сосудистого пучка: 7 см Аускультация сердца Тоны сердца: ритмичные,ослаблены. Дополнительные тоны: не выслушиваются. Шумы: не выслушиваются Исследование сосудов Осмотр и пальпация артерий (височных, сонных, лучевых, подколенных, тыла стопы): отмечается видимая пульсация сонных артерий. Аускультация артерий (сонных и бедренных): без особенностей Артериальный пульс (на лучевых артериях): симметричный, ритмичный ,частота- 99; удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление (АД) (на плечевых артериях «в мм рт. ст.» по методу Короткова): 140 и 90 мм.рт.ст. Осмотри пальпация вен: узловатые расширения вен голеней до колена. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ Осмотр живота (в положении лёжа и стоя) Форма: округлый. Размеры и симметричность: увеличение - симметричное (равномерное), предположительно за счет повышенного количества подкожно-жировой клетчатки. Участие живота в акте дыхания: участвует в полном объёме. Грыжевые выпячивания (грыжи белой линии и пупочного кольца): по передней срединной линии выявлена грыжа белой линии живота. Подкожная венозная сеть: не обнаружена Наличие послеоперационных рубцов, стрий (на передней брюшной стенке): в правой подвздошной области отмечен келоидный рубец 13 см длиной, белесоватого цвета (предположительно после аппендэктомии, пациент затрудняется указать время появления рубца) Наличие видимой перистальтики кишечника, желудка: не обнаружено. Пальпация живота Поверхностная (ориентировочная) пальпация живота: мягко-плотноватый, безболезненный. • Глубокая, скользящая, методическая пальпация по Образцову- Стражеско: Пальпируются: сигмовидная кишка в левой подвздошной области, цилиндрической формы, плотноватой консистенции, гладкая, безболезненная, диаметром 3 см, подвижная, не урчит; слепая кишка в правой подвздошной области, цилиндрической формы, мягко-эластичной консистенции, гладкая, безболезненная, диаметром 4 см, подвижная, урчит; восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки, большая кривизна желудка, поперечно-ободочная кишка, привратник не доступны пальпации ввиду повышенного подкожно-жирового слоя. При наличии опухолевидных образований не отмечено. Перкуссия живота Определение свободной жидкости в брюшной полости: Перкуторно- тимпанит. Аускультация живота Кишечные шумы: перистальтика кишечника -умеренно выраженная. Шум трения брюшины. Сосудистые шумы: в области проекции брюшной аорты, почечных артерий – не отмечаются. ОРГАНЫ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛЕНИЯ Осмотр живота (в положении стоя и лёжа) Без особенностей. Перкуссия печени Размеры печени по Курлову (в «см»): • по правой срединно-ключичной линии — 11 см • по передней срединной линии —10 см • по левой рёберной дуге —9 см Пальпация печени • Пальпация печени затруднена ввиду повышенного жирового слоя живота пациента. Пальпация желчного пузыря Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы: Кера, френикус-симптом Мюсси, Ортнера, Мерфи – отрицательные. Аускультация живота Шум трения брюшины: не выявлен. СЕЛЕЗЁНКА Осмотр живота Без особенностей. Пальпация • Не пальпируется Аускультация Шум трения брюшины в области левого подреберья – не выявлено. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ Осмотр живота и поясничной области Поясничная область: без особенностей. Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания не выявлено. Перкуссия Надлобковая область: без особенностей. Поясничная область: симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Почки: не пальпировались( из-из повышенного жирового слоя ) Мочевой пузырь: не пальпируется. ПЛАН И ПРЕДПОЛАГАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ 1. ОАК (без изменений) 2. ОАМ (без изменений) 3. ЭКГ (без изменений; депрессия сегмента ST) 4. Холтеровское мониторирование (политопные экстасистолы, пароксизмальные тахикардии, изменения сегмента ST и зубца T во время приступа) 5. УЗИ сердца (уплотнение стенок сердца, расширение полостей, снижение фракции выброса) 6. УЗДГ сосудов (замедление кровотока в сосудах нижних конечностей) 7. Биохимическое исследование крови( липидный спектр- гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия) ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании жалоб пациента(на ощущение «тяжести», «жжения» в области грудины, иррадиирущие в левую руку, спину или нижнюю челюсть, длительностью 2—5 мин, сопровождающиеся одышкой), анамнеза ( курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия ( «сидячая» работа), отсутствие физической активности, наследственный фактор ( родственники болели заболеваниями ССС), систематическое переедание), объективного исследования (ожирение, наличие ксантом и ксантелазм, пастозность голеней, ослабленные тоны сердца, пограничные цифры АД, увеличение ЧДД и ЧСС, смещение левой границы относительной тупости сердца) ставится предварительный диагноз: ИБС, атеросклероз коронарных артерий стабильная стенокардия напряжения. ФК II. Диагноз может быть дополнен или изменен после дообследования пациента. ЛЕЧЕНИЕ 1. Повышение физической активности под контролем врача, либо инструктора. 2. Диета с ограничением соли, жирной и калорийной пищи. 3. Постепенное снижение веса. 4. Медикаментозное лечение (периферические вазодилататоры; гипотензивная терапия- при повышении АД; статины- при нарушении холестеринового обмена) 5. Консультация кардиолога в плановом порядке. Подпись куратора: |