Доклад на тему. Травматический вывих плеча
 Скачать 23.09 Kb.
|
|
Доклад на тему : «Травматический вывих плеча» Евсевьева Е А 181-о Задние вывихи плеча встречаются редко и составляют, по разным данным, от 2 до 5 % от всех вывихов плеча. К заднему вывиху плеча приводит прямая травма передней части плеча, при которой травмирующая сила направлена спереди назад (падение на вытянутую руку),и непрямая травма (физическое насилие, судороги во время эпилептического припадка или поражение электрическим током). Осевая нагрузка, прикладываемая к плечу в положении сгибания и внутренней ротации, и приводит к заднему вывиху плеча. Диагностика заднего вывиха плеча При внимательном осмотре пациента с задним вывихом плеча выявляется специфическая, не столь чётко выраженная деформация повреждённого сустава: имеется сглаженность контуров переднего отдела сустава и выпуклость задних отделов, отсутствует характерное западение под акромионом .Пациент не может поднять поврежденную конечность до горизонтального уровня. Плечо всегда ротировано внутрь и блокировано в этом положении. При попытке ротировать плечо кнаружи возникает резкая боль и напряженное сопротивление. Головка плечевой кости пальпируется под остистым отростком лопатки сзади плечевого сустава. Лучевая диагностика заднего вывиха плеча Рентгенографическое исследование пациента с задним вывихом плеча обязательно проводится в прямой и аксиальной проекциях. На рентгенограмме плечевого сустава, выполненной в прямой проекции, определяются следующие симптомы: – отсутствие рентгеновской суставной щели и наложения тени головки плечевой кости на суставную поверхность лопатки ; – внутренняя ротация плечевой кости и поворот большого бугорка кпереди; – уменьшение расстояния между головкой плечевой кости акромионом. При трудностях в интерпретации выполненных рентгенограмм рекомендуется произвести компьютерную томограмму (КТ) повреждённого сустава. Она также будет полезна для выявления сопутствующих повреждений (например, в случае переломовывиха плеча). Вправление травматического вывиха плеча Вывихнутое плечо должно быть вправлено незамедлительно, тотчас после постановки диагноза. Основными принципами при этом следует считать: экстренность, минимальная травматичность, адекватное обезболивание (общее обезболивание, проводниковая анестезия, в исключительных случаях местная анестезия). Отсрочку при вправлении, а также вправление вывиха плеча без анестезии следует считать ошибкой. Перед устранением вывиха необходимо войти в контакт с больным:успокоить его, кратко описать этапы предстоящей манипуляции и определить поведение пациента на каждом из них. Достигнутое взаимопонимание между врачом и пациентом позволяет добиться максимального расслабления мускулатуры повреждённой конечности, что является залогом быстрого и атравматичного вправления вывихнутого плеча. Обезболивание может быть как общим, так и местным. Проведение наркоза следует считать предпочтительным. Местная анестезия достигается введением в полость сустава 20 – 40 мл 1 % раствора новокаина после предварительной подкожной инъекции раствора морфина или омнопона. Способ Мухина – Мота Этот метод можно отнести к одному из самых простых и безопасных способов вправления вывиха плеча. Способ заключается в фиксации лопатки пострадавшего с помощью полотенца или простыни, перекинутой через надплечьс и подмышечную ямку больной руки.Устраняют вывих в положении больного лежа на столе или сидя на стуле. Сложенные вместе концы полотенца или простыни закручивают со стороны спины пострадавшего. Их удерживает помощник, последний может стоять и у здоровой руки больного. Хирург одной рукой, разноименной с вывихнутой, берет предплечье пострадавшего за область лучезапястного сустава, а другой рукой захватывает плечо за нижнюю треть. Согнутую под прямым углом руку больного хирург постепенно отводит, пока плечо не займет горизонтальное положение. Осуществляя вытяжение по оси плеча и, производя с помощью предплечья ротационные движения его, хирург, слегка приводя и отводя плечо, устраняет вывих. Способ Matsen Больной лежит на спине или сидит на стуле. Поврежденный плечевой сустав охватывают сзади свернутой простыней, концы которой перекрещивают на груди больного и отдают помощнику для противотяги. Хирург плавно, с нарастающей силой производит тракцию за плечо больного, постепенно отводя его до прямого угла и одновременно совершая ротационные движения. Способ Симона Больного укладывают на пол, на здоровый бок. Помощник становится на табурет и тянет за кисть вывихнутой руки вверх, а хирург пальцами стремится вправить головку плечевой кости. Способ Чаклина В.Д. (1964) Больного укладывают на спину. Хирург, захватив верхнюю треть предплечья, согнутого под прямым углом, несколько отводит вывихнутую руку и производит вытяжение по оси плеча. Одновременно другой рукой, введенной в подмышечную впадину, производит давление на головку плечевой кости, что и приводит к вправлению. Способ Чаклина наименее травматичен и особенно показан при переломовывихах плеча, когда невозможно воспользоваться верхней конечностью как рычагом из-за опасности смещения перелома. ВНУТРИ- И ВНЕСУСТАВНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ПЕРВИЧНОМ ТРАВМАТИЧЕСКОМ ВЫВИХЕ ПЛЕЧА Зачастую травматическому вывиху плеча сопутствуют ряд специфических повреждений мягкотканых и костных структур, которые в дальнейшем могут инициировать развитие посттравматической нестабильности плечевого сустава . К ним относятся повреждение Hill-Sach (Хилл-Сакс), повреждение Банкарта, SLAP-повреждение, разрывы вращательной манжеты плеча и ряд других повреждений. Повреждение Хилла-Сакса – импрессионный (компрессионный) перелом головки плеча в её задненаружной части возникает в 85–98 % случаев (цит. С.П. Миронов, 2002) при переднем вывихе плеча в результате силового взаимодействия головки с передненижней частью суставной впадины лопатки или с акромионом, когда амортизирующая роль соединительнотканного свода, образованного акромиальной связкой, становится недостаточной. Клиническим проявлением повреждения Хилла-Сакса являются рецидивы привычного вывиха плеча у пациентов во время сна, при попытке переместить заложенные за голову руки на грудь. Под повреждением Банкарта понимают возникающие при травматических вывихах плеча разрывы и дефекты фиброзно-хрящевой губы и капсулы сустава (в 82–96 % случаев) в передненижней части суставной поверхности лопатки (цит. Миронов С.П., 2002). Выделяют пять типов отрыва хрящевой губы с капсульно-связочным комплексом плечевого сустава. SLAP-повреждение – повреждение задневерхнего отдела суставной губы, распространяющееся кпереди до средней трети суставной выемки лопатки. Особенности SLAP-повреждения заключаются в том, что сухожилие двуглавой мышцы плеча в месте прикрепления к верхнему полюсу лопатки достаточно прочно сращено с суставной губой. Диагностика внутрисуставных повреждений осуществляется с использованием магнитно-резонансной томографии (МРТ) и диагностической артроскопии плечевого сустава, причем последний метод наиболее достоверный. Симптом Вайнштейна – ограничение наружной ротации отве- денного до прямого угла плеча. Пациенту предлагается отвести оба плеча до горизонтальной линии, согнув при этом руку в локтевом су- ставе. Производя пассивную ротацию за предплечье кнаружи, врач выявляет ограниченность ее на больной стороне. Симптом Бабича заключается в ограничении пассивных движений в плечевом суставе поврежденной руки в связи с защитной рефлекторной контрактурой мышц. Симптом Хитрова – «появление диастаза между головкой плеча и акромиальным отростком при потягивании плеча вниз». Симптом Штутина-I – «симптом относительного удлинения конечности» на стороне вывиха. Симптом Штутина-II – «пониженная сопротивляемость приведению»: плечо на стороне вывиха не может длительно противостоять попыткам обследуемого привести его к туловищу. Его генез объясняется снижением силы мышц, удерживающих отведенное плечо (средняя и задняя порции дельтовидной, надостной, подостной и малой круглой мышц). Стандартная методика консервативного лечения: В настоящее время стандартным методом лечения первичного травматического вывиха плеча является неотложное вправление вывиха плеча и иммобилизация поврежденного плечевого сустава гипсовой лонгетной повязкой по Турнеру непосредственно после атравматичного тракционного вправления вывиха в положении наружной ротации сроком от 3 до 7 недель. В последующем проводится курс лечебной физкультуры (ЛФК) в сочетании с физиотерапевтическим лечением. Сроки временной нетрудоспособности при неосложненном вывихе плеча – 45–60 дней, осложнённом – 60–75 дней. Существующая методика имеет ряд отрицательных моментов .К ним относится недооценка сопутствующих специфических повреждений мягкотканых и костных структур: повреждение Хилла-Сакса, разрыв капсулы сустава, повреждение Банкарта, разрыв задней суставной губы лопатки, которые в дальнейшем могут инициировать развитие посттравматической нестабильности плечевого сустава, Негативным моментом является также необходимость длительной иммобилизации в тяжелой и громоздкой гипсовой повязке и позднее начало проведения активной реабилитации пациента. |