Коррекция СДВГ. 04 Оценочные шкалы СДВГ. Унифицированные критерии диагностики сдвг
 Скачать 224.99 Kb.
|
|
Синдром дефицита внимания с гиперактивно- стью (СДВГ) является широко распространенной формой психической патологии у детей. Эпидемио- логические исследования, выполненные в различ- ных странах, включая РФ, демонстрируют большой разброс показателей (от 1–3% до 24–28%) в популя- ции (1–3). Помимо локальных причин, приводящих к росту данной психической патологии среди детей конкретного региона, существуют общие законо- мерности, обусловленные, прежде всего тем, что между нормой и патологией существует большое число переходных форм, которые могут рассматри- ваться в качестве легких проявлений СДВГ, его суб- пороговых вариантов или вариантов нормы. К этому следует добавить, что имеются клинические, биохимические, нейрофизиологические доказа- тельства гетерогенности синдрома дефицита вни- мания с гиперактивностью, что, в свою очередь, осложняет его диагностику, поскольку речь идет не об едином синдроме, а о смешанной группе рас- стройств. Объединенная по феноменологическому принци- пу, в связи с наличием общих характеристик в виде слабо модулированного поведения с несоответ- ствующими возрасту гиперактивностью, дефици- том внимания, импульсивностью и отсутствием устойчивой мотивации к деятельности, требующих волевых усилий, эта группа расстройств не имеет надежных диагностических маркеров и четко очер- ченных границ. Унифицированные критерии диагностики СДВГ представлены двумя основными международными классификациями: DSM-IV-TR и МКБ-10. Принци- пиальных различий в подходах к диагностике обоз- наченные классификации не имеют. Диагноз ста- вится на основании качественных критериев, кото- рые носят описательный характер, либо базируют- ся на наличии ряда стандартных поведенческих стереотипов, встречающихся в определенном воз- расте и приводящих к нарушению социальной адаптации. Такие критерии СДВГ, как раннее начало (до 6 лет), длительность (не менее 6 мес.), нарушение внимания и гиперактивность должны наблюдаться более, чем в 1 ситуации, являются общими для обеих классификаций. Но имеются и достаточно важные различия. DSM-IV-TR выделяет три подтипа: с преобладани- ем гиперактивности/импульсивности, невнима- тельности и смешанный варианты. МКБ-10 не выделяет форм и подтипов СДВГ, в том числе опи- санных выше, но зато, наряду с СДВГ (гиперактив- ное расстройство внимания – F90.0) выделяется гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1), которые объединены в общую рубрику – гиперкинетические расстройства (F90). Для диагностики СДВГ по DSM-IV-TR необхо- димо наличие 6 из 9 стандартных симптомов нев- нимательности и 6 из 9 симптомов гиперактивно- сти+импульсивности. Для диагностики гиперак- тивного расстройства внимания, согласно иссле- довательским критериям МКБ-10, необходимо наличие не менее 6 симптомов невнимательности из 9, трех симптомов гиперактивности из 5 и хотя бы 1 симптом импульсивности из 4. Поскольку указанные критерии как в DSM-IV-TR, так и в МКБ-10 не ранжированы по степени выраженно- сти, возникают сложности при оценке тяжести СДВГ и дифференциации с субпороговыми состоя- ниями, в связи с чем субъективизм исследователя или врача при диагностике расстройства достаточ- но высок. Это способствовало созданию оценочных шкал, предназначенных для балльной оценки симптомов СДВГ, позволяющих при условии их стандартиза- ции оценивать количественные отклонения от нормы, а также динамику состояния пациента в процессе проведения терапевтических мероприя- тий и социальной реабилитации. Наиболее известными оценочными шкалами являются: ADHD RS-IV (5), Strengths and Weakness of ADHD-symtoms and Normal-behavior (7), шкалы C.K.Сonners (4), K.D.Gadow, J.Spafkin (6). Оценка симптомов проводится в соответствии с критерия- ми классификации DSM-IV-TR, которая, как уже было указано, имеет определенные различия с кри- териями СДВГ МКБ-10. Оценочных шкал, в основу которых были бы положены критерии диагностики 15 УДК 616.89–008.47–07 ОЦЕНОЧНЫЕ ШКАЛЫ СИНДРОМА ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ Н. К. Сухотина, Т. И. Егорова ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава» СДВГ (гиперактивного расстройства внимания) МКБ-10, так же как и гиперкинетического рас- стройства поведения, в доступных источниках встретить не удалось. Шкалы оценки СДВГ, основанные на критериях диагностики МКБ-10 В связи со сказанным, нами были разработаны оценочные шкалы, базирующиеся на критериях диаг- ностики гиперкинетических расстройств МКБ-10. Как и вышеперечисленные оценочные шкалы, они основаны на анкетировании родителей (версия для родителей детей в возрасте от 6 до 13 лет) и учите- лей/воспитателей школы или детских садов (версия для учителей и воспитателей детей в возрасте от 6 до 13 лет). В версии для родителей оценивается поведение и эмоциональное реагирование в ситуациях, в кото- рых ребенок находится вместе с родителями. Вер- сия для учителей составлена с акцентом на те формы поведения и эмоционального реагирования, которые наблюдает учитель или воспитатель в период пребывания гиперактивного ребенка в школе или детском саду. В каждой шкале оценивается 18 симптомов, представленных в виде кратких характеристик осо- бенностей поведения и эмоционального реагирова- ния детей в различных ситуациях: в школе, дома, публичных местах. Диагностические шкалы вклю- чают субшкалы: «невнимательность», «гиперактив- ность», «импульсивность». Невнимательность в обеих версиях характеризу- ют пункты: 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 17. Гиперактивность в версии для родителей харак- теризуют пункты: 2, 4, 6, 8, 10; в версии для учите- лей – 2, 4, 6, 10, 14. П/№ Симптом Никогда или очень редко Иногда Часто Очень часто 1 Неспособен удерживать внимание на деталях из за чего допускает ошибки при выполнении школьных заданий и других видах деятельности 2 Проявляет бесцельную двигательную активность: бегает, прыгает, пытается куда то залезть часто в неприемлемых ситуациях 3 Теряет свои вещи 4 Не может тихо спокойно играть или заниматься чем либо на досуге 5 Способен концентрировать внимание только на вещах, представляющих интерес 6 При необходимости сидеть на одном месте крутится, вертится, беспокойно двигает руками или ногами 7 Обычно не заканчивает начатое дело до конца 8 Болтлив, часто говорит взахлеб, болтовней надоедает окружающим 9 Легко отвлекается на посторонние раздражители 10 Предпочитает подвижные игры, во время которых неадекватно шумен (кричит, топает нога ми, хлопает в ладоши и т.п.) 11 Избегает (выражает недовольство) при выполнении заданий, требующих длительного сох ранения внимания 12 На вопросы отвечает не задумываясь, часто не выслушав их до конца 13 Неспособен придерживаться инструкций и выполнить до конца задание без организующей помощи взрослых 14 Неспособен ждать, дожидаться своей очереди в различных групповых ситуациях 15 Временами не слушает обращенную к нему речь, кажется, что он не слышит 16 Вмешивается в разговоры старших или игры других детей, перебивает, мешает 17 Забывчив в повседневной деятельности, без злого умысла нарушает одни и те же правила, требования распорядка дня 18 Нетерпелив, возникшее желание немедленно реализует или настаивает на выполнении другими 16 ШКАЛА ОЦЕНКИ СДВГ – КРИТЕРИИ МКБ)10 Версия для родителей детей в возрасте от 6 до 13 лет Фамилия, имя ребенка ______________________________________________________________________ Возраст _________________________________ Кем заполнено _______________________________________________________________________________ Дата обследования ____________________ Импульсивность в версии для родителей харак- теризуют пункты: 12, 14, 16, 18; для учителей – 8, 12, 16, 18. Заполняющий ставит галочку или другой знак в клетке напротив симптома. «Никогда или очень редко» – 0 баллов; «иногда» – 1 балл, «часто» – 2 балла; «очень часто» – три балла. Результаты оцениваются отдельно по субшкалам «невнимательность», «гиперактивность», «импуль- сивность», а также по общему баллу, который пред- ставляет собой сумму баллов по выделенным суб- шкалам. Методика тестирования обязательно включает предварительное ознакомление родителей или вос- питателей/учителей с основными сведениями, касающимися СДВГ у детей, целями и задачами тестирования. Без вводной части сама процедура тестирования может быть неправильно истолкова- на, что приведет к эмоциональным искажениям при оценке состояния ребенка при заполнении бланка. После того, как заполняющий бланк в процессе беседы продемонстрировал понимание того, что он должен сделать и готовность к объективной оценке состояния ребенка, ему предлагается заполнить бланк в присутствии врача или медицинского психолога. При скрининговых исследованиях, кото- рые чаще проводятся в организованных детских учреждениях на относительно больших континген- тах детей, заполнение бланка может проводиться после вводной беседы самостоятельно педагогом или воспитателем без присутствия лица, ответ- ственного за тестирование. В тексте представлены бланк шкалы оценки СДВГ МКБ-10 для заполнения родителями детей и бланк шкалы оценки СДВГ МКБ-10 для заполнения учителем или воспитателем (школьная версия). 17 П/№ Симптом Никогда или очень редко Иногда Часто Очень часто 1 С трудом сохраняет внимание во время занятий, легко отвлекается на посторонние раздра жители 2 Предпочитает подвижные игры, во время которых неадекватно шумен (кричит, топает нога ми, хлопает в ладоши и т.п.) 3 Теряет или забывает принести предметы, необходимые для школьных занятий 4 Обнаруживает стойкий характер чрезмерной двигательной активности, особенно заметной во время перемен и в группе продленного дня: бегает, прыгает, пытается куда то залезть и т.п. 5 Обычно избегает заданий, требующих длительного сохранения внимания 6 Во время уроков или развивающих занятий встает со своего места, ходит по учебной ком нате 7 Обычно не заканчивает начатое дело до конца 8 Неспособен дожидаться своей очереди в играх или во время групповых занятий 9 Неспособен придерживаться инструкций и без организующей помощи педагога справиться до конца с выполнением школьной работы 10 Сидя за партой, крутится, вертится, часто беспокойно двигает руками или ногами 11 Забывчив в повседневной деятельности, без злого умысла нарушает одни и те же правила, требования распорядка дня 12 На вопросы отвечает не задумываясь, часто не выслушав их до конца 13 Временами не слушает обращенную к нему речь, кажется, что он не слышит 14 Во время урока разговаривает с детьми, выкрикивает ответы, когда его не спрашивают, подает реплики с места 15 Неспособен удерживать внимание на деталях из за чего допускает ошибки при выполнении школьных заданий и других видах деятельности 16 Вмешивается в разговоры старших или игры других детей, перебивает, мешает 17 Теряет интерес к деятельности (игре), сталкиваясь с трудностями 18 Нетерпелив, возникшее желание немедленно реализует или настаивает на выполнении дру гими ШКАЛА ОЦЕНКИ СДВГ – КРИТЕРИИ МКБ)10 Версия для учителей и воспитателей детей в возрасте от 6 до 13 лет Фамилия, имя ребенка ______________________________________________________________________ Возраст _________________________________ Кем заполнено _______________________________________________________________________________ Дата обследования ____________________ Проверка шкал оценки СДВГ МКБ-10 на надежность и валидность 1. Оценка ретестовой надежности Коэффициент стабильности оценивался с помо- щью приема тест-ретест, суть которого заключался в повторном исследовании испытуемых спустя неделю после первого исследования. Данный про- межуток эмпирически признан оптимальным при исследовании детей другими оценочными шкалами симптомов СДВГ у детей. При укорочении интерва- ла некоторые родители или педагоги могут помнить результаты 1-го исследования, при удлинении ин- тервала повышается вероятность воздействия на ребенка дополнительных внешних факторов, изме- няющих его поведение, что сказывается на резуль- татах повторного тестирования. Между тем, мы располагаем несколькими наблюдениями, когда дети тестировались повторно через 6 и более меся- цев. Различия между балльными оценками отсут- ствовали или были минимальными и не превышали 1–2 балла. По случайному признаку из группы тестирован- ных детей были отобраны 20 школьников в возра- сте от 7 до 10 лет (11 мальчиков и 9 девочек), на которых учителя повторно заполнили бланк шкалы оценки СДВГ МКБ-10, и 19 детей в возрасте от 6 до 11 лет (17 мальчиков и 3 девочки), наблюдавшихся в Центре психолого-медико-социального сопро- 18 Рис. 1. Показатели гиперактивно- сти+импульсивности тест-ретест Рис. 2. Показатели невнимательно- сти тест-ретест Рис. 3. Показатели суммарного балла тест-ретест вождения. Значительное преобладание мальчиков во втором случае определялось спецификой обра- щаемости детей в Центр. Мальчики направляются на исследование значительно чаще девочек, в связи с частотой и большей выраженностью нарушений поведения. Среди повторно обследованных были дети с симптомами СДВГ и без симптомов СДВГ. Для определения согласования 2 результатов обследования использовалась формула Спирмена, поскольку отклонения показателей при повторном обследовании колебались как в сторону увеличения баллов, так и их уменьшения. Отдельно оценива- лись балльные оценки внимания и гиперактивно- сти в версии для родителей и в версии для учителей при 2 результатах обследования. Поскольку гендер- ные различия в показателях тест-ретест отсутство- вали, оценка согласования проводилась по всей группе школьников и пациентов Центра. Шкала оценки СДВГ МКБ-10 (версия для роди- телей): Гиперактивность/импульсивность ρ=0,977±0,05; p>99% Невнимательность ρ=0,985±0,04; p>99% Суммарный балл ρ=0,961±0,065; p>99% Рис. 1–3 графически отображают степень согла- сованности результатов обследования при заполне- нии родительской версии шкалы. Шкала оценки СДВГ МКБ-10 (версия для учи- телей): Гиперактивность/импульсивность ρ=0,976±0,054; p>99% Невнимательность ρ=0,988±0,041; p>99% Суммарный балл ρ=0,962±0,064; p>99% Рис. 4–6 графически отображают степень согла- сованности результатов обследования при заполне- нии школьной версии шкалы педагогами. Как видно из представленных данных, различия между первым и вторым исследованием мини- мальны. Все представленные коэффициенты кор- реляции достоверны с вероятностью более 99% (p>99%). Это позволяет сделать вывод о том, что обе шкальные оценки (версия для родителей и вер- сия для учителей) характеризуются высокой степе- нью надежности. 19 Рис. 4. Показатели гиперак- тивности тест-ретест Рис. 5. Показатели невни- мательности тест-ретест 2. Оценка валидности 2.1. Конкурентная валидность Поскольку уже существуют методики, оцениваю- щие те же показатели (невнимательность, гиперак- тивность/импульсивность, суммарный балл СДВГ), валидность которых доказана, использован способ валидизации, называемый конкурентной валидно- стью. Для этой цели выбрана ADHD RS-IV (5) как наиболее близкая по теоретическому основанию и способу оценки симптомов. По случайному признаку были отобраны 2 группы детей. Одна группа численностью 56 детей состояла из пациентов Центра психолого-медико-социального сопровождения, в том числе с симптомами СДВГ и без симптомов СДВГ (14 девочек и 42 мальчика в возрасте от 7 до 13 лет). Гендерные различия связа- ны с более частым направлением мальчиков в Центр с различными психологическими, дефектологиче- скими, логопедическими и психолого-психиатриче- скими проблемами. Поскольку эти дети посещали Центр в сопровождении родителей, заполнялась вер- сия СДВГ МКБ-10 для родителей. Вначале родите- лям, в подавляющем большинстве матерям, предла- галось заполнить СДВГ МКБ-10. В середине или конце осмотра ребенка у психиатра Центра предла- гался вариант ADHD RS-IV (версия для родителей). Вторая группа детей состояла из учащихся млад- ших классов общеобразовательной школы в коли- честве 44 детей (21 девочка и 23 мальчика в возра- сте от 7 до 10 лет). Учителям предлагалось запол- нить сначала версию для учителей СДВГ МКБ-10, а через некоторое время – версию для учителей ADHD RS-IV . И в том и в другом варианте вычислялся коэффи- циент корреляции между балльными оценками, полученными по общей шкале и субшкалам между СДВГ МКБ-10 и ADHD RS-IV. Поскольку измене- ния были однонаправленными – в сторону умень- шения баллов при заполнении ADHD RS-IV, вычи- слялся коэффициент корреляции Пирсона. В табл. 1 представлены средние по группам раз- личия, полученные по шкале оценке симптомов СДВГ МКБ-10 и ADHD RS-IV. Шкалы оценки СДВГ МКБ-10 и ADHD RS-IV (версия для родителей): Гиперактивность/импульсивность r=0,858±0,062; p>99% Невнимательность r=0,905±0,053; p>99 % Суммарный балл r=0,839±0,074; p>99 % Шкалы оценки СДВГ МКБ-10 и ADHD RS-IV (версия для учителей): Гиперактивность/импульсивность r=0,983±0,028; p>99% Невнимательность r=0,974±0,034; p>99% Суммарный балл r=0,879±0,072; p>99% Как видно из представленных данных, различия между исследуемыми шкалами оценки СДВГ минимальны и носят однонаправленный характер. При исследовании шкалой оценки СДВГ МКБ-10 баллы выше в обеих версиях (для родителей и учи- телей) по сравнению со шкалой оценки СДВГ ADHD RS-IV. Все представленные коэффициенты корреляции достоверны с вероятностью более 99% (p>99%). Это позволяет сделать вывод о том, что обе шкальные оценки (версия для родителей и вер- сия для учителей) характеризуются достаточно высокой степенью валидности. 2.2 Экспертная валидность Исследование экспертной валидности обеих вер- сий шкальной оценки СДВГ МКБ-10 проводилось в 2 этапа. Показатель Версия для родителей Версия для педагогов Невниматель ность От 1 до 3 х баллов; средние значения – 1,2 балла От 1 до 3 х баллов; средние значения – 1,18 балла Гиперактив ность От 1 до 3 х баллов; средние значения – 1,5 балла От 1 до 3 х баллов; средние значения – 0,82 балла Общий балл От 1 до 6 ти баллов; средние значения – 2,5 балла От 1 до 6 ти баллов; средние значения – 2,1 балла 20 Рис. 6. Показатели сум- марного балла тест-ре- тест Таблица 1 Средние различия в баллах по оценочным шкалам СДВГ МКБ)10 и ADHD RS)IV На первом этапе родители или педагоги заполня- ли бланк шкальной оценки СДВГ. На следующем этапе эксперты (2 психиатра) оценивали состояние ребенка на предмет наличия СДВГ, ориентируясь на клинико-психопатологические критерии диагноза. Затем проводилась корреляция между шкальными оценками и заключениями экспертов-психиатров. Оценка экспертной валидности родительской версии опросника проводилась в Центре психоло- го-медико-социального сопровождения. Всего было протестировано и проконсультировано пси- хиатрами 103 детей, направленных в Центр (21 девочка и 82 мальчика). Существенных гендерных различий при сопоставлении балльных и эксперт- ных оценок получено не было. Поэтому приводятся общие для всей группы детей результаты корреля- ционного анализа (табл. 2). Полученный в результате расчета коэффициент ранговой корреляции ρ=0,950±0,178. Оценка достоверности ρ проводилась с помощью критерия t. При t=5,34 можно сделать вывод о том, что кри- терий ранговой корреляции достоверен с вероятно- стью более 99% (р>99%). Таким образом, между шкальной (версия для родителей) и экспертной оценкой симптомов СДВГ существует прямая и сильная зависимость. Оценка экспертной валидности школьной версии (для учителей) проводилась в 2 подготовительных группах 2 детских садов, 1 и 3 классах общеобразова- тельной школы. Всего в детских садах было осмотре- но 20 детей (8 девочек и 12 мальчиков), в школе – 45 детей (18 девочек и 27 мальчиков). Существенных гендерных различий при сопоставлении балльных и экспертных оценок получено не было. Поэтому при- водятся общие для всей группы детей результаты корреляционного анализа (табл. 3). Коэффициент ранговой корреляции ρ=0,950±0,178 При t=5,34 можно сделать вывод о том, что кри- терий ранговой корреляции достоверен с вероятно- стью более 99% (р>99%). Таким образом, между шкальной и экспертной оценкой симптомов СДВГ существует прямая и сильная зависимость. Заключение В данной статье представлены составленные на основе критериев МКБ-10 оценочные шкалы сим- птомов СДВГ (версия для родителей и версия для учителей). Проведенная оценка ретестовой надежности и эмпирической валидности шкалы оценки СДВГ – критерии МКБ-10 позволяет заключить, что дан- ный инструмент диагностики отвечает требова- ниям, предъявляемым к опросным методикам, и может использоваться для определения базовых феноменов – невнимательности, гиперактивности и импульсивности в целях скрининговой диагности- ки СДВГ и оценки его выраженности, подтвержде- ния клинического диагноза. Результаты популяционных исследований будут представлены в следующей статье. Диапазон балльных оценок Экспертные оценки Порядковый номер (ранг) Разность рангов Квадрат разности рангов x y x1 y1 d d2 0–8 нет диагноза 1 1,5 0,5 0,25 9–18 нет диагноза 2 1,5 +0,5 0,25 19–28 субпорог 3 3 0 0 29–37 СДВГ 4 4,5 0,5 0,25 38–45 СДВГ 5 4,5 +0,5 0,25 Диапазон балльных оценок Экспертные оценки Порядковый номер (ранг) Разность рангов Квадрат разности рангов x y x1 y1 d d2 0–8 нет диагноза 1 1,5 0,5 0,25 9–17 нет диагноза 2 1,5 +0,5 0,25 18–26 субпорог 3 3 0 0 27–35 СДВГ 4 4,5 0,5 0,25 35–43 СДВГ 5 4,5 +0,5 0,25 21 Таблица 2 Ранговая корреляция между шкальными и экспертными оценками (версия для родителей) Таблица 3 Ранговая корреляция между шкальными и экспертными оценками (версия для учителей) ЛИТЕРАТУРА 1. Брязгунов И.П., Касатикова Е.В. Дефицит внимания с гиперак- тивностью у детей. – М.: Медпрактика, 2002. – 128 с. 2. Кучма В.Р., Платонова А.Г. Дефицит внимания с гиперактивно- стью у детей России. Распространенность, факторы риска, профилак- тика. – М.: РАРОГЬ, 1997. – 200 с. 3. Buitelarj R., van Engeland H. Epidemiological approaches // Hype- ractivity disorders of childhood / S.Sanberg (Ed.). – 1996. – P. 26–68. 4. Conners C.K. Rating scales for use in drug studies with children. Pharmacotherapy with children. – Washington DC: US Government Prin- ting Office, 1973. 5. Du Paul G.S., Power T.S., Anastoponlos A.D., Reid R. ADHD Rating Scale-IV. Checklists, norms and clinical interpretation. – New York: Guilford Press, 1998. – 80 p. 6. Gadow K.D., Spafkin J. (1997). – цит. по Заваденко Н.Н. Гипе- рактивность и дефицит внимания в детском возрасте. – М.: ACADEMA, 2005. – C. 245. 7. Swanson J.M. et al. Strengths and weakness of ADHD-symptoms and normal behavior. – 2001. – цит. по по Заваденко Н.Н. Гиперактив- ность и дефицит внимания в детском возрасте. – М.: ACADEMA, 2005. – C. 246–247. ASSESSMENT SCALES FOR ATTENTION DEFICIT / HYPERACTIVITY DISORDER N. K. Sukhotina, T. I. Egorova The article presents assessment scales for ADHD symptoms based on the ICD-10 criteria for this disorder (one version for parents and the other for teachers). The test-retest reliability and validity data show that this diagnostic instrument meets the requirements for assessment techniques and can be used for evaluation of basic phenomena like distraction, hyperactivity and impulsive behavior in the screening for ADHD, evaluation of severity of this disorder and confirmation of the clinical diagnosis. |